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Beta-Acetyldigoxin

  

Einteilung

Herz-Kreislaufmittel

Herzglykoside

Wirkmechanismus

Herzglykosid:
Blockade der Mg-abhängigen Na+/K+-ATPase; dadurch Anstieg des intrazellulären Natriums und Verringerung des Ca2+-Ausstroms aus der Zelle über den Na+/Ca2+-Austauscher mit nachfolgendem intrazellulären Ca2+-Anstieg

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Anwendung

Chronische Herzinsuffizienz

Eine Herzinsuffizienz ist eine vielschichtige Erkrankung des Herzens, welche mit einer verminderten Versorgung des Körpers mit Blut einhergeht. Die Ursachen hierfür können akuter Natur wie:
  • Herzinfarkt
  • Klappensehnenabriss oder
  • Endokarditiden
oder auch chronischer Natur wie:
  • Hypertonie
  • koronare Herzkrankheit
  • Klappenstenosen
  • Alkoholmissbrauch
  • Arzneimittel (z. B. Zytostatika wie Doxorubicin)
sein.

Die Symptome hängen von der betroffenen Herzseite ab, sodass man in Linksherz-, Rechtsherz- und Globalinsuffizienz spricht. Ein Symptom der Herzinsuffizienz sind Ödeme, welche sich bei der Linksherzinsuffizienz in der Lunge und bei der Rechtsherzinsuffizienz in den unteren Extremitäten und im Bauchraum (Aszites) bilden. Darüber hinaus kommt es zu einer Ermüdung des Patienten, sowie zu kardialen Symptomen wie Atemnot oder Angina pectoris, da nicht nur die peripheren Organe unzureichend mit Blut versorgt werden, sondern auch die Durchblutung des Herzens unter Umständen nicht mehr ausreichend gewährleistet ist. Üblicherweise wird der Schweregrad der Herzinsuffizienz nach der Richtlinie der New York Heart Association (NYHA) in vier Stadien eingeteilt (NYHA I - IV), je nachdem, unter welcher körperlichen Belastung Aktivitätseinschränkungen festzustellen sind.

Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien, Vorhofflattern/-flimmern

Supraventrikuläre paroxysmale Tachykardie bezeichnen anfallsweises Herzrasen mit einer Frequenz von 150-220 Schlägen/min. Durch die hohe Schalgfrequenz sind Diastole und Systole meist so verkürzt, dass die Förderleistung des Herzens abnimmt.
Ursache sind oftmals kreisende Erregungen, die dadurch hervorgerufen werden, dass über AV-Bahnen retrograd eine erneute Depolarisation der Vorhöfe ausgelöst wird.
Supraventrikuläre paroxysmale Tachykardien entstehen meist durch Hypokaliämie, Sauerstoffmangel, Entzündungen des Myokards und durch Herzinsuffizienz bedingte Vorhofstauungen.

Beim Vorhofflattern mit einer Frequenz von 200-300 Schlägen/min wird nur ein Teil der Vorhoferregungen auf die Kammer übertragen, bedingt durch partielle AV-Blockierung aufgrund der Refraktärzeit des Ventrikels.
Ursache des Vorhofflatterns ist fast immer eine Herzerkrankung (z. B. Koronarsklerose) oder ein vorangegangener Herzinfarkt.

Beim Vorhofflimmern kontrahiert das Myokard mit einer Frequenz von 350-600 Schlägen/min. Die Erregungen gehen von verschiedenen Stellen aus, eine wirksame Vorhofkontraktion ist vollkommen aufgehoben (dadurch Gefahr einer Thrombenbildung). Kammerkontraktionen sind aufgrund wechselhafter Überleitungsblockierungen völlig unregelmäßig.
Ursache des Vorhofflimmerns ist meist ein linksseitiger Klappenfehler. Durch die verengte Herzklappe erhöht sich der Druck im Vorhof, der eine Erregungsbildungsstörung hervorrufen kann.

Herzglykoside wirken negativ chronotrop und negativ dromotrop (Absenkung von Herzschlagfrequenz und Überleitungsgeschwindigkeit). Insofern können sie zur Beseitigung von Herzrhythmusstörungen eingesetzt werden. Die Herzglykoside können jedoch auch selber Herzrhythmusstörungen hervorrufen (v. a. Extrasystolen beim Herzkranken).

Patientenhinweis

Einnahme nach den Mahlzeiten
Keine eigenmächtige Änderung der ärztlich vorgegebenen Dosierung vornehmen!
Herzrhythmusstörungen und Störungen des Farbsehens sind Warnzeichen für eine Überdosierung!

Dosierung

1 x täglich 0,2-0,3 mg Beta-Acetyldigoxin peroral

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Nebenwirkungen

  Herzrhythmusstörungen

Herzglykoside sind positiv bathmotrop. Prinzipiell sind alle Formen von Herzrhythmusstörungen durch Herzglykoside auslösbar; dies gilt besonders bei Überdosierung. Nehmen Herzgesunde (z. B. unter Selbstmordabsichten) Herzglykoside ein, fällt die Herzfrequenz häufig ab, es kann auch Vorhofflimmern auftreten. Herzkranke reagieren auf Herzglykoside ggf. mit Extrasystolen und Kammerflimmern.

Der Rhythmusstörungen auslösende Mechanismus ergibt sich aus der Pharmakologie der Herzglykoside: Bei steigendem Natriumspiegel innerhalb der Zelle sinkt die Diffusionsgeschwindigkeit für Natriumionen von extra- nach intrazellulär. Dies erklärt die Herabsetzung der Überleitungsgeschwindigkeit. Durch die absinkenden Kaliumspiegel kann das volle Membranruhepotential nicht mehr aufgebaut werden, die Zelle wird also leichter erregbar.

  Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen

Nicht nur am Herzen wird die Natrium-Kalium-ATPase inhibiert: Durch Depolarisation von Chemorezeptoren in der Area Postrema werden Übelkeit und Erbrechen ausgelöst.
Das Auftreten von Übelkeit sollte als frühes Zeichen einer übermäßig hohen Dosierung gewertet werden.

  Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schlafstörungen

  Störungen des Farbsehens

Dies kündigt eine beginnende Überdosierung an! Die Ursache der Störung des Farbsehens liegt wohl in einem Angriff des Herzglykosids an der Natrium-Kalium-ATPase mit der Folge der Depolarisierung von am Farbsehen beteiligten Zellen.

  Schwere Durchfälle

Herzglykoside können die Darmperistaltik aktivieren. Da jedoch gleichzeitig die Wasser- und Natriumresorption reduziert werden, kommt es in seltenen Fällen zu schweren Durchfällen.

Kontraindikationen

Elektrolytstörungen

Die Herzglykoside greifen in das fein abgestimmte intrazelluläre Elektrolytgleichgewicht ein. Wie an der schmalen therapeutischen Breite abzulesen ist, toleriert die Elektrophysiologie des Herzens hier nur ein beschränktes Maß an Eingriffen. Liegt bereits eine Störung des Elektrolytgleichgewichtes vor, kann es zu einer verstärkten Wirksamkeit und damit auch Toxizität der Herzglykoside kommen. Kontraindiziert ist der Einsatz daher bei Vorliegen einer Hypercalciäme sowie einer Hypo- oder Hyperkaliämie.

Überleitungsstörungen

Das Arzneimittel kann die Herzfunktion zusätzlich negativ beeinflussen mit der möglichen Folge eines erhöhten Risikos kardiovaskulärer Ereignisse.

Kardiomyopathie

Das Arzneimittel kann die Herzfunktion zusätzlich negativ beeinflussen mit der möglichen Folge eines erhöhten Risikos kardiovaskulärer Ereignisse.

Bradykardie

Liegt die Herzfrequenz unter 50 Schlägen/Minute, sollte die Substanz nicht verabreicht werden.

Frischer Herzinfarkt

Das Arzneimittel kann die Herzfunktion zusätzlich negativ beeinflussen mit der möglichen Folge eines erhöhten Risikos kardiovaskulärer Ereignisse.

Nierenfunktionsstörungen

Die Niere stellt das wichtigste Organ für die Ausscheidung von Arzneistoffen und deren Stoffwechselprodukten dar. Ist die Funktionsfähigkeit der Niere herabgesetzt, verbleiben Arzneistoffe und ggf. auch wirksame oder toxische Stoffwechselprodukte länger im Organismus.

Für die Arzneimitteltherapie bedeutet dies, dass bei Substanzen, die zu einem wesentlichen Teil über die Nieren aus dem Organismus entfernt werden, die Dosis des Arzneistoffes herabzusetzen und/oder die Wirkstoffspiegel genau zu überwachen sind. Gerade dann, wenn toxische Metabolite nicht mehr ausreichend über die Niere entfernt werden können, kann auch eine absolute Kontraindikation gegeben sein. Als geeignetes Maß für die Funktionstüchtigkeit der Niere hat sich die sogenannte Kreatinin-Clearance durchgesetzt.

Ob eine Dosisanpassung wegen einer Einschränkung der Nierenfunktion vorgenommen werden sollte, kann anhand folgender Faustregel abgeschätzt werden: Die Kreatinin-Clearance liegt unter 50 ml/min und der normalerweise über eine funktionstüchtige Niere ausgeschiedene Anteil der resorbierten Dosis liegt über 50-70 % (tabellierter Wert, sogenanntes Q-Null-Konzept). Verbindliche Hinweise zu dem jeweiligen Arzneistoff gibt die Fachinformation!

Wechselwirkungen

  Kaliumausscheidende Diuretika z. B. Furosemid

Schleifendiuretika erhöhen die Kaliumausscheidung und können so zu einer Hypokaliämie führen. Der Herzmuskel wird bei sinkendem Kaliumgehalt des Blutes empfindlicher gegenüber herzwirksamen Glykosiden, daher werden deren Wirkungen und Nebenwirkungen verstärkt.

Kaliumausscheidende Diuretika z. B. Furosemid  anzeigen

  Arzneimittel, die zu Kaliumverlust führen

Amphotericin B, Glucocortikoide, Salicylate und Laxantien können zu einer Hypokaliämie führen. Der Herzmuskel wird bei sinkendem Kaliumgehalt des Blutes empfindlicher gegenüber herzwirksamen Glykosiden, daher werden deren Wirkungen und Nebenwirkungen verstärkt.

  Kaliumpräparate

Die herzkraftverstärkende Wirkung der Herzglykoside wird abgeschwächt. Im Gegenzug können jedoch vermehrt Überleitungsstörungen auftreten.

  Calciumpräparate

Herzglykoside steigern die Herzkontraktilität über einen intrazellulären Calciumspiegelanstieg. Eine zusätzliche Calciumgabe verstärkt diesen Effekt, so dass leicht toxische Wirkungen auftreten können. Unter Therapie mit Herzglykosiden ist die intravenöse Calciumgabe kontraindiziert.

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  Antiarrhythmika

Die Ausscheidung von Herzglykosiden wird durch diese Pharmaka gehemmt.

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  Mineralische Antacida

Die Resorptionsquote wird gesenkt, so dass sich ein zeitlicher Einnahmeabstand empfiehlt.

Mineralische Antacida  anzeigen

  Antibiotika bes. Makrolide

Herzglykoside können auf vielerlei Wegen in ihrer Wirkung durch Antibiotika beeinflusst werden. So kann es durch die gleichzeitige Anwendung von Makrolidantibiotika und Herzglykosiden zu bedrohlichen Anstiegen der Herzglycosidspiegel im Blut kommen, da Makrolide Inhibitoren des P-Glycoprotein-Transportersystems sind, das der Ausscheidung der Herzglykoside dient.
Zusätzlich hemmen die Makrolide das CYP3A4 System, das beim Abbau von Digitoxin relevant ist.
Besitzt der Patient eine unphysiologische Darmflora, so kann seine Resorptionsquote dauerhaft reduziert, der Patient aber dennoch gut eingestellt sein. Wird unter laufender Herzglykosidtherapie eine antibiotische Versorgung notwendig, kann sich die Resorptionsquote nach Elimination der unphysiologischen Darmflora normalisieren, so dass sich beim Patienten eine Glykosidüberdosierung einstellt.

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  Betablocker

Es kommt zu einer pharmakodynamischen Wechselwirkung, da beide Pharmaka negativ chronotrope (herzfrequenzsenkende) und negativ dromotrope (überleitungsverlangsamende) Effekte hervorrufen.

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  Nichtsteroidale Antiphlogistika

Wahrscheinlich senken nichtsteroidale Antirheumatika die Resorptionsquote von Herzglykosiden ab. Der genaue Mechanismus ist nicht geklärt.

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  Schilddrüsenhormone

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Strukturformel

Strukturformel

ratiopharm

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Wirkmechanismus

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Nach momentanem Kenntnisstand erscheint angesichts der Potenz und der engen therapeutischen Breite von Herzglykosiden nur der Einsatz gut resorbierbarer Verbindungen sinnvoll; dies sind vor allem β-Acetyldigoxin, Digitoxin, Digoxin und Metildigoxin mit Resorptionsquoten von 75-100 %. Alle Herzglykoside zeichnen sich bei unterschiedlichen pharmakokinetischen Eigenschaften durch eine qualitativ gleiche Pharmakodynamik aus:

  • Positiv inotrope Wirkung: Die Schlagkraft des Herzens wird gestärkt. Dies führt man darauf zurück, dass die Herzglykoside die magnesiumabhängige Natrium-Kalium-ATPase am Herzen inhibieren. Wegen einer in der Folge erhöhten Konzentration an Natrium im Zellinneren (bei gleichzeitig intrazellulär reduzierter Kalium-Konzentration) wird über einen Natrium-Calcium-Austauscher weniger Natrium in die Zelle hinein und deshalb auch weniger Calcium aus der Zelle heraus transportiert. Somit steigt intrazellulär die Calciumkonzentration. Dies kann die Freisetzung weiterer Calciumionen aus dem sarkoplasmatischen Reticulum stimulieren. An den Myofilamenten des Herzmuskels steigert Calcium die Kontraktionsfähigkeit. Dies wirkt einer Herzinsuffizienz therapeutisch entgegen.
  • Negativ chronotrope Wirkung: Die Schlagfrequenz des Herzens wird gesenkt. Normalisiert sich die Förderleistung des Herzens infolge der positiv inotropen Wirkung, entfällt für den Organismus die Notwendigkeit, die bislang unzureichende (insuffiziente) Herzarbeit über einen gesteigerten Sympathikustonus auszugleichen. Neben der sinkenden Herzfrequenz kommt es jetzt auch zu einer Gefäßerweiterung sowie zu einem besseren Sauerstoffangebot am Herzmuskel. Mit ursächlich hierbei ist die depolarisierende Wirkung der zentralen Vaguskerne und eine damit gesteigerte Vagusaktivierung, welche sich dämpfend auf den Sinus- und AV-Knoten auswirkt
  • Negativ dromotrope und positiv bathmotrope Wirkung: Die Überleitungsgeschwindigkeit wird reduziert bei gleichzeitig erhöhter Erregbarkeit, vor allem im Bereich der Herzkammern. Bei steigendem Natriumspiegel innerhalb der Zelle sinkt die Diffusionsgeschwindigkeit für Natriumionen von extra- nach intrazellulär. Dies erklärt die Herabsetzung der Überleitungsgeschwindigkeit. Durch die absinkenden Kaliumspiegel kann das volle Membranruhepotential nicht mehr aufgebaut werden, die Zelle wird also leichter erregbar. In der Folge treten Herzrhythmusstörungen wie Extrasystolen (d. h. Herzaktionen außerhalb des Grundrhythmus) und kreisende Erregungen auf, die ein lebensbedrohliches Kammerflimmern auslösen können. Verstärkt wird dieser Effekt durch die stetig steigende intrazelluläre Calciumkonzentration, welche nicht mehr ausreichend im sarkoplasmatischen Retikulum abgepuffert werden kann. Hier wird Calcium aus diesen Speichern wieder freigelassen, was zu Nachdepolarisationen führt, die ihrerseits wieder Extrasystolen bedingen. Auch bei der Überleitungsgeschwindigkeit macht sich der oben beschriebene Vagus-aktivierende Effekt bemerkbar.

Folgende Tabelle soll die wichtigsten pharmakokinetischen Daten darstellen:

Substanz / Bioverfügbarkeit [%] / Halbwertszeit [Tage]
β-Acetyldigoxin / 80 / 2,5
Digitoxin / 98-100 / 7
Digoxin / 75 / 1,5
Metildigoxin / 80 / 1,5-2

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Patientenhinweis

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Dosierung

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Die Dosierung muss stets individuell eingestellt werden! Erwünschte Blutspiegel liegen im Bereich zwischen 0,5 und 2,0 ng β-Acetyldigoxin/ml.

Üblicherweise wird zu Beginn der Therapie keine Initialdosis angesetzt, da es sicherer ist, den Patienten durch die Gabe der normalen Erhaltungsdosis von 0,2-0,3 mg pro Tag in den therapeutischen Bereich zu bringen, was im Normalfall entsprechend der Halbwertszeit nach 10 Tagen gelingt. Sollte bei akuten Krankheitsbildern ein schnelleres Erreichen des therapeutischen Bereichs notwendig sein, werden 2 Tage lang 3 x 0,2 mg gegeben, um dann in die übliche Erhaltungsdosis überzugehen.

Gerade bei niereninsuffizienten oder älteren Patienten können geringere Dosen angebracht sein; hier ist gerade in der Einstellungsphase die Messung der Glykosidspiegel angezeigt.

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