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Botulinumtoxin Typ A (Multiple-Sklerose-Mittel)

   

Einteilung

Multiple-Sklerose-Mittel

MS-Supportiva

Wirkmechanismus

Neurotoxin: Irreversibler Hemmstoff der präsynaptischen Acetylcholinfreisetzung an der motorischen Endplatte

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Anwendung

Fokale Spastiken, z. B. bei multipler Sklerose

Symptomatische Therapie bei MS

Die multiple Sklerose kann mit einer Vielzahl unterschiedlichster Symptome einhergehen. Funktionell besonders einschränkende Symptome sollten -wenn möglich- einer nicht-medikamentösen bzw. medikamentösen Therapie zugeführt werden. Körperliches Training und Physiotherapie helfen gegen Fatigue, Muskelschwäche, Ataxie und Spastik. Bei Depressionen muss eine psychologische Therapie und gegebenenfalls eine Therapie mit Antidepressiva in Betracht gezogen werden. Auf die Symptome Spastik und Verbesserung der Gehstrecke, die einer medikamentösen Therapie zugänglich sind, wird im Folgenden eingegangen:


Spastik
Eine Spastik entwickelt sich im Verlauf einer MS außerordentlich häufig. Bei einer Spastik kann der Muskeltonus permanent (= tonische Spastik) oder intermittierend (=phasische Spastik) erhöht sein. Sie kann mit erheblichen Schmerzen einhergehen und schränkt die Mobilität zum Teil soweit ein, dass sogar -etwa bei starker Adduktoren-Spastik der Beine- die Körperpflege und Intimhygiene beeinträchtigt sein kann. Eine Spastik kann allerdings auch ein gelähmtes Bein stabilisieren und ein Gehen erst wieder ermöglichen, so dass sie bei Diagnose nicht grundsätzlich behandelt wird.
Spastik-auslösende Faktoren wie Schmerzen, urogenitale Infekte, Magen-Darm-Störungen, Debukitalulzera oder nicht entsprechend angepasste Hilfsmittel sollten vermieden werden. Eine Physiotherapie, bei der auch Körperhaltung, Bewegung und Lagerung trainiert werden, ist in jedem Fall anzuraten. Zur Verringerung einer Spastik stehen verschiedene Arzneistoffe/ Arzneistoffgruppen zur Verfügung. Besonders etabliert sind als orale Antispastika der GABAB-Agonist Baclofen und der α2-Agonist Tizanidin. Das Antiepileptikum Gabapentin, ein Strukturanalogon von GABA, gewinnt zunehmend an Bedeutung bei tonischer Spastik. Andere mögliche Arzneistoffe und Arzneistoffgruppen wie Dantrolen, Tolperison oder Benzodiazepine haben wegen des deutlich ungünstigeren Nutzen-Risiko-Profils weniger Bedeutung. Weiterhin kann ein Therapieversuch mit Nabiximol, einer Pflanzenextraktmischung aus Cannabis sativa mit Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol erfolgen. 30-40 % der Patienten sprechen innerhalb von 3-4 Wochen auf eine Behandlung mit Cannabinoiden an. Bei Erfolg kann die Therapie fortgesetzt werden.
Bei schwerer Spastik kommen invasive Therapiemaßnahmen zum Einsatz. So kann Baclofen besonders bei der spinalen Spastik mittels einer Pumpe intrathekal (= innerhalb des Liquorraums) appliziert werden. Bei ausgeprägter lokaler Spastik kann das Botulinumtoxin Typ A intramuskulär gegeben werden. Die maximale Wirkung dieses Neurotoxins wird nach 5-6 Wochen erreicht. Eine Wiederholung der Behandlung erfolgt normalerweise nach 3 Monaten.

Verbesserung der Gehstrecke
Seit 2011 ist der oral verfügbare, selektive Kaliumkanal-Blocker Fampridin zur Verbesserung der Gehstrecke bei MS-Patienten auf dem Markt. Die Gehbehinderung gehört zu den schwerwiegenden Folgeerscheinungen von Multipler Sklerose und ist eines der Symptome, welche die Lebensqualität der Patienten am meisten beeinträchtigt. Sie beruht darauf, dass im Verlauf der Erkrankung die Myelinschicht um die Axone der Nervenzellen zerstört wird und an den ungeschützten Stellen vermehrt Kalium aus den freigelegten Kanälen austritt. Dadurch wird die Weiterleitung von Aktionspotentialen gestört, was zu Muskelschwäche, Muskelsteifigkeit und Gehschwierigkeiten führen kann. Die selektive Blockade der Kaliumkanäle durch Fampridin bewirkt eine Verlängerung der Aktionspotentiale sowie eine Verstärkung der elektrischen Signalleitung in demyelinisierten Nervenbahnen. Fampridin wird bei MS-Patienten mit einem EDSS von 4-7 eingesetzt. Zeigt sich nach initialer zweiwöchiger Behandlung kein Therapieerfolg, muss die Behandlung abgebrochen werden.

Patientenhinweis

Mindestabstände zwischen 2 Injektionen an derselben Stelle einhalten!
Treten kurz nach der Injektion Schluckbeschwerden auf, sofort den Arzt informieren!
Ggf. kann eine einsetzende Muskelschwäche die Fahrtauglichkeit beeinträchtigen.

Dosierung

Achtung! Unterschiedliche Definition der Botulinumtoxin-Einheiten je nach Hersteller! Kommentar und Fachinformation beachten!

Maximal 240 Allergan-Einheiten i.m.
Erneute Gabe frühestens nach 12 Wochen!

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Nebenwirkungen

  Lokale Schmerzen an der Einstichstelle

  Lokale Muskelschwäche, auch der Gesichtsmuskeln

Da das Wirkprinzip des Botulinumtoxins darauf abzielt, Muskeln durch Hemmung der Acetylcholinfreisetzung an der motorischen Endplatte zu lähmen, ist dieses eine zu erwartende Wirkung. Tritt sie an Stellen auf, wo sie nicht gewünscht ist, gilt sie dann als Nebenwirkung.

  Fieber, grippeähnliche Beschwerden

  Plötzliche Todesfälle

Selten traten plötzliche Todesfälle auf, die dann gelegentlich mit Lungenentzündung, Schluckbeschwerden oder anderen Schwächezuständen assoziiert waren.

  Dysphagie

Da nach der Injektion schwere Dysphagien auftreten können, sollte der Patient darauf hingewiesen werden, bei einsetzenden Schluckbeschwerden sofort den Arzt anzusprechen.
Diese Nebenwirkung tritt sehr häufig bei der Anwendung gegen Schiefhals auf.

  Ptosis

Diese Nebenwirkung kann häufig nach der Anwendung gegen Liedkrampf oder Krämpfe einer Gesichtsseite auftreten.

  Trockenes Auge, Sehstörungen

Diese Nebenwirkung kann häufig nach der Anwendung gegen Liedkrampf oder Krämpfe einer Gesichtsseite auftreten.

  Vermehrte Schweißbildung außerhalb der Achselhöhle

Diese Nebenwirkung kann häufig nach Anwendung an der Achsel auftreten.

  Epileptische Anfälle

Diese Nebenwirkung tritt besonders bei Patienten mit einer Prädisposition für solche Ereignisse auf.

Kontraindikationen

Infektionen an den vorgesehenen Injektionsstellen

Myasthenia gravis

Bei der Myasthenia gravis handelt es sich um eine neuromuskluäre Autoimmunerkrankung, bei der Antikörper gegen den nikotinischen Acetylcholinrezeptor der neuromuskulären Endplatte gebildet werden. Damit ist klar, dass bei der Erkrankung nur die quergestreifte Muskulatur betroffen ist.
Die damit einhergehende Störung ist bedingt durch eine gehemmte Neurotransmission zwischen Neuron und Muskel. Darüber hinaus kommt es zu einer strukturellen Veränderung der Synapse, welche die Transmission zusätzlich beeinflusst. Zwar kann die Erkrankung generalisiert, also am ganzen Körper auftreten, allerdings merkt der Patient die ersten Symptome vorrangig an den Augen. So kommt es zu einer Ermüdung der Augenlider, welche anfangen zu hängen (Ptosis), als auch zu einer Ermüdung der Augenmuskulatur, so dass die Augen nicht mehr synchron beweglich sind und der Patient Doppelbilder sieht.
Bei fortschreitender Erkrankung kann es zu einer Ermüdung/Lähmung aller quergestreiften Muskeln kommen, so dass diese Patienten durch eine Beeinträchtigung der Atemmuskulatur vital gefährdet sind.

Dysphagie

In seltenen Fällen traten plötzliche Todesfälle auf, wenn der Patient an dieser Krankheit litt.

Pneumonie

In seltenen Fällen traten plötzliche Todesfälle auf, wenn der Patient an dieser Krankheit litt.

Schwangerschaft und Stillzeit

Die Substanz ist in der Schwangerschaft kontraindiziert, da keine ausreichenden Daten zur Anwendung beim Menschen vorliegen.

Von der Substanz ist nicht bekannt, ob sie in die Muttermilch übergeht.

Wechselwirkungen

  Arzneimittel mit Wirkung auf die neuromuskuläre Reizleitung

Hierzu gehören die Aminogycosidantibiotika und die Muskelrelaxantien vom Tubocurarintyp. Es kann zu einer Potenzierung der Wirkung von Botulinumtoxin kommen.

Strukturformel

ratiopharm

SimpleSoft
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Wirkmechanismus

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Das Botulinumtoxin aus Clostridium botulinum stellt eines der stärksten bekannten Gifte dar. Die Wirkung entfaltet das Neurotoxin, nachdem es an der motorischen Endplatte in das präsynaptische Axon aufgenommen wurde: Dort spaltet es das Protein SNAP-25, ohne das keine Freisetzung von Acetylcholin möglich ist. Die Reizweiterleitung auf die motorische Endplatte und damit auf den Muskel unterbleibt. Eine Wiederherstellung des Ausgangszustandes ist erst nach 3 Monaten zu erwarten, wenn sich neugebildete Nervenendigungen mit den motorischen Endplatten verbinden. Im Einzelfall kann dieser Prozess auch bis zu einem Jahr in Anspruch nehmen.

In Studien konnte auch eine Wirksamkeit bei übermäßigem Schwitzen demonstriert werden.

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Patientenhinweis

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Dosierung

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Die Dosierungsangaben sind von Arzneimittel zu Arzneimittel unterschiedlich, da abweichende Definitionen genutzt werden. Neben den hier dargestellten Allergan-Einheiten sind auch LD50-Einheiten gebräuchlich. Dabei entspricht 1 LD50-Einheit der LD50 bei Injektion von Botulinumtoxin in die Bauchhöhle von Mäusen. Als LD50 bezeichnet man diejenige Dosis, bei der 50 % der Versuchstiere sterben. Ein Wechsel des Fertigarzneimittels wird aufgrund der unterschiedlichen Normierungen nicht empfohlen.

Je nach Fertigarzneimittel, Indikation und zu behandelnder Muskelgruppe werden verschiedene Dosierungen für die Initial- und Fortsetzungsbehandlung angegeben. Diese sind unbedingt den Gebrauchs- und Fachinformationen zu entnehmen!

Der Wirkungseintritt kann im allgemeinen nach 1-2 Wochen erwartet werden. Tritt auch nach einem Monat keine Besserung auf, sollte überprüft werden, ob Injektionstechnik und Dosis angemessen waren. Auch sollte eine Antikörperbildung gegen das Toxin ausgeschlossen werden und überprüft werden, ob das Therapieziel mit Botulinumtoxin überhaupt zu erreichen ist. Zwischen zwei Injektionen muss ein Intervall von 3 Monaten eingehalten werden. Ein kürzeres Applikationsintervall führt im Allgemeinen nicht zu einer besseren Wirksamkeit, sondern zum vermehrten Auftreten unerwünschter Wirkungen.

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