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Acetylsalicylsäure (Schmerz und Entzündung)

    

Einteilung

Schmerz und Entzündung

Nichtsteroidale Antiphlogistika

Wirkmechanismus

NSAR: Hemmung der Prostaglandin-Biosynthese durch irreversible Hemmung von COX-1 und COX-2; dadurch Hemmung der Prostaglandin- und Thromboxan-A2-Synthese

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Anwendung

Leichte bis mäßig starke Schmerzen

Schmerz ist eine Sinneswahrnehmung, welche für den Körper eine Schutzfunktion darstellt. Es wird dem Gehirn vermittelt, dass es an der schmerzenden Stelle zu einer Schädigung des Organismus gekommen ist. Prinzipiell lässt sich der Schmerz in Oberflächen-, Viszeral (Eingeweide)-, und Neuropathieschmerz unterteilen. Je nach Schmerzstärke werden Analgetika unterschiedlicher Wirkstärke verordnet mit dem Ziel, eine adäquate Analgesie zu erreichen und unter Umständen auch einer Chronifizierung des Schmerzes entgegenzutreten.

Acetylsalicylsäure kommt in der Selbstmedikation vor allem zum Einsatz bei Kopfschmerzen, Zahnschmerzen (hier ist bei der Notwendigkeit eines zahnärztlichen Eingriffs wegen der stark thrombozytenaggregationshemmenden Wirkung vom Einsatz von ASS abzusehen) und Regelschmerzen.

Fieber

Acetylsalicylsäure ist beim kindlichen Fieber nur unter strenger ärztlicher Kontrolle anzuwenden, wenn andere Maßnahmen nicht indiziert sind.

Fieber ist eine häufige Begleiterscheinung von Infektionen jeglicher Genese. Dieses Phänomen begründet sich auf eine Sollwertverstellung im hypothalamischen Thermoregulationszentrum. Durch die Freisetzung von exogenen Pyrogenen (z. B. Lipopolysaccharide aus der Bakterienwand) werden Makrophagen dazu veranlasst, endogene Pyrogene freizusetzen. Diese binden im Thermoregulationszentrum an bestimmten Rezeptoren, welches zur vermehrten Bildung von Prostaglandinen (vorrangig PGE2) führt. Dieses führt dazu, dass der Sollwert der Körpertemperatur nach oben verschoben wird. Der Patient bemerkt dieses dadurch, dass ihm kalt ist und unter Umständen Schüttelfrost bekommt. Umgekehrt ist dem Patienten heiß, wenn nach durchstandener Infektion der Sollwert für die Körpertemperatur wieder herunter geregelt wird, und seine Temperatur oberhalb des Sollwertes liegt.
Auch wenn hohes Fieber für den Patienten potentiell gefährlich ist, handelt es sich um einen körpereigenen Abwehrmechanismus, da die Abwehrzellen des Immunsystems unter höheren Temperaturen besser arbeiten. Deswegen sollten erhöhte Körpertemperaturen bis zu einem gewissen Grad auch untherapiert belassen werden.

Rheumatische Erkrankungen

Bei den Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises liegt kausal ein autoimmunologisches Phänomen zugrunde, welches zusätzlich einer gewissen genetischen Prädisposition bedarf. Wie bei anderen autoimmunologisch bedingten Erkrankungen auch, ist der auslösende Trigger oftmals unbekannt. Es kommt jedenfalls zu einer Aktivierung des Immunsystems, dessen Zellen in den betroffenen Gelenken oder Organen Entzündungsmediatoren (Zytokine) freisetzen und damit eine Entzündungsreaktion in Gang setzt. Dieses äußert sich in den klassischen Entzündungsanzeichen Rötung, Schwellung, Hitze, Schmerz und Funktionsbeeinträchtigung, wobei Prostaglandine und andere Gewebshormone eine tragende Rolle spielen. Bei Nichttherapie dieses Geschehens erfolgt langfristig eine Zerstörung der entsprechenden Gewebsstrukturen, was bei Erkrankungen von Gelenken eine Versteifung des entsprechenden Gelenks zur Folge hat.

Acetylsalicylsäure als Hemmer der Prostaglandinsynthese bewirkt dahingehend eine Eindämmung dieses Entzündungsprozesses, ist allerdings nur eine symptomatische und keine kausale Therapie. Zudem müssen für den antiphlogistischen Einsatz wesentlich höhere Dosen als für den analgetischen Einsatz verwendet werden, weshalb ASS nur Mittel der zweiten Wahl bei der Therapie rheumatoider Erkrankungen ist.
Bei schwerwiegenden Verläufen kann eine Zusatztherapie in Form einer Immunmodulation mittels Glucocorticoiden, Immunsuppressiva oder monoklonaler Antikörper erfolgen.

Akuter Migränekopfschmerz mit und ohne Aura

Laut den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie wird Acetylsalicylsäure auch zur Migräneprophylaxe eingesetzt. Dieses Anwendungsgebiet wird allerdings in den Fachinformationen von Acetylsalicylsäure nicht extra aufgeführt.

Bei der Migräne kommt es anfallsartig zu heftigen, häufig einseitigen, pulsierenden Kopfschmerzen. Körperliche Aktivität verstärkt den Kopfschmerz. Die Attacken können von Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Lärmempfindlichkeit und Überempfindlichkeit gegenüber bestimmten Gerüchen begleitet sein und dauern in der Regel 4-72 Stunden. Bei 10-15 % der Patienten geht der eigentlichen Kopfschmerzphase eine so genannte Aura voraus. Die Aura äußert sich durch Sehstörungen, der Wahrnehmung von Lichtblitzen und gezackten Linien, Taubheitsgefühlen, Sprachstörungen, Schwindel oder Lähmungen. Diese Symptome entwickeln sich über einen Zeitraum von 10-20 Minuten und bilden sich dann langsam wieder zurück.
Die Ursache ist nicht bekannt. In 60-70 % der Fälle lässt sich eine familäre Belastung nachweisen.

Patientenhinweis

Rebound-Effekt möglich. Gewohnheitsmäßige Einnahme von Schmerzmitteln kann Kopfschmerzen verursachen!
Möglicher Gichtanfall bei Patienten, die zu geringer Harnsäureausscheidung neigen.
Nicht auf nüchternen Magen einnehmen!
Wird die Substanz in der Dauertherapie oder bei Personen mit vorgeschädigter Magenschleimhaut eingesetzt, sollte durch den Arzt die zusätzliche Gabe eines schleimhautschützenden Arzneimittels erwogen werden.

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Dosierung

Täglich 1-3 x 500-1000 mg peroral
Täglich 500-5000 mg intravenös

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Nebenwirkungen

  Gastrointestinale Beschwerden

Sehr häufig kann es u. a. zu Übelkeit, Abdominalschmerzen, Brechreiz und Sodbrennen kommen.
Häufig kommt es auch zu geringfügigen Magen-Darm-Blutungen, die in Ausnahmefällen eine Anämie verursachen können, Abdominalspasmen, Appetitlosigkeit, Blähungen, Magen- und Darmgeschwüren, Diarrhoe (Durchfall), Erbrechen, Obsipation (Verstopfung) und Gastritis (Magenschleimhautentzündung).
Durch die Hemmung der Magenschleimproduktion und Hemmung der Magendurchblutung (COX-1-vermittelt) kann es zu einer Schädigung der Magenschleimhaut, von  Erosionen, Blutungen bis hin zu Perforationen kommen, insbesondere bei vorgeschädigter Schleimhaut.

  Blutungen

Durch die Hemmung der Magenschleimproduktion und der Magendurchblutung (COX-1-vermittelt) kann es häufig zu einer Schädigung der Magenschleimhaut, von Erosionen, Blutungen  bis hin zu Perforationen kommen, insbesondere bei vorgeschädigter Schleimhaut.
Leichte Blutungen im Gastrointestinaltrakt treten dabei häufig auf, eine manifeste Blutarmut dadurch wird aber nur in Ausnahmefällen beobachtet.
Chronische, auch leichte Blutungen können zu schweren Blutverlusten führen. Diese können sich zum Einen durch eine Dunkelfärbung des Stuhls (Teerstuhl) sowie zum Anderen durch allgemeinen Symptomen einer Blutarmut, wie Abgeschlagenheit oder blasse Schleimhäute (gut an den Bindehäuten des Auges beurteilbar) bemerkbar machen.
Durch die Hemmung der Thrombozytenaggregation (COX-1-vermittelt) wird die Blutungsneigung verstärkt. Es kann gelegentlich zu vermehrtem Bluten, wie Nasenbluten, Zahnfleischbluten oder Hautbluten, kommen.

  Kopfschmerzen, Schwindel

Bei längerer Einnahme von Analgetika oder hoher Dosierung können dadurch induzierte Kopfschmerzen auftreten. Diese sollten nicht mit erneuter Einnahme der Analgetika behandelt werden.

  Analgetika-Asthma

Besonders bei Allergikern und Asthmatikern besteht die Gefahr eines sogenannten "Analgetika-Asthmas". Da die Cyclooxygenasen gehemmt werden, steht mehr Arachidonsäure zur Verfügung, die auf einem anderen Weg metabolisiert werden kann, vor allem über die Lipoxygenase. Diese bildet Leukotriene, die im Sinne einer pseudo-allergischen Reaktion einen Bronchospasmus (= spastische Verengung der Bronchien) auslösen können.

Bei einer pseudo-allergischen Reaktion löst ein Arzneistoff direkt eine Mediatorfreisetzung, Komplementaktivierung oder die Aktivierung der Arachidonsäurekaskade aus. Ein weiteres wichtiges Beispiel für eine pseudoallergische Reaktion ist das Angioödem durch eine Erhöhung der Bradykinin-Konzentration nach Gabe eines ACE-Hemmers.

  Nierenschäden

Längere Einnahme von NSAID kann zu einer Analgetika-Nephropathie führen. Auch bei kurzfristiger Einnahme kann eine Verschlechterung der Nierenfunktion auftreten, die bei vorgeschädigter Niere besonders gravierend ist. Sie kommt zustande durch eine verminderte Durchblutung der Niere aufgrund von Vasokonstriktion, die physiologisch durch Prostaglandine kompensiert wird.

  Harnsäureretention

Acetylsalicylsäure vermindert die Ausscheidung von Harnsäure durch Konkurrenz um ein tubuläres Transportprotein. Bei Patienten mit von vornherein geringer Harnsäureausscheidung kann dies zu einem Gichtanfall führen.

  Reye-Syndrom

Bei Kindern mit einer fiebrigen Virusinfektion kann nach Gabe von Acetylsalicylsäure das seltene, aber lebensbedrohliche Reye-Syndrom auftreten (Enzephalopathie, Leberverfettung. Symptome: Erbrechen, Fieber, Benommenheit).

  Hörstörungen, Tinnitus

Kontraindikationen

Blutungsneigung

Durch die Hemmung der Thrombozytenaggregation (COX-1-vermittelt) wird die Blutungsneigung verstärkt. Bei angeborener verstärkter Blutungsneigung oder bei Therapie mit gerinnungshemmenden Wirkstoffen (Cumarine) kann es zu vermehrtem Bluten, wie Nasenbluten oder Hautbluten, bis hin zu inneren Blutungen kommen.

Gastritis oder Ulcus (auch bei Verdacht)

Durch die Hemmung der Magenschleimproduktion und die Anregung der Magensäureproduktion (COX-1-vermittelt) kann es zu einer Schädigung der Magenschleimhaut, bis hin zu Erosionen, Blutungen und Perforationen kommen, insbesondere bei vorgeschädigter Schleimhaut.

Allergische Erkrankungen, Asthma

Besonders bei Allergikern und Asthmatikern besteht die Gefahr eines sogenannten "Analgetika-Asthmas". Da die Cyclooxygenasen gehemmt werden, steht mehr Arachidonsäure zur Verfügung, die auf einem anderen Weg metabolisiert werden kann, vor allem über die Lipoxygenase. Diese bildet Leukotriene, die im Sinne einer pseudo-allergischen Reaktion einen Bronchospasmus (= spastische Verengung der Bronchien) auslösen können.

Bei einer pseudo-allergischen Reaktion löst ein Arzneistoff direkt eine Mediatorfreisetzung, Komplementaktivierung oder die Aktivierung der Arachidonsäurekaskade aus. Ein weiteres wichtiges Beispiel für eine pseudoallergische Reaktion ist das Angioödem durch eine Erhöhung der Bradykinin-Konzentration nach Gabe eines ACE-Hemmers.

Gabe von mehr als 15 mg Methotrexat pro Woche

Die beiden Wirkstoffe können sich gegenseitig in ihren toxischen Wirkungen verstärken.

Schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörung

Längere Einnahme von NSAID kann zu einer Analgetika-Nephropathie führen. Auch bei kurzfristiger Einnahme kann eine Verschlechterung der Nierenfunktion auftreten, die bei vorgeschädigter Niere besonders gravierend ist. Sie kommt zustande durch eine verminderte Durchblutung der Niere aufgrund von Vasokonstriktion, die physiologisch durch Prostaglandine kompensiert wird.
In hohen Konzentrationen beeinträchtigen NSAID auch die Leberfunktion.

Kinder unter 12 Jahren

Bei Kindern mit einer fiebrigen Virusinfektion kann nach Gabe von Acetylsalicylsäure das seltene, aber lebensbedrohliche Reye-Syndrom auftreten (Enzephalopathie, Leberverfettung. Symptome: Erbrechen, Fieber, Benommenheit).

Schwangerschaft und Stillzeit

Die Substanz sollte im 1. und 2. Trimenon, sowie im 3. Trimenon bis zur 37. Schwangerschaftswoche bei niedrigen Dosen, nur nach strenger Indikationsstellung appliziert werden, da bei sehr hohen Dosen ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko festgestellt wurde.
Die Substanz ist im 3. Trimenon bei hohen Dosen und in jedem Fall nach der 36. Schangerschaftswoche kontraindiziert, da durch die wehenhemmende Wirkung (COX-2-vermittelt) der Geburtstermin hinausgezögert werden kann und die Gefahr besteht, dass sich der Ductus arteriosus Botalli (Verbindung zwischen Aorta und Lungenarterie zur Umgehung des Lungenkreislaufs) des Neugeborenen vorzeitig schließt. Auch kann bei der Geburt die Blutungsneigung der Mutter und des Kindes erhöht sein.

Wechselwirkungen

  Weitere NSAID

Das Risiko von gastrointestinalen Nebenwirkungen ist erhöht.

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  Antikoagulantien

Durch die Hemmung der Thrombozytenaggregation (COX-1-vermittelt) wird die Blutungsneigung verstärkt. Bei angeborener verstärkter Blutungsneigung oder bei Therapie mit gerinnungshemmenden Wirkstoffen (Cumarine) kann es zu vermehrtem Bluten, wie Nasenbluten oder Hautbluten, bis hin zu inneren Blutungen kommen.

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  Systemische Glucocorticoide

Das Risiko von gastrointestinalen Nebenwirkungen ist erhöht.

Systemische Glucocorticoide anzeigen

  Orale Antidiabetika

Der Wirkstoff kann auch bei alleiniger Gabe eine Hypoglykämie verursachen. Bei Kombination mit oralen Antidiabetika wie Sulfonylharnstoffen kann diese Nebenwirkung verstärkt werden und damit die blutzuckersenkende Wirkung der Antidiabetika steigen.

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  Diuretika

Bei Aldosteronantagonisten wie Spironolacton wird die aldosteronantagonistische Wirkung vermindert, bei Schleifendiuretika wie Furosemid wird ebenfalls die diuretische Wirkung vermindert.

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  ACE-Hemmer

NSAID, die die Prostaglandinsynthese hemmen, haben einen antidiuretischen Effekt, da Prostaglandine maßgeblich an der Durchblutungsregulation der Nieren und damit auch an der Harnproduktion beteiligt sind. Werden durch NSAIDs die Prostaglandine nicht gebildet, kommt es zu einer verminderten Harnproduktion und damit zur Flüssigkeitsretention im Körper, was den Blutdruck ansteigen lässt. Zusätzlich kann es bei verminderter Nierendurchblutung zu einer Aktivierung des RAAS kommen, wodurch ein weiterer Blutdruckanstieg möglich ist.

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  Digoxin

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  Methotrexat

Die beiden Wirkstoffe können sich gegenseitig in ihren toxischen Wirkungen verstärken.

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  Urikosurika

Die Förderung der Harnsäureausscheidung durch Urikosurika wird vermindert, dadurch besteht die Gefahr eines Gichtanfalls.

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  Valproinsäure

Valproinsäure kann einen Mangel an Thrombozyten und einen Mangel an Fibrinogen verursachen und damit die Gerinnungsneigung des Blutes senken. In Kombination mit Acetylsalicylsäure oder anderen Stoffen, die die Thrombozytenaggregation hemmen, kann es daher zu erhöhter Blutungsgefahr kommen.
Zudem wird der Anteil freier Valproinsäure durch Acetylsalicylsäure erhöht.

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Strukturformel

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ratiopharm

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Wirkmechanismus

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Das Enzym Cyclooxigenase ist für die Bildung von Vorstufen von Prostaglandinen, Prostacyclinen und Thromboxanen verantwortlich, die als Gewebshormone vielfältige Wirkungen im Körper haben. Die Variante COX-1 ist dabei die physiologisch dauerhaft exprimierte Form, während COX-2 bei Schmerz- und Entzündungszuständen schnell induzierbar ist. Durch COX-1-Aktivität wird die Produktion von Magensäure vermindert sowie eine Vasokonstriktion und vermehrte Thrombozytenaggregation bewirkt. Durch COX-2-Aktivität werden Schmerz, Fieber und Entzündung, Wehentätigkeit, Vasodilatation sowie verminderte Thrombozytenaggregation bewirkt.
Mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) kann die Cyclooxigenase gehemmt werden. Dieses hat folgende Wirkungen:
Analgetisch: Durch schädigende Noxen wird die Phospholipase A2 aktiviert, welche Arachidonsäure aus Zellmembranen freisetzt. Aus dieser werden durch die Cyclooxigenase u. a. Prostaglandin E2 und Prostacyclin gebildet, die Nozizeptoren gegenüber Schmerzmediatoren sensibilisieren. Eine Hemmung der Cyclooxigenase verhindert somit die Sensibilisierung der Nozizeptoren.
Antipyretisch: NSAR hemmen auch die Bildung von Prostaglandin E2 im Gehirn. Dadurch kann dieses nicht an Rezeptoren im Wärmeregulationszentrum im vorderen Hypothalamus binden und eine Erhöhung des Körpertemperatur-Sollwertes wird verhindert.
Antiphlogistisch: Saure, nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) liegen im Blut zu einem großen Anteil an Plasmaproteine gebunden vor. Da die Kapillaren in geschädigten Geweben leichter permeabel sind, können auch an Plasmaproteine gebundene Arzneistoffe in größeren Mengen dorthin gelangen. Da der pH-Wert in geschädigten Geweben niedriger ist als in gesunden, kommt es zu einer stärkeren Dissoziation saurer Arzneistoffe von den Plasmaproteinen. Der freie Arzneistoff kann nun in die Zellen gelangen, wo weiterhin ein physiologischer pH-Wert herrscht, weshalb er sich dort aufgrund des höheren ionisierten Anteils anreichert. So gelangen NSAR in hohen Konzentrationen in entzündete Gewebe, wo sie die Entzündungsreaktion hemmen.
Zusätzlich vermutet man für Acetylsalicylsäure einen weiteren Wirkmechanismus, nämlich die Hemmung von NFκB, einem Transskriptionsfaktor, der an Entzündungen beteiligt ist.

Acetylsalicylsäure acetyliert sowohl Cyclooxigenase 1 (COX-1) als auch Cyclooxigenase 2 (COX-2) irreversibel an einem Serin-Rest. Bei den Thrombozyten, die keinen Zellkern mehr besitzen, führt dieses dazu, dass kaum noch funktionsfähige Cyclooxigenasen für die Bildung von Thromboxan-A2 (für die Thrombozytenaggregation notwendig) mehr vorhanden sind. Daher hält die Thrombozytenaggregationshemmung für etwa 4-8 Tage nach Einnahme weiter an.
Demgegenüber hemmt Acetylsalicylsäure auch die Bildung von Prostacyclin, einem Stoff, der thrombozytenaggregationshemmend wirkt. Prostacyclin wird in Endothelzellen synthetisiert. Da diese Hemmung jedoch vorübergehend ist, überwiegt bei Gabe von niedrigen Dosen Acetylsalicylsäure die Hemmung der Prostaglandinsynthese.

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Patientenhinweis

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Die gewohnheitsmäßige Einnahme von Schmerzmitteln (NSAR) kann Kopfschmerzen verursachen. In der Regel handelt es sich um einen schädlichen Gebrauch ohne Abhängigkeit. Bedeutsam scheint dabei die Grenze von 10-15 Einnahmetagen im Monat zu sein, die nicht überschritten werden sollte. Patienten mit primären Kopfschmerzen wie Migräne oder Spannungskopfschmerz entwickeln am häufigsten durch übermäßigen Gebrauch von Schmerzmitteln einen chronischen Kopfschmerz. Werden Schmerzen wie Rückenschmerzen behandelt, so entwickelt sich in der Regel auch bei Dauereinnahme kein chronischer Kopfschmerz. Die Diagnose wird vom Arzt gestellt. Als Therapie wird üblicherweise das abrupte Absetzen des Schmerzmittels gewählt, was man in diesem Fall als "Medikamentenpause" bezeichnen kann. Der Ausdruck "Entzug" eignet sich weniger, da eine physische Abhängigkeit hier nicht besteht. In der Regel wird ambulant therapiert, in schweren Fällen ist eine stationäre Aufnahme ratsam. Weitere schwerwiegende Folgen eines übermäßigen Schmerzmittelgebrauchs können (schwere) Magen- oder Nierenschäden sein.

Acetylsalicylsäure vermindert die Ausscheidung von Harnsäure. Bei Patienten mit von vornherein geringer Harnsäureausscheidung kann dies zu einem Gichtanfall führen.

Als Magenschleimhautschutz kann durch den Arzt die zusätzliche Therapie mit Protonenpumpenhemmern wie Omeprazol oder H2-Antihistaminika wie Famotidin angesetzt werden. Mineralische Antacida sollten nicht eingesetzt werden (auch nicht im Rahmen einer Selbstmedikation), denn diese verschlechtern die Resorption der nichtsteroidalen Antiphlogistika erheblich oder beschleunigen über die Verschiebung des Urin-pHs ins Basische die Ausscheidung der sauren Substanzen über die Nieren.
Trotz alle dem kann es unter dauerhaftem Gebrauch dieser Substanz zu Blutverlusten über den Gastrointestinaltrakt kommen, welche in eine manifeste Anämie münden können. Typische Anzeichen sind zum Beispiel Dunkelfärbung des Stuhls (Teerstuhl), Abgeschlagenheit und blasse Schleimhäute (am besten an den Bindehäuten des Auges zu beurteilen). Bei solchen Symptomen sollte dringend ein Arzt aufgesucht werden.

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Dosierung

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Für Erwachsene beträgt die orale Einzeldosis zur Schmerz- und Fiebertherapie 500-1000 mg, die Tagesgesamtdosis 1500-3000 mg peroral. Diese ist auf bis zu drei Einzeldosen im Abstand von 4-6 Stunden zu verteilen

Für Kinder ab 12 Jahren beträgt die orale Einzeldosis zur Schmerz- und Fiebertherapie 500 mg, die Tagesgesamtdosis bis zu 1500 mg. Bei intravenöser Gabe  bei Kindern werden täglich 10-25 mg/kg Körpergewicht gegeben.

Acetylsalicylsäure ist nicht zur Dauertherapie geeignet.

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