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Adrenalin

 

Einteilung

Herz-Kreislaufmittel

Sympathomimetika

Wirkmechanismus

Direktes Sympathomimetikum:
Agonist an α- und β-Rezeptoren mit blutdrucksteigernder Wirkung

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Anwendung

Behandlung des Herz-Kreislauf-Stillstands (kardiopulmonale Reanimation)

Bei einem Herz-Kreislauf-Stillstand kommt es zu einem Ausfall der Herzfunktion, der mit einem Sistieren der Körperdurchblutung einhergeht. Besonders empfindlich reagiert das Gehirn auf die fehlende Sauerstoffversorgung. Innerhalb weniger Sekunden wird der Patient bewusstlos. Andere Organe erleiden bereits nach wenigen Minuten Organschäden, die -je länger der Zustand andauert- irreversibel werden. Daher stellt der Herz-Kreislauf-Stillstand eine absolute Notfallsituation dar. In über 80 % der Fälle hat der Herz-Kreislauf-Stillstand eine kardiale Ursache wie z. B. Kammerflimmern oder der plötzliche Herztod nach Herzinfarkt, Herzmuskelentzündungen oder Rhythmusstörungen. Andere, nicht-kardiale Ursachen sind z. B. Lungenembolie, Schlaganfall oder auch Unfälle (Ersticken, Ertrinken, Vergiftungen, Stromunfälle).

Sichere Zeichen eines Herz-Kreislauf-Stillstands sind Pulslosigkeit der großen Arterien (Karotiden, Femoral-Arterie) und der Atemstillstand. Andere häufig genannte Zeichen sind unsicher wie z. B. Fehlen des Radialispuls am Handgelenk, weite oder lichtstarre Pupillen, Zyanose (bläulich verfärbte Haut und Schleimhaut) oder Bewusstlosigkeit. Ein Notarzt kann vor Ort mit Hilfe eines Elektrokardiogramms (EKG) sehen, ob dem Herz-Kreislaufstillstand ein Kammerflimmern bzw. eine pulslose ventrikuläre Tachykardie (= mechanische und elektrische Aktivität am Herz noch vorhanden) oder eine Asystolie (= keine mechanische und keine elektrische Aktivität des Herzens vorhanden) zugrunde liegt. Diese Unterscheidung ist deswegen wichtig, weil bei Kammerflimmern bzw. pulsloser ventrikulärer Tachykardie eine Defibrillation des Herzens durchgeführt wird. Bei Asystolie macht eine Defibrillation wegen der fehlenden elektrischen Aktivität keinen Sinn.

Die sicheren Zeichen Pulslosigkeit der großen Arterien und der Atemstillstand erfordern die sofortige Einleitung einer kardiopulmonalen Reanimation (= Wiederbelebung). Hierzu erstellt das European Resuscitation Council (ERC) Richtlinien zur korrekten Durchführung: Ein Notarzt muss gerufen und nach Möglichkeit von einer weiteren Person ein Defibrillator geholt werden. Bei der Reanimation soll abwechselnd der Thorax (= Brustkorb) komprimiert und eine Mund-zu-Mund- bzw. Mund-zu-Nase-Beatmung durchgeführt werden. Zur Kompression wird eine Hand auf das Brustbein (= Sternum) gelegt, die andere Hand darüber. Das Verhältnis von Thoraxkompression und Beatmung beträgt 30:2, d. h. es wird 30x der Thorax ca. 5 cm tief komprimiert mit einer hohen Frequenz von etwa 100/min, danach 2x beatmet. Nach jeder Kompression soll der Thorax vollständig entlastet werden ohne den Kontakt zwischen Hand und Brustbein zu verlieren. Sollte sich der Ersthelfer nicht in der Lage sehen, eine Beatmung durchzuführen, soll er darauf verzichten und nur die Thoraxkompression ohne Unterbrechung durchführen. Durch den Bluttransport kann zumindest eine geringe Sauerstoffversorgung des Gehirns gewährleistet werden. Ist ein Defibrillator vor Ort, soll nach der Sprachanweisung des Gerätes eine Defibrillation durchgeführt werden.

Die weiteren Reanimationsmaßnahmen obliegen dem Notarzt. Gegebenenfalls wird eine (erneute) Defibrillation durchgeführt. Die Atmung ist durch eine Intubation sicherzustellen. Über einen venösen Zugang werden 1 mg Adrenalin verabreicht (Verdünnung beachten!). Nach Entscheidung des Arztes kann diese Maßnahme alle 3-5 Minuten wiederholt werden. Zu den weiteren Notfallmedikamenten gehören bei persistierendem Kammerflimmern Amiodaron (initial 300 mg, Wiederholung mit 150 mg) und Magnesiumsulfat (2 g über 1-2 Minuten). Atropin wird bei der Reanimation nicht mehr empfohlen. Die weitere Therapie wie z. B. Thrombolyse bei Verschlüssen und Pufferung des Blutes bei Stoffwechselentgleisung richtet sich nach der jeweiligen Ursache des Herz-Kreislauf-Stillstands.

Notfallbehandlung einer schweren allergischen Reaktion (Anaphylaxie)

Anaphylaxie bezeichnet eine pathologische Überreaktion des erworbenen Immunsystems aufgrund einer Allergie. Dabei muss nach einem Erstkontakt mit einem Allergen eine Sensibilisierung des Körpers stattgefunden haben. Allergene können z. B. Nahrungsbestandteile, Arzneistoffe (insbesondere bei i.v.-Applikation), Röntgenkontrastmittel, Pollen, Insektenstiche, Schlangengifte oder auch Hausstaub sein. Allergien werden nach Coombs eingeteilt:
  • Typ-I-Allergie (= Allergie vom Sofort-Typ): Sie ist die häufigste Allergieform und kann sich bereits innerhalb von Sekunden entwickeln. Nach Erstkontakt mit einem Allergen bilden Plasmazellen IgE-Antikörper, die mit ihrem Fc-Fragment an Mastzellen und basophile Granulozyten binden. Das freie Fab-Fragment kann bei erneutem Allergenkontakt das Allergen binden. Dieser Kontakt löst dann die Freisetzung von Mediatoren wie z. B. Histamin, Prostaglandinen, Leukotrienen oder plättchenaktivierenden Faktor sowie die Freisetzung von Zytokinen aus. Typische Beispiele für diesen Allergie-Typ ist die Urtikaria (= Nesselsucht), allergische Rhinitis (= Heuschnupfen), allergisches Asthma oder die allergische Konjunktivitis (= Bindehautentzündung). Auch das angioneurotische Syndrom (= Quincke-Ödem) gehört dazu. Schwere anaphylaktische Reaktionen bis hin zum anaphylaktischen Schock sind meistens Allergien vom Typ-I (selten Typ-III).
  • Typ-II-Allergie (= zytotoxischer Typ): Hierbei binden IgG-Antikörper an zellständige Antigene wie z. B. Blutgruppen-Antigene oder bestimmte Arzneistoffe wie z. B. Penicilline, Sulfonamide, Thiouracile oder α-Methyldopa. Die gebundenen IgG-Antikörper führen zur Aktivierung von natürlichen Killerzellen (T-Lymphozyten) und des Komplementsystems. Es kommt zu einem Abfall im Blut zirkulierender Zellen wie z. B. Leukopenie (bis hin zur Agranulozytose), Thrombopenie oder Anämie.
  • Typ-III-Allergie (=Immunkomplex-Typ): Hier kommt es innerhalb von Stunden zur Bildung von Immunkomplexen aus Antigenen und Antikörpern. Diese können membrangebunden sein oder frei im Blut zirkulieren. Nach Komplementaktivierung kommt es zu entzündlichen Reaktionen in Gefäßen (= Vaskulitis) oder Geweben (z. B. Basalmembran am Glomerulum). Beispiele für Typ-III-Allergien sind die Serumkrankheit nach Applikation artfremder Seren bei Schlangenbissen, die sog. „Vogelzüchterlunge“ nach wiederholtem Kontakt mit Vogelexkrementen oder die „Farmerlunge“ nach wiederholtem Kontakt mit verschimmeltem Heu. Auch Arzneistoffe wie Penicilline oder Penicillamin können eine Allergie vom Immunkomplex-Typ hervorrufen.
  • Typ-IV-Allergie (= T-Zell-vermittelter Spät-Typ): Diese Reaktion entwickelt sich erst nach Stunden bis (in der Regel) Tagen durch sensibilisierte T-Lymphozyten. Durch sie werden Lymphokine freigesetzt, die weitere Leukozyten heranlocken und zu einer Entzündungsreaktion führen. Typische Beispiele für Typ-IV-Allergien sind die Transplantat-Abstoßung oder das Kontaktekzem der Haut nach Nickel-, Chromat- oder Färbemittel-Exposition. Auch Arzneistoffe wie z. B. Ampicillin, Goldverbindungen oder Sulfonamide können eine Typ-IV-Allergie auslösen.

Wie oben beschrieben sind schwere allergische Reaktionen oder ein anaphylaktischer Schock in der Regel eine Typ-I-Allergie (= Allergie vom Sofort-Typ). Ein Schock –etwa nach einem Insektenstich- kann schon vor Auftreten einer Lokalreaktion wie Hautrötung auftreten. Daher ist es wichtig, bei ersten sicheren Anzeichen einer allergischen Reaktion sofort und entschlossen zu handeln. Typische erste Alarmsignale sind Kribbeln oder ähnliche Missempfindungen. Besonders häufig kommt es auch zu einem Hitzegefühl auf und unter der Zunge, im Rachen, sowie in den Handtellern und Fußsohlen. Weitere Symptome kommen im Verlauf eines sich entwickelnden Schocks hinzu:
  • Generalisierter Juckreiz, Hautrötung, Nesselsucht
  • Schwellung der Lippen, Augenlider, Mund- und Rachenschleimhaut
  • Engegefühl in der Brust, Atembeklemmung, Bronchospasmus
  • Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen
  • Hitzewallungen, Schweißausbrüche
  • Schwäche, Schwindel, Benommenheit
  • Unfreiwilliger Abgang von Harn und Stuhl
  • Todesangst
  • Bewusstlosigkeit

Neben der Volumensubstitution ist die Gabe von Adrenalin die wichtigste Maßnahme bei einem allergischen Schock. Beim nicht reanimationspflichtigen Patienten ist die sofortige intramuskuläre Applikation einer Dosis von 0,3–0,5 mg Adrenalin (ab 30–50 kg KG) in die Außenseite des Oberschenkels die medikamentöse Therapie der ersten Wahl. Das Risiko kardialer Nebenwirkungen ist bei der i.m.-Applikation geringer, bei der subcutanen Gabe wäre der Wirkeintritt wegen der verzögerten Resorption zu langsam. Bei reanimierungspflichtigen Patienten steht dagegen die i.v.-Applikation von Adrenalin im Vordergrund. Hierbei wird mit 0,5-1 mg Adrenalin begonnen. Adrenalin antagonisiert über seine agonistischen Wirkungen an α- und β-Rezeptoren alle Pathomechanismen der Anaphylaxie. Es führt zur Vasokonstriktion, Erniedrigung der Gefäßpermeabilität, Bronchodilatation, Ödemreduktion und positiver Inotropie am Herzen. Daneben werden u. U. andere vasoaktive Substanzen wie Dopamin (günstiges kardiovaskuläres Wirkungsprofil), Noradrenalin (weniger Brochodilatation) und Vasopressin (= Adiuretin) eingesetzt. Sofern keine Intubation notwendig ist, empfiehlt sich die Sauerstoffgabe über eine Atemmaske. H1-Antihistaminika wie z. B. Dimetinden wirken langsamer als Adrenalin. Sie wirken zwar gut bei Urtikaria, jedoch ist die Wirkung auf den Kreislauf und die Bronchokonstriktion nicht belegt. Auch Glucocorticoide spielen aufgrund ihres langsamen Wirkungseintritts in der Akutphase eine untergeordnete Rolle. Sie sind jedoch effektiv bei der protrahierten (=andauernden) anaphylaktischen Reaktion oder Asthma. In hoher Dosierung haben sie einen unspezifischen membranstabilisierenden Effekt innerhalb von 10-30 Minuten, der einer weiteren Ödembildung entgegenwirken kann. Bei fehlendem intravenösem Zugang können Glucocorticoide auch oral oder rektal (z. B. Prednisolon-Zäpfchen für Kinder bei Krupp-Husten) gegeben werden.

Vasokonstriktorischer Zusatz zu Lokalanaesthetika

Lokalanaesthetika wie z. B. Lidocain oder Articain werden zur lokalen Betäubung bei zahnärztlichen Anwendungen, aber auch bei peripheren Regionalanaesthesien zur gezielten Blockade einzelner Nerven oder auch eines Nervenplexus angewendet. Die Applikation des Lokalanaesthetikums erfolgt dabei möglichst nah an den zu blockierenden Nerv. Durch Blockade von vorwiegend Natriumkanälen an der Nervenmembran wird die Weiterleitung von Aktionspotentialen und damit die Schmerzwahrnehmung unterdrückt. Gelangen Lokalanaesthetika über den Blutweg ins Herz oder Gehirn, können sie auch dort unspezifisch Natriumkanäle blockieren und zu schweren unerwünschten Wirkungen wie z. B. Tremor, Tinnitus, Nystagmus, Somnolenz bis tödlichen Nebenwirkungen wie z. B. Krampfanfälle und Herzrhythmusstörungen führen. Daher muss die Dosis eines Lokalanaesthetikums so niedrig wie möglich gewählt werden. Eine Möglichkeit, die Dosis zu verringern und gleichzeitig die Wirkung zu verlängern, besteht in der zusätzlichen Applikation eines Vasokonstriktors. Hier wird heutzutage nur noch Adrenalin eingesetzt. Das früher auch eingesetzte Noradrenalin führte häufig zu deutlichen Blutdruckanstiegen, wenn es in den systemischen Kreislauf gelangt ist. Adrenalin verengt die Blutgefäße in der zu behandelnden Region und verlangsamt so den Abtransport des gleichzeitig applizierten Lokalanaesthetikums. Darüber hinaus blutet es im Behandlungsgebiet weniger, was zu einer besseren Übersicht für den behandelnden Arzt führt.

Patientenhinweis

Adrenalin darf nicht intraarteriell verabreicht werden! Bei vitaler Indikation kann die Anwendung von Adrenalin auch bei einer bestehenden Kontraindikation gerechtfertigt sein!
Eine Anwendung von Adrenalin kann zu positiven Dopingergebnissen führen.
Die als Hilfsstoffe enthaltenen Sulfite können insbesondere bei Asthmatikern zu Überempfindlichkeitsreaktionen und Bronchospasmus führen.

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Dosierung

Bei Herz-Kreislauf-Stillstand:
Erwachsene: 0,5-1 mg Adrenalin i.v. gegebenenfalls alle 3-5 min.
Kinder: 0,01 mg/kg KG i.v. gegebenenfalls alle 3-5 min.

Bei schweren allergischen Reaktionen:
Erwachsene: 0,3 mg Adrenalin i.m.
Kinder: 0,15 mg Adrenalin i.m.

Zusatz zu Lokalanaesthetika:
In Verdünnungen von 1:100000 bis 1:200000

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Nebenwirkungen

  Herzbeschwerden (z. B. Palpitationen, Myokardischämie)

Die Nebenwirkungen eines körpereigenen Sympathomimetikums leiten sich von dessen Hauptwirkung ab. Sie können Ausdruck einer zu hohen Dosierung oder einer zu schnellen Applikation sein!

Unter Adrenalin kann es zu einer myokardialen Ischämie mit Myokardschädigung kommen. Weiterhin ist das Risiko von Herzrhythmusstörungen wie z. B. Tachykardien, tachykarden Arrhythmien, Extrasystolen bis hin zum Kammerflimmern deutlich erhöht. Tachykardien werden vom Patienten häufig als Palpitation (= Herzklopfen) wahrgenommen. Auch Angina pectoris, Koronarspasmen und Stress-Kardiomyopathie sind unter Adrenalin beschrieben.

  Allgemeine Vasokonstriktion

Die Nebenwirkungen eines körpereigenen Sympathomimetikums leiten sich von dessen Hauptwirkung ab. Sie können Ausdruck einer zu hohen Dosierung oder einer zu schnellen Applikation sein!

Die vasokonstringierende Wirkung von Noradrenalin und Adrenalin geht mit einem Anstieg des Blutdrucks einher. Dieser kann die Gefahr zerebraler Blutungen erhöhen. Weiterhin kann es aufgrund der Minderdurchblutung zum Kältegefühl in den Extremitäten kommen. Auch die Minderdurchblutung von Haut, Schleimhaut und Niere kann zu Symptomen führen (siehe dort).

  Kopfschmerzen, Angst, Tremor

Die Nebenwirkungen eines körpereigenen Sympathomimetikums leiten sich von dessen Hauptwirkung ab. Sie können Ausdruck einer zu hohen Dosierung oder einer zu schnellen Applikation sein!

Zentrale Effekte einer übermäßigen Sympathikus-Stimulation sind z. B. Angstgefühle und Zittern. Weitere Symptome sind innere Unruhe, Schwindel, aber auch zerebrale Krampfanfälle sind beschrieben. Außerdem werden die Pupillen weitgestellt (= Mydriasis). Eventuelle Kopfschmerzen können auch Ausdruck eines massiven Blutdruckanstiegs sein.

  Dyspnoe, Lungenödem

Die Nebenwirkungen eines körpereigenen Sympathomimetikums leiten sich von dessen Hauptwirkung ab. Sie können Ausdruck einer zu hohen Dosierung oder einer zu schnellen Applikation sein!

Ein Lungenödem (Wasser in der Lunge) kann sich entwickeln, wenn das Herz gegen den Blutdruckanstieg nicht mehr ausreichend arbeiten kann und insuffizient wird. Der Patient entwickelt bei einem Lungenödem eine Dyspnoe (Atemnot), weil nicht mehr ausreichend Lungenvolumen für den Gasaustausch zur Verfügung steht.

  Hypersalivation, Übelkeit, Erbrechen

Die Nebenwirkungen eines körpereigenen Sympathomimetikums leiten sich von dessen Hauptwirkung ab. Sie können Ausdruck einer zu hohen Dosierung oder einer zu schnellen Applikation sein!

Die Hypersalivation ist Ausdruck einer parasympathischen Gegenregulation. Diese Gegenregulation bei einem zu schnellen Blutdruckanstieg äußert sich auch in einer sich entwickelnden Bradykardie am Herz.
Übelkeit und Erbrechen können Ausdruck einer ischämischen Nekrose im Bereich des Darms sein.

  Oligurie, Anurie, Miktionsbeschwerden

Die Nebenwirkungen eines körpereigenen Sympathomimetikums leiten sich von dessen Hauptwirkung ab. Sie können Ausdruck einer zu hohen Dosierung oder einer zu schnellen Applikation sein!

Die Minderperfusion der Niere führt zwangsläufig zu einer Verminderung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) mit nachfolgender Oligurie. Bei längerer Dauer kann sich daraus ein Nierenversagen mit Anurie entwickeln.
Die Miktionsbeschwerden ergeben sich durch eine Erhöhung des Sphinktertonus der Harnblase über die agonistische Wirkung von Noradrenalin und anderen Sympathomimetika an α1-Rezeptoren.

  Stoffwechselstörungen, z. B. Hyperglykämie und metabolische Azidose

Noradrenalin, Adrenalin und andere Sympathomimetika wirken im Stoffwechsel überwiegend über β2-Rezeptoren als Insulin-Antagonisten. Dabei wird in der Leber die Glykogenolyse und Gluconeogenese gesteigert, im Sketlettmuskel die Glykogenolyse und in den Fettzellen die Lipolyse gesteigert. Dieses führt längerfristig zu einer evtl. Insulin-pflichtigen Hyperglykämie. Weiterhin werden die freigesetzten Fette in der Leber zu Ketonkörpern umgewandelt, die zu einer metabolischen Azidose (= Ketoazidose) führen können.

  Blässe, Schwitzen

Die Nebenwirkungen eines körpereigenen Sympathomimetikums leiten sich von dessen Hauptwirkung ab. Sie können Ausdruck einer zu hohen Dosierung oder einer zu schnellen Applikation sein!

Die Minderdurchblutung der Haut führt zu einer sichtbaren Blässe an Haut und Schleimhäuten. Die Haut hat einen wesentlichen Einfluss auf die Regulation der Körpertemperatur, indem über sie Wärme an die Umwelt abgegeben wird. Diese Funktion kann sie bei einer Minderdurchblutung nicht mehr ausreichend wahrnehmen. Beim Patienten äußert sich diese Funktionsstörung als Schwitzen. Weiß verfärbte Hautbezirke entlang der Infusionsvene können Anzeichen einer lokalen Überdosierung mit der Gefahr ischämischer Nekrosen sein.

  Ischämische Nekrosen

Die Nebenwirkungen eines körpereigenen Sympathomimetikums leiten sich von dessen Hauptwirkung ab. Sie können Ausdruck einer zu hohen Dosierung oder einer zu schnellen Applikation sein!

Gelangt Adrenalin als Infusionslösung bei peri- oder paravasaler Gabe (= neben oder um das Gefäß) in das umliegende Gewebe, kann es wegen der dann viel zu hohen Konzentration das Gewebe zerstören. Es kommt zu Nekrosen. Durch Applikation eines Alpha-Blockers (wie z. B. Doxazosin oder Urapidil) oder der Gabe eines peripheren Vasodilatators (wie z. B. Nitroprussid-Natrium) kann dieser Nebenwirkung entgegengewirkt werden.

  Überempfindlichkeitsreaktionen

Das zusätzlich als Antioxidans enthaltene Natriummetabisulfit kann zu Überempfindlichkeitsreaktionen insbesondere bei Asthmatikern führen. Dabei kann es zu Symptomen wie Erbrechen, Durchfall, keuchender Atmung bis hin zu einem Asthma-Anfall, Bewusstseinsstörungen und sogar Schock kommen.

Kontraindikationen

Hypertonie

Noradrenalin und andere direkte Sympathomimetika führen zu einer Vasokonstriktion und zu einem Anstieg des Blutdrucks. Bei bereits bestehender Hypertonie besteht die Gefahr einer hypertonen Krise mit zerebralen Blutungen.

Hyperthyreose

Patienten mit einer Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion) zeigen eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Catecholaminen wie Noradrenalin oder anderen Sympathomimetika. Schilddrüsenhormone fördern am Herz die Expression von β1-Rezeptoren. Darüber kommt es zu Tachykardien und der Herzmuskel verbraucht mehr Sauerstoff. Weiterhin wird die Reizschwelle herabgesetzt und das Risiko von Herzrhythmusstörungen steigt bei einer Hyperthyreose deutlich an.

Phäochromozytom

Das Phäochromozytom ist ein Tumor chromaffiner Zellen, der überwiegend im Nebennierenmark, selten auch in den Nervenzellen des thorakalen oder abdominalen Grenzstrangs (Paragangliom) vorkommt. Der Tumor ist in 90 % gutartig und produziert Catecholamine wie Noradrenalin, Adrenalin und Metanephrine. Die Gefahr eines übermäßigen Blutdruckanstiegs bei der Gabe von Noradrenalin oder anderen Sympathomimetika steigt daher deutlich an und ist bei Phäochromozytom kontraindiziert.

Engwinkelglaukom

Die Gabe von Noradrenalin oder anderen α-Sympathomimetika führt entsprechend einer Aktivierung des Sympathikus über α1-Rezeptoren zu einer Pupillenerweiterung (Mydriasis). Bei einer Mydriasis wird der Abfluss des Kammerwassers aus dem Kammerwinkel behindert, was bei einem Engwinkelglaukom die Gefahr eines Anstiegs des Augeninnendrucks übermäßig erhöht.

Herzrhythmusstörungen, paroxysmale Tachykardien, Herzmuskelerkrankungen

Die Gabe von Adrenalin führt selbst zu einer Tachykardie. Weiterhin erhöht es die Erregbarkeit des Herzens (positiv bathmotrope Wirkung), so dass es zu Herzrhythmusstörungen kommen kann. Bei bereits bestehenden Herzrhythmusstörungen wie paroxysmalen (= anfallsweise auftretenden) Tachykardien und hochfrequenten absoluten Arrhythmien (= Vorhofflimmern) ist Adrenalin kontraindiziert. Bei Erkrankungen des Herzmuskels ist der Einsatz von sympathomimetisch wirkenden Arzneistoffen kontraproduktiv, da sie den Sauerstoffverbrauch des Herzmuskels zusätzlich erhöhen.

Arteriosklerose (inkl. Koronarsklerose)

Bei der Gabe von Noradrenalin oder anderen Sympathomimetika kommt es zu einer allgemeinen Vasokonstriktion mit nachfolgendem Blutdruckanstieg. Besteht gleichzeitig eine Arteriosklerose ist die Gefahr von Plaque-Rupturen mit nachfolgenden Blutungen (insbesondere zerebrale Blutungen) übermäßig erhöht. Eine Plaque-Ruptur bei Koronarsklerose kann zu einem nachfolgenden Gefäßverschluss und Herzinfarkt führen.

Cor pulmonale

Bei einem Cor pulmonale ist der rechte Ventrikel des Herzens als Folge einer Lungenerkrankung mit nachfolgender pulmonaler Hypertonie hypertrophiert und/oder dilatiert. Unter einer gleichzeitigen Behandlung mit Noradrenalin oder anderen α-Sympathomimetika kann sich die Situation weiter verschlechtern, weil die allgemeine Vasokonstriktion auch den Druck in den Pulmonalarterien weiter ansteigen lässt. Es kann sich eine akute Rechtsherzinsuffizienz entwickeln.

Prostataadenom mit Restharnbildung

Bei einem Prostataadenom, das infolge seiner Größe schon zu einer Restharnbildung geführt hat, oder anderen Ursachen für Harnentleerungsstörungen führt die Gabe von Noradrenalin oder anderen Sympathomimetika zu einer weiteren Verschlechterung der Situation. Durch die sympathomimetische Wirkung über α1-Rezeptoren wird der Sphinktertonus der Harnblase erhöht, so dass die Harnentleerung, die z. B. durch ein Prostataadenom schon erschwert ist, zusätzlich behindert wird.

Schwere Nierenfunktionsstörung

Bei schweren Nierenfunktionsstörungen ist die Gefahr eines akuten Nierenversagens durch die Gabe von Noradrenalin oder anderen α-Sympathomimetika übermäßig erhöht. Die schon deutlich verringerte glomeruläre Filtrationsrate (GFR) bei schweren Nierenfunktionsstörungen wird durch die Vasokonstriktion der Nierenarterien weiter verringert.

Schwangerschaft

Noradrenalin und Adrenalin sind plazentagängig. Bei begrenzter Anwendungszeit und wegen der kurzen Halbwertszeit sind keine Nebenwirkungen beim Fetus bekannt. Dennoch dürfen Noradrenalin und Adrenalin in der Schwangerschaft nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden, da es zu einer verminderten Plazentadurchblutung und zu einer uterinen Vasokonstriktion kommen kann.

Wechselwirkungen

  Parasympatholytika und andere Sympathomimetika

Bei der gleichzeitigen Anwendung von Adrenalin und Parasympatholytika wie z. B. Atropin verstärken sich die jeweiligen Wirkungen. Die Gabe von Adrenalin gleicht einer Aktivierung des Sympathikus, wobei die Gabe von Atropin den Parasympathikus ausschaltet und eine mögliche Gegenregulation bei zu starker Wirkung von Adrenalin unterdrückt wird. Der Blutdruck kann daher zu stark ansteigen.

Bei gleichzeitiger Therapie mit anderen Sympathomimetika wie z. B. Orciprenalin muss auch ein additiver Effekt, insbesondere bezüglich eines Blutdruckanstiegs, berücksichtigt werden.

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  Antihypertensiva

Antihypertensiva können die Wirkung von Adrenalin verändern, wobei es meist um eine Wirkabschwächung geht:
Die blutdrucksteigernde Wirkung von Adrenalin kann durch Alpha-Blocker wie z. B. Doxazosin oder Ebrantil aufgehoben werden.
Betablocker können die kardialen und bronchodilatatorischen Wirkungen von Adrenalin aufheben. Nichtselektive Betablocker wie z. B. Propranolol können allerdings zu einer hypertonen Krise (Blockade an gefäßdilatierenden β2-Rezeptoren bei gleichzeitig erhaltener vasokonstringierender Wirkung über α1-Rezeptoren) mit Bradykardie bis hin zum Herzstillstand (Blockade an β1-Rezeptoren plus Gegenregulation über Parasympathikus) führen.

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  MAO-Hemmer und COMT-Hemmer

Sympathomimetika wie z. B. Noradrenalin werden über zwei Wege abgebaut: Einmal über die Monoaminoxidase (MAO) und weiterhin über die Catecholamin-O-Methyl-Transferase (COMT). Werden diese Enzyme durch Arzneistoffe gehemmt, verstärkt sich die blutdruck-steigernde Wirkung von Sympathomimetika wie z. B. Noradrenalin.

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  Tricyclische und tetracyclische Antidepressiva

Tricyclische und tetracyclische Antidepressiva können die blutdrucksteigernde Wirkung von Noradrenalin und anderen Sympathomimetika erhöhen. Darüber hinaus muss die kardiotoxische Wirkung dieser Antidepressiva beachtet werden.

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  Xanthinderivate

Xanthinderivate wie z. B. Theophyllin erhöhen in hohen Dosen die blutdrucksteigernde Wirkung von Sympathomimetika wie z. B. Noradrenalin.

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  Herzglykoside

Herzglykoside sind positiv bathmotrop, d. h. sie können wie Noradrenalin und andere Sympathomimetika Arrythmien am Herzen auslösen.

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  Diuretika

Hier sind besonders die kalium-senkenden Thiazid- und Schleifendiuretika wie z. B. Hydrochlorothiazid bzw. Furosemid zu nennen. Eine sich darunter entwickelnde Hypokaliämie erhöht die Gefahr von Herzrhythmusstörungen unter der Gabe von Noradrenalin und anderen Sympathomimetika.

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  Antidiabetika

Die Glycogenolyse in Leber und Muskel sowie die Gluconeogenese in der Leber werden über β2-Rezeptoren gesteigert. Adrenalin wirkt agonistisch an diesen Rezeptoren uns schwächt daher die blutzucker-senkende Wirkung von Antidiabetika ab. Es kann zu insulinpflichtigen Blutzucker-Entgleisungen kommen.

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  Inhalationsnarkotika, z. B. Halothan, Enfluran, Isofluran

Sowohl Sympathomimetika wie z. B. Noradrenalin als auch Inhalationsnarkotika wie z. B. Isofluran sensibilisieren das Herz gegenüber Katecholaminen wie z. B. Noradrenalin. Eine kombinierte Anwendung beider Substanzklassen kann zu tachykarden Herzrhythmusstörungen bis hin zum Kammerflimmern führen.

  Levothyroxin

Eine bestehende Hyperthyreose als auch die Gabe von Schilddrüsenhormonen wie z. B. Levothyroxin erhöhen die Empfindlichkeit des Herzens gegenüber Katecholaminen wie Noradrenalin oder anderen Sympathomimetika. Schilddrüsenhormone fördern am Herz die Expression von β1-Rezeptoren. Darüber kommt es zu Tachykardien und der Herzmuskel verbraucht mehr Sauerstoff. Weiterhin wird die Reizschwelle herabgesetzt und das Risiko von Herzrhythmusstörungen steigt deutlich an.

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Strukturformel

Strukturformel

ratiopharm

SimpleSoft
Hilfe Impressum

Wirkmechanismus

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Die körpereigenen Substanzen Adrenalin und Noradrenalin wirken als direkte Sympathomimetika, d. h. sie wirken aktivierend auf den Sympathikus durch eine direkte Aktivierung der Adrenozeptoren.

Die Adrenozeptoren werden in die zwei Hauptgruppen α- und β-Rezeptoren eingeteilt. Bei diesen unterscheidet man wiederum α1- und α2- sowie β1, β2 und die wenig bedeutsamen β3-Rezeptoren. Die Verteilung der einzelnen Rezeptoren im Organismus ist sehr komplex. Einige sollen jedoch wegen ihrer Wichtigkeit bezüglich der Arzneimitteltherapie an dieser Stelle kurz hervorgehoben werden:
An Gefäßen finden sich α1-Rezeptoren zur Gefäßkontraktion und β2-Rezeptoren zur Gefäßdilatation. β1-Rezeptoren kommen in der Herzmuskulatur und in den Macula-densa-Zellen der Niere vor. Im Uterus befinden sich α1-Rezeptoren zur Kontraktion und β2-Rezeptoren zur Dilatation. Die Erschlaffung der Muskulatur im Magen-Darm- und Bronchial-Trakt erfolgt über β2-Rezeptoren. Der Stoffwechsel wird überwiegend über β2 geregelt. Dabei wird in der Leber die Glykogenolyse und Gluconeogenese gesteigert, im Sketlettmuskel die Glykogenolyse und in den Fettzellen die Lipolyse gesteigert.

Alle Adrenozeptoren sind G-Protein-gekoppelte Rezeptoren. Die Signaltransduktion ist jedoch unterschiedlich:
  • α1-Rezeptoren an Arterien und Arteriolen viszeraler Organe sind Gq-gekoppelte Rezeptoren, die über eine Aktivierung der Phospholipase C vermehrt Inositoltriphosphat (IP3) und Diacylglycerol (DAC) bilden. Daraufhin wird vermehrt Ca2+ aus dem sarkoplasmatischen Retikulum freigesetzt, das die Myosin-Kinase aktiviert. Die Myosin-Kinase phosphoryliert das Myosin. Es kommt zu einem Tonusanstieg der glatten Muskulatur mit Vasokonstriktion.
  • α2-Rezeptoren kommen vorwiegend präsynaptisch vor und vermitteln eine Autoinhibition der Freisetzung von Neurotransmittern. Diese Inhibition geschieht über Gi-gekoppelte Rezeptoren, die die Adenylatcyclase hemmen; das cAMP geht dadurch runter. Dies führt zu einer Hemmung von Ca2+-Kanälen und Aktivierung von K+-Kanälen. Es sei erwähnt, dass andere α2-Rezeptoren die Signalübertragung über die βγ-Untereinheit vermitteln und zentral auch postsynaptische α2-Rezeptoren vorkommen, die z. B. von Clonidin beeinflusst werden können.
  • β1 und β2-Rezeptoren sind Gs-gekoppelte Rezeptoren. Die Aktivierung der Adenylatcyclase führt zu einer Erhöhung von cAMP. Hierüber wird die cAMP-abhängige Proteinkinase aktiviert. Bei β1-Rezeptoren werden dadurch spannungsabhängige Ca2+-Kanäle phosphoryliert, was zu einem verstärkten Ca2+-Einstrom in die Herzmuskelzelle führt. Am Sinusknoten kommt es dadurch zu einer Erhöhung der Herzfrequenz (positiv chronotrope Wirkung), am AV-Knoten wird die Überleitungsgeschwindigkeit erhöht (positiv dromotope Wirkung) und an Vorhof- und Kammermyokard wird die Kontraktilität gesteigert (positiv inotrope Wirkung). Bei β2-Rezeptoren wird über eine cAMP-Erhöhung schließlich die Myosin-Kinase gehemmt. Die Ca2+-Konzentration in der glatten Gefäßmuskulatur wird herabgesetzt und es kommt zu einer Gefäßdilatation, Bronchodilatation bzw. Uteruserschlaffung (siehe Einsatz von β2-Mimetika als Wehenhemmer = Tokolytika).

Die Affinität von direkten Sympathomimetika zu den α- und β-Rezeptoren kann durch Strukturveränderungen an der Basissubstanz Noradrenalin verändert werden. Die Hydroxygruppe in der Seitenkette ist wichtig für die Affinität sowohl zu den α- als auch β-Rezeptoren. Die Substitution am Stickstoff führt zu einer Abnahme der Affinität zu den α-Rezeptoren und zu einer Zunahme der Affinität an den β-Rezeptoren, wobei ein Isopropylrest mit der höchsten Affinität zu den β-Rezeptoren einhergeht. Eine weitere Vergrößerung des Substituenten am Stickstoff verstärkt die Wirkung am β2-Rezeptor (z. B. Salbutamol zur Therapie obstruktiver Lungenerkrankungen). Das Fehlen von Hydroxygruppen am Ring senkt die Polarität der Substanz erheblich und führt zu indirekt sympathomimetisch wirkenden Substanzen (z. B. Amphetamin).
Diese Struktur-Wirkungs-Beziehungen erklären, warum die pharmakologischen Wirkungen von Adrenalin und Noradrenalin zwar ähnlich, aber nicht identisch sind. Während Adrenalin agonistisch an allen vier Adrenozeptoren (α1, α2, β1, β2) wirkt, beschränkt sich die agonistische Wirkung von Noradrenalin überwiegend auf α1, α2 und β1.

Physiologisch ist Noradrenalin für die Aufrechterhaltung des Gefäßtonus bzw. gegebenenfalls dessen Erhöhung verantwortlich. Die gefäßdilatierende Wirkung über β2 ist nur sehr gering ausgeprägt. Diese Eigenschaft von Noradrenalin erklärt seine gute Wirkung in Schocksituationen, wo eine vasokonstringierende Wirkung über α-Rezeptoren erwünscht und eine gefäßdilatierende Wirkung über β2 unerwünscht ist. Noradrenalin führt mit Ausnahme der Koronararterien zu einer allgemeinen Vasokonstriktion. Auch die Skelettmuskulatur wird weniger durchblutet. Es erhöht den systolischen und diastolischen Blutdruck. Die theoretisch eintretende Tachykardie über β1-Rezeptoren am Herz tritt wegen einer parasympathischen Gegenregulation über Pressozeptoren bei einer Blutdrucksteigerung nicht auf. Es kommt sogar zu einer Bradykardie. Die schwache Wirkung an β2 führt nur zu einer geringen Erschlaffung der glatten Muskulatur im Darm und an den Bronchien. Auch der Blutzucker steigt aus diesem Grund nur wenig.

Adrenalin regelt in physiologischer Konzentration die Blutverteilung im Körper. Dabei senkt es die Durchblutung von Haut, Schleimhaut und Baucheingeweiden und erhöht die Durchblutung von Herz- und Skelettmuskulatur. Über Erregung von β1-Rezeptoren erhöht sich der systolische Blutdruck, jedoch sinkt der diastolische Blutdruck über eine Gefäßdilatation durch den Agonismus an β2. In hohen Dosen, wie sie unter intensivmedizinischen Bedingungen gegebenenfalls nötig werden, überwiegt die α-sympathomimetische (und damit vasokonstringierende) Komponente von Adrenalin. Sowohl der systolische als auch der diastolische Blutdruck steigen. Am Herz wirkt Adrenalin dann positiv inotrop und chronotrop, allerdings auch positiv bathmotrop, d. h. es kann zu Extrasystolen bis hin zum Kammerflimmern kommen. Die positiv inotrope und chronotrope Wirkung am Herzen ist auch mit einer Zunahme des Sauerstoffverbrauchs verbunden. Dieser kann schließlich zu Angina-pectoris-Anfällen führen. Die glatte Muskulatur des Darms und der Bronchien erschlaffen.

Ein besonderer Begriff in der Pharmakologie ist die sog. „Adrenalinumkehr“: Der eigentlich blutdrucksteigernde Effekt von Adrenalin kann durch eine Vorabgabe eines Alpha-Rezeptoren-Blockers zu einem blutdrucksenkenden Effekt umgewandelt werden. Durch die Alpha-Blockade entfällt der vasokonstringierende Effekt des Adrenalins und es bleibt nur die Gefäßdilatation über β2 übrig.

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Patientenhinweis

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Unter ärztlicher Verantwortung ist der Einsatz von Adrenalin in Notfallsituationen auch bei Patienten mit bestehenden Kontraindikationen gerechtfertigt.
Adrenalin ist sehr empfindlich gegenüber Sauerstoff und Metallionen, besonders bei pH-Werten über 5. Es enthält daher Natriummetabisulfit als Antioxidans. Natriummetabisulfit kann zu Überempfindlichkeitsreaktionen insbesondere bei Asthmatikern führen. Dabei kann es zu Symptomen wie Erbrechen, Durchfall, keuchender Atmung bis hin zu einem Asthma-Anfall, Bewusstseinsstörungen und sogar Schock kommen.

Bei der Anwendung von Adrenalin als Dopingmittel kann es zu einer Gefährdung der Gesundheit kommen.

Adrenalin zur Autoinjektion

Der gefährdete Patient oder eine Begleitperson soll in die Lage versetzt werden, Adrenalin selbst intramuskulär zu injizieren. Dadurch können lebensbedrohliche Situationen vermieden werden. Der verschreibende Arzt muss sicherstellen, dass der Patient bzw. eine Bezugsperson die Symptome einer anaphylaktischen Reaktion als solche erkennt und die Anwendungsweise eines Autoinjektors verstanden hat.

Anwendung:
  • Sicherheitskappe entfernen und die Injektionsnadel nicht berühren.
  • Den Schaft des Autoinjektor mit der dominanten Hand fest umfassen.
  • Mit einer schnellen Bewegung die Plastikspitze im rechten Winkel gegen die Außenseite des Oberschenkels aufsetzen und drücken, bis die Injektionsnadel deutlich hörbar auslöst.
  • Den Injektor mindestens 10 Sekunden in dieser Position belassen. Eine Verdunkelung des Sichtfensters zeigt an, dass die Injektion vollständig erfolgt ist.
  • Danach den Autoinjektor entfernen und die Injektionsstelle ca. 10 Sekunden massieren. Der Nadelschutz des Autoinjektors ragt jetzt weiter heraus und verdeckt die Nadel. Der Autoinjektor ist nur zum einmaligen Gebrauch bestimmt!

Weitere Maßnahmen:
  • Notarzt rufen. Bei den Angaben zu Ort und Person auch das Stichwort „Anaphylaxie“ nennen.
  • Bewusstlose Patienten in die stabile Seitenlage bringen. Patienten bei Bewusstsein flach hinlegen und die Füße hochlagern. Patienten mit Atemschwierigkeiten hinsetzen, damit die Atemhilfsmuskulatur beim Atmen unterstützen kann.
  • Hilfspersonen sollen den Patienten bis zum Eintreffen des Notarztes nicht allein lassen.

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Dosierung

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Adrenalin darf nicht intraarteriell verabreicht werden. Vor der intravenösen Anwendung ist die im Handel befindliche Lösung 1:10 zu verdünnen (= 0,01 %ige Lösung). Als Zusatz zu Lokalanaesthetika wird eine Adrenalin-Lösung zur zahnärztlichen Anwendung in Verdünnungen von 1:100000 eingesetzt. Zur Infiltrationsanaesthesie werden Verdünnungen von 1:200000 eingesetzt, um Gewebsnekrosen zu verhindern.

Zur Behandlung eines Herz-Kreislauf-Stillstandes wird Adrenalin langsam intravenös infundiert. Erwachsene und Jugendliche ab 15 Jahren bzw. 50 kg KG erhalten abhängig von der Wirkung initial 0,5-1 mg Adrenalin. Säuglinge und Kinder bis 14 Jahre bzw. 50 kg KG werden mit 0,01 mg/kg KG behandelt. Adrenalin hat nur eine sehr kurze Halbwertszeit von 3-10 Minuten, weil es sehr schnell durch Monoaminoxidasen (= MAO) und Catechol-O-Methyl-Transferasen (= COMT) abgebaut wird. Wegen der dadurch kurzen Wirkdauer von 3-5 Minuten, kann es notwendig werden, die Behandlung in diesen Abständen zu wiederholen.

Zur Behandlung akuter schwerer allergischer Reaktionen sind die auf dem Markt befindlichen Autoinjektoren geeignet. Dabei erhalten Erwachsene und Kinder ab 25 kg KG eine intramuskuläre Injektion von 0,3 mg Adrenalin pro Einmaldosis, Kinder unter 25 kg KG eine intramuskuläre Injektion von 0,15 mg Adrenalin pro Einmaldosis. Zur intravenösen Behandlung bei einer schweren allergischen Reaktion wird die Injektionslösung 1:10 verdünnt (= 0,01 %ige Lösung). Erwachsene und Kinder ab 10 kg KG erhalten initial unter Puls- und Blutdruckkontrolle 0,1 mg Adrenalin, Kinder bis 10 kg KG werden mit 0,01 mg/kg KG Adrenalin behandelt. Es kann notwendig sein, wegen der kurzen Halbwertszeit von Adrenalin die Behandlung in Abständen von 3-5 Minuten zu wiederholen.

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