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Ceftriaxon-Dinatrium

   

Einteilung

Antibiotika / Antiinfektiva

Cephalosporine

Wirkmechanismus

Bakterizid wirkendes nicht oral verfügbares β-Lactam-Antibiotikum (Cephalosporin Gruppe 3) mit breitem Wirkspektrum:
Bakterielle Zellwandsynthesehemmung durch Hemmung der D-Alanin-Transpeptidase

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Anwendung

Akute und chronische Infektionen

Eine antibiotische Therapie wird immer dann notwendig, wenn ein Krankheitserreger in den menschlichen Organismus eindringt und sich entsprechend dort vermehrt. Zum Einen kommt es lokal zu einer Gewebsdestruktion, zum Anderen können die beteiligten Krankheitserreger oder Überreste dieser lokal oder systemisch toxisch wirken. Im schlimmsten Fall kann es zu einer systemischen Ausbreitung des Erregers kommen, was zum septischen Schock und oft damit einhergehend zum Tod führen kann.

Häufig kommen bei bakteriellen Infektionen, wegen ihrer guten bakteriziden Wirksamkeit und der günstigen Herstellungskosten Cephalosporine, wie zum Beispiel Ceftriaxon, zum Einsatz. Diese Substanz ist prinzipiell bei allen Erregern einsetzbar, die gegen diese Substanz empfindlich sind. Dies bedeutet, dass die im Organismus erreichbaren Wirkstoffspiegel oberhalb der minimalen Hemmkonzentration bzw. minimalen bakteriziden Konzentration liegen.

Anwendungsgebiete von Ceftriaxon laut Fachinformation sind:
  • akute Otitis media
  • Haut- und Weichteilinfektionen
  • Infektionen im Bauchraum
  • Komplizierte Harnwegsinfektionen

Die offiziellen Leitlinien zur angemessenen Anwendung von Antibiotika sind zu beachten.

Bakterielle Meningitis

Die Meningitis ist eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute.

Die Hirnhäute umfassen drei Schichten. Innen liegt die weiche Hirnhaut (= Pia mater), die fest mit der Oberfläche von Gehirn und Rückenmark verbunden ist. Die mittlere Schicht ist die Spinnenwebshaut (= Arachnoidea). Diese liegt wie ein Netz um das Gehirn und folgt nicht in die Hirnfurchen. Die Pia mater und die Arachnoidea umschliessen den Subarachnoidalraum, der mit Liquor-Flüssigkeit gefüllt ist und daher auch als äußerer Liquorraum bezeichnet wird. Die äußere Schicht der Hirnhaut ist die Dura mater (= harte Hirnhaut). Sie liegt der Arachnoidea auf der einen und dem Schädelknochen auf der anderen Seite eng an.

Eine Meningitis kann durch Bakterien (z. B. Streptococcus agalactiae, Pneumokokken, Haemophilus influenza, Meningokokken), Viren (z. B. FSME-Virus, Herpes-Viren), Pilze (z. B. Kryptokokken) und Parasiten (z. B. Plasmodien) ausgelöst werden. Ein häufig verwendeter Begriff ist die aseptische Meningitis, bei der die klinischen Symptome einer Meningitis ohne Erregernachweis vorhanden sind. Die bakterielle Meningitis hat in westlichen Industrieländern eine Inzidenz von etwa 3 Fällen auf 100.000 Einwohner pro Jahr. Virale Meningitiden kommen mit 11 Fällen pro 100.000 Einwohner deutlich häufiger vor. Im Folgenden wird hier nur auf die bakterielle Meningitis durch Meningokokken eingegangen:

Meningokokken (= Neisseria meningitidis) sind gramnegative, intrazelluläre Bakterien, die unter dem Mikroskop als Diplokokken erscheinen. Bei etwa 10 % der Menschen besiedeln sie den Nasen-Rachen-Raum, ohne Symptome zu machen. Sie treten in 12 verschiedenen Serogruppen auf. In Deutschland liegt die Inzidenz von Meningokokken-Erkrankungen unter 0,5 Fällen pro 100.000 Einwohnern. Dabei wird die Mehrzahl der Erkrankungen durch die Serogruppen B (ca. 70 %) und C (ca. 24 %) verursacht. Die Infektion erfolgt durch oropharyngealen Kontakt mit Sekreten. Der Mensch ist der einzige Wirt. Die Inkubationszeit beträgt in der Regel zwischen 3 bis 4 Tagen.

Meningokokken-Infektionen verlaufen überwiegend in Form einer Meningitis. In etwa 30 % der Fälle nehmen sie einen septischen Verlauf, deren schwerste Form das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom mit Einblutungen in die Nebennieren und einer hohen Letalität ist. Die Erkrankung beginnt häufig unspezifisch mit Kopfschmerzen, Fieber, Schüttelfrost und Schwindel. Innerhalb weniger Stunden kann sich ein schweres, lebensbedrohliches Krankheitsbild entwickeln. Typische Meningitis-Symptome sind darüber hinaus Erbrechen, Nackensteifigkeit (= Meningismus) und Bewusstseinsminderung. Bei Fortschreiten der Erkrankung entwickeln sich Schläfrigkeit bis hin zum Koma, Hirnnervenlähmungen und Krampfanfälle. Die Sepsis kann mit petechialen Exanthemen (=punktförmige Einblutungen) oder großflächigen Hauteinblutungen einhergehen. Im Rahmen der Sepsis werden auch andere Organe betroffen und es kann zur Pneumonie, Endocarditis, Myocarditis, Pericarditis, Arthritis und/oder Osteomyelitis kommen. Spätschaden können Schädigungen des Innenohrs mit Taubheit, Einschränkungen des Intellekts, Hydrozephalus (= „Wasserkopf“ = Erweiterung der inneren Liquorräume) oder auch eine ausgedehnte Gangrän der Gliedmaßen sein.
Diagnostisch steht der Nachweis von Meningokokken im Blut und im Liquor an. Dennoch sollte schnellstmöglich mit einer empirischen Antibiose begonnen werden. Die Entzündungsparameter (C-reaktives Protein, Leukozytenzahl) im Blut sind in der Regel massiv erhöht. Bei der körperlichen neurologischen Untersuchung können bei Meningismus das Kernig-, Brudzinski- und Lasègue-Zeichen positiv sein.
  • Das Kernig-Zeichen ist positiv, wenn bei gebeugtem Hüftgelenk die passive Streckung im Kniegelenk zu Schmerzen im Lumbalbereich führt.
  • Beim positiven Brudzinski-Zeichen winkelt der Patient reflektorisch die Kniegelenke an, wenn passiv der Kopf gebeugt wird.
  • Das Lasègue-Zeichen beschreibt einen Dehnungsschmerz im Ischiasbereich oder im Bereich lumbaler Spinalwurzeln bei passiver Beugung des gestreckten Beins.

Das Mittel der Wahl bei der Behandlung einer Meningokokken-Meningitis ist bei Erregernachweis Penicillin G (= Benzylpenicillin). Dennoch sind Resistenzen gegen Penicillin vorhanden. Empirisch sollte bei begründetem Verdacht auf eine Meningokokken-Meningitis eine Therapie mit einem Cepahalosporin der 3. Generation (z. B. Cefotaxim, Ceftriaxon) begonnen werden. Gegebenenfalls sind weitere Maßnahmen unter intensivmedizinischen Bedingungen notwendig wie z. B. Schocktherapie mit Elektrolyten und Flüssigkeit, Therapie von Gerinnungsstörungen und Behandlung eines Hirndrucks mit Glucocorticoiden (Dexamethason). Die Letalität beträgt bei isolierter Meningitis etwa 1 %, bei Sepsis etwa 15 % und beim Waterhouse-Friderichsen-Syndrom etwa 33 %.

Meningokokken-Infektionen sind meldepflichtig. Seit 2006 werden Kinder gegen Meningokokken der Serogruppe C standardmäßig geimpft. Seit 2013 ist auch ein Impfstoff gegen die Serogruppe B auf dem Markt, der bisher jedoch nicht zur Standardimpfung gehört. Derzeit wird er nur für enge Kontaktpersonen von Patienten mit einer invasiven Meningokokken-Infektion des Typs B empfohlen. Weiterhin gibt es seit 2010 bzw. 2012 einen quadrivalenten Impfstoff gegen die Serogruppen A, C, W und Y. Eine Impfung mit dem Vierfach-Impfstoff wird z. B. für Reisen im Rahmen einer islamischen Pilgerfahrt (Haddsch) gefordert.

Enge Kontaktpersonen von Patienten mit einer invasiven Meningokokken-Infektion haben ein erhöhtes Risiko, ebenfalls an einer Infektion zu erkranken. Eine postexpositionelle Chemoprophylaxe ist bis maximal 10 Tage nach dem letzten Kontakt zu dem Erkrankten sinnvoll, sollte aber schnellstmöglich durchgeführt werden. Mittel der Wahl bei Erwachsenen, Kindern und Neugeborenen ist Rifampicin für 2 Tage. Für Erwachsene kann auch einmalig Ciprofloxacin peroral oder Ceftriaxon i.m. in Erwägung gezogen werden, wobei für Schwangere Ceftriaxon Mittel der Wahl ist.

Ambulant erworbene Pneumonie

Die Pneumonie bezeichnet eine akut oder chronisch verlaufende Entzündung der Lunge. Auslöser können Bakterien, Viren oder Pilze sein, aber auch andere Ursachen wie z. B. die Aspiration von Magensaft oder Erbrochenem („Aspirationspneumonie“); auch Parasiten (Pneumocystis jirovecii) oder Giftgase können zu einer Pneumonie führen. Im Folgenden wird nur auf die bakteriell erworbene Pneumonie eingegangen:

Klinisch werden die Pneumonien in die am häufigsten vorkommenden ambulant erworbenen Pneumonien (AEP), die nosokomial -also im Krankenhaus- erworbenen Pneumonien und in Pneumonien bei Immunsuppression eingeteilt. Pro Jahr werden in Deutschland etwa 400.000 bis 600.000 ambulant erworbene Pneumonien registriert. Etwa 30 % davon müssen im Krankenhaus behandelt werden und 20.000 Patienten pro Jahr sterben an einer Pneumonie. Zu den Risikofaktoren zählen schwere Grunderkrankungen der Lunge wie z. B. Asthma, COPD oder Mukoviszidose, allgemeine Abwehrschwäche, Lungenembolie, Herzinsuffizienz, Tabakrauchen, Bettlägerigkeit, Beatmung und Allergien. Alte Menschen und Kinder haben auch ein höheres Risiko, an einer Pneumonie zu erkranken.

Je nach Erreger unterscheidet man typische und atypische Pneumonien. Während bei atypischen Pneumonie die Symptome sehr unspezifisch sein können, ist die typische Pneumonie mit hohem Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie, Husten, erschwerter Atmung, eitrigem Auswurf und Schmerzen in der Brust assoziiert.
Die Basisdiagnostik umfasst die Auskultation (Abhören mit dem Stethoskop) zur Erkennung von Rasselgeräuschen und Pleura-Reiben bei Pleurabeteiligung (Pleuraerguss), Thorax-Röntgen und Bestimmung der Entzündungsparameter wie z. B. C-reaktives Protein (CRP) und Leukozyten. Gegebenenfalls kommen weitere Untersuchungen hinzu wie z. B. CT, Ultraschall und Erregernachweis im Sputum und/oder Blut. Differentialdiagnostisch kommen auch Lungenembolie, Bonchialkarzinom oder Lungentuberkulose in Frage.

Im Zentrum der Therapie steht eine geeignete Antibiotika-Therapie. Es wird sofort mit einer empirischen Therapie mit einem Breitspektrum-Antibiotikum begonnen. Gegebenenfalls muss nach Fertigstellung des Antibiogramms die Therapie umgestellt oder spezifiziert werden. Erreger von typischen Pneumonien sind Streptokokken (Streptococcus pneumoniae = Pneumokokken), aber auch Staphylokokken, Klebsiellen oder Proteus. Erreger von atyischen Pneumonien sind Viren und zellwandlose Mykoplasmen, Legionellen, Chlamydien oder Rickettsien. Im Krankenhaus werden zunächst Breitband-Penicilline evtl. in Kombination mit Makroliden eingesetzt. Alternativen sind Cephalosporine oder Gyrasehemmer. Gegen bakterielle atypische Pneumonien wird auch Doxycyclin angewendet. Vancomycin sollte immer erst als Reserve-Antibiotikum gegeben werden. Neben Antibiotika kommen Schleimlöser wie Acetylcystein, Analgetika zur Fiebersenkung und Antitussiva zum Einsatz. Auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist zu achten. Bettlägerige Patienten sollten so früh wie möglich mobilisiert werden. Eine Atemtherapie hilft, schlechtbelüftete Bereiche der Lunge wieder zu öffnen.

Infektionen der Knochen und Gelenke

Ceftriaxon wird bei Infektionen der Knochen und Gelenke wie z. B. Osteomyelitiden eingesetzt. Die Osteomyelitis beschreibt im wörtlichen Sinne eine Entzündung des Knochenmarks. Weil in der Regel alle Anteile des Knochens betroffen sind, wird heute mehr und mehr der Begriff Osteitis (Knochenentzündung) verwendet. Typischerweise sind die langen Röhrenknochen in den Extremitäten betroffen. Eine Einteilung der Osteomyelitis kann nach dem Verlauf oder nach der Ursache vorgenommen werden.
  • Akute Osteomyelitiden entwickeln sich früh z. B. nach einer Operation mit den klassischen Entzündungszeichen dolor (Schmerz), calor (Wärme), rubor (Rötung), tumor (Schwellung) und functio laesa (gestörte Funktion). Chronische Formen sind schwieriger zu erkennen, weil sie nicht immer alle typischen Entzündungszeichen aufweisen. Die Infektion ist dann in der Regel nur schwer zugänglich sowohl für das eigene Immunsystem als auch für von außen zugeführte Arzneistoffe.
  • Die Einteilung nach der Ursache erscheint dahingehend sinnvoller, weil sie für die zu erfolgende Therapie Auswirkungen hat: Exogene Osteomyelitiden sind sozusagen von außen zugeführt. Sie entwickeln sich posttraumatisch -etwa nach offenen Frakturen mit Kontakt zur Umwelt- oder postoperativ, wenn nicht aseptisch gearbeitet wurde. Eine endogene Osteomyelitis kommt in der Regel durch hämatogene Streuung von Bakterien zustande. Der Primärinfekt liegt dabei woanders, z. B. bei Hautwunden oder bei Entzündungen der Mandeln (Tonsillitis), Kiefernhöhlen (Sinusitis), Atemwege (Pneumonie) oder gar einer Sepsis. Eine besondere Form der hämatogenen Osteomyelitis bei Kindern ist der sog. „Brodie-Abszess“, eine druckdolente Schwellung im Bereich eines Röhrenknochens, die erst im Röntgenbild oder MRT als Osteomyelitis zu erkennen ist.

Akute Osteomyelitiden werden meist durch Staphylococcus aureus verursacht. Bei den hämatogenen Formen können daneben auch andere Erreger wie z. B. Staphylococcus epidermis, Pseudomonas aeruginosa oder Escherichia coli in Frage kommen. Bei Immunsuppression können auch Mycobakterien oder Pilze wie Candida albicans oder Aspergillus zu einer Osteomyelitis führen.

Im Zuge der klassischen Entzündungszeichen kann es zu -besonders bei Kindern teils hohem- Fieber kommen. Die Diagnostik beinhaltet die Bestimmung von Entzündungsparametern und das Anlegen von Blutkulturen. Bildgebende Verfahren umfassen das konventionelle Röntgen, das u. U. keine ausreichende Sicherheit gibt, Sonographie und MRT. Gerade bei Verdacht auf eine hämatogene Streuung sollte auf andere Entzündungsgeschehen im Körper untersucht werden. Differentialdiagnostisch muss ein Ewing-Sarkom, ein bösartiger Tumor des Bindegewebes, ausgeschlossen werden.

Neben der Sanierung eines eventuell auslösenden Entzündungsherdes muss bei einer Osteomyelitis eine u. U. wochen- bis monatelange intravenöse Antibiotika-Therapie durchgeführt werden. Gegebenenfalls muss der Knochen auch chirurgisch saniert werden. Dabei kann auch lokal ein Antibiotikum gegeben werden. Auch heute noch kann im Rahmen einer therapierefraktären Osteomyelitis eine Amputation notwendig werden.

Gonorrhoe

Gonokokken (= Neisseria gonorrhoeae) können beim Menschen eine Gonorrhoe (= „Tripper“) verursachen. Der Name Neisseria geht auf den Entdecker Alber Neisser zurück. Gonokokken sind gramnegative aerobe, nierenförmige, meist paarweise gelagerte Kokken (= Diplokokken). Sie haben keine echte Kapsel wie die Meningokokken, sondern entziehen sich durch in die Membran eingelagerte Lipooligosaccharide und Peptidoglykane der Immunantwort des Wirtes. Der Kontakt zu Wirtszellen erfolgt über Adhäsine. Dabei ermöglichen Pilus-Proteine die Bewegung, über OPA-Proteine (engl. für opacity, Kolonien erscheinen trübe) werden die jeweiligen Zielstrukturen Fibroblasten, Epithelzellen und Makrophagen angesteuert. Gonokokken bilden eine IgA-Protease, die IgA-Antikörper auf Schleimhäuten spaltet. Durch Abspaltung des eigentlich an Phagozyten bindenden Fc-Teils kann einerseits die Phagozytose verhindert und damit ein wichtiger Teil des epithelialen Abwehrmechanismus außer Kraft gesetzt werden, andererseits wird durch die Bindung des körpereigenen Fab-Fragments an der Gonokokken-Membran die Fremderkennung unterdrückt. Die Gonokokken werden über die OPA-Proteine von den Epithelzellen phagozytiert und an der anderen, lumen-abgewandten Seite wieder ausgeschieden (= Transzytose).  

Die Gonorrhoe ist weltweit verbreitet und gehört zu den sexuell übertragbaren Erkrankungen (= STD = sexual transmitted disease). In Deutschland gibt es seit 2001 keine Meldepflicht mehr, es gibt aber Bestrebungen, diese wieder einzuführen. Zahlen existieren nur noch aus Sachsen, wo es zwischen 2003 und 2011 mit 13,8 Fällen pro 100.000 Einwohner zu einer Verdopplung der Fallzahlen gekommen ist. Eine höhere Inzidenz muss bei Männern, die Sex mit Männern haben (= „MSM“), angenommen werden. Die Übertragung erfolgt als Schmierinfektion beim oralen bzw. genitalen Geschlechtsverkehr oder als Schmierinfektion unter der Geburt. Die Inkubationszeit liegt zwischen 1 und 14 Tagen, wobei sie bei der Frau in der Regel länger ist.

Befallen werden meist die Schleimhäute des Urogenitaltraktes. Bei Neugeborenen kann es zum Befall der Bindehäute kommen und eine eitrige Keratokonjunktivitis („Gonoblennorrhoe“) auslösen, die zur Erblindung führen kann. Weiterhin kann der Rachen (= Pharynx) und der Mastdarm (= Rektum) betroffen sein. Im Rahmen einer Sepsis können auch andere Organe angegriffen werden (= disseminierte Gonokokken-Infektion mit Monoarthritiden oder Pneumonie). Beim Mann verläuft eine Gonokokken-Infektion meist als schmerzhafte, eitrige Urethritis (= Harnröhren-Entzündung) mit Dysurie (= Schmerzen beim Wasserlassen) und eitrigem Ausfluss („Bonjour-Tropfen“ = eitriger Ausfluss beim morgendlichen Toilettengang). Bei Aufsteigen der Infektion kann sich eine Epididymitis (= Nebenhoden-Entzündung) und eine Prostatitis (= Entzündung der Vorsteherdrüse, Prostata) entwickeln. Bei der Frau verläuft die Infektion in 50 % der Fälle -und damit wesentlich häufiger als beim Mann- asymptomatisch. Klinische Symptome können ebenfalls Ausfluss (= Fluor) und Dysurie sowie eine Menorrhagie und Zwischenblutungen bei Mitbeteiligung des Endometriums (= Gebärmutter-Schleimhaut) sein. Bei Aufsteigen der Infektion kommt es zur Infektion des gesamten Beckens (= pelvic inframmatory disease, PID) mit Entzündung der Eileiter (= Salpingitis). Langfristig kann das zu Extrauteringraviditäten (= Eileiter-Schwangerschaften) und -wie beim Mann- auch zur Infertilität führen. Bei Infektionen in der Schwangerschaft kann es zu Abort oder Frühgeburt kommen. Die pharyngeale und/oder rektale Gonorrhoe geht mit weiteren entsprechenden Entzündungszeichen an den jeweiligen Orten einher.

Die Diagnostik erfolgt über den Erregernachweis im Abstrichpräparat, durch Anlegen von Kulturen, bei denen auch gleich ein Antibiogramm erstellt werden kann, und durch PCR-Methoden (= NAAT = Nukleinsäure-Amplifikationsverfahren).

Wegen der Resistenzlage wird Benzylpenicillin (Penicillin G) zur Behandlung der Gonorrhoe nicht mehr empfohlen. Gonokokken nehmen über Transformation sehr leicht Resistenzplasmide, die für Penicillinasen codieren, auf. Derzeit wird in Deutschland die kombinierte Gabe von 1 g Ceftriaxon i.m./i.v. plus 1,5 g Azuthromycin oral jeweils als Einmaldosis empfohlen. Bei einer Kontraindikation gegen i.m./i.v.-Gabe kann statt Ceftriaxon 800 mg Cefixim oral als Einmaldosis gegeben werden. Bei vorher nachgewiesener Empfindlichkeit kann auch 400 mg Cefixim oral, 500 mg Ciprofloxacin oral, 400 mg Ofloxacin oral oder 1,5 g Azithromycin oral jeweils als Einmaldosis gegeben werden.

Bei jedem Neugeborenen wird unmittelbar nach der Geburt die (immer noch so genannte) Credé-Prophylaxe zur Vorbeugung einer evtl. unter der Geburt erfolgten Gonokokken-Infektion durchgeführt. Bis Anfang der 1990er Jahre bestand sie aus der Gabe einer 1-2 %igen Silbernitrat-Lösung in beide Bindehautsäcke. Heute werden Erythromycin-Augentropfen oder 2,5 %ige Povidon-Iod-Lösungen verwendet.

Syphilis

Die Syphilis (= Lues =“harter Schanker“ = „Franzosenkrankheit“) ist eine durch Treponema pallidum sexuell übertragene Geschlechtskrankheit (= STD = sexual transmitted disease).

Treponemen sind schraubenförmige, um die Längsachse rotierende gramnegative Bakterien aus der Gruppe der Spirochäten. Sie kommen nur beim Menschen vor. Die Übertragung erfolgt bei sexuellen Kontakten über kleinste Läsionen an Haut und Schleimhaut. Die Übertragung von einem infizierten Partner erfolgt in etwa 30 % der Fälle. Weiterhin wichtig ist die Übertragung auf das ungeborene Kind über die Plazenta. Die Inkubationszeit kann zwischen 10 und 90 Tagen schwanken, wobei sie durchschnittlich etwa 14 bis 24 Tage beträgt. Die Infektiosität nimmt im Verlauf einer Erkrankung ab. So sind Patienten im Stadium I (Einteilung folgt) hochinfektiös, im Stadium II infektiös und im Spätstadium nicht mehr ansteckend. Die Syphilis gehört zu den meldepflichtigen Erkrankungen. Im Jahr 2001 war die Rate der Neuerkrankungen in Deutschland mit 1,4 pro 100.000 Einwohner auf dem niedrigsten Stand. Seitdem steigt die Zahl wieder deutlich an, besonders in der Gruppe homosexueller Männer, jedoch auch generell durch ein verändertes sexuelles Risikoverhalten. 2012 wurden dem RKI 4410 Syphilis-Fälle gemeldet.  

Nur in etwa 50 % der Fälle wird die Erkrankung symptomatisch, was die Ausbreitung begünstigt. Die Einteilung erfolgt in verschiedene Stadien: Stadium I ist die primäre Syphilis mit lokalen Symptomen, Stadium II ist die sekundäre Syphilis mit generalisierten Symptomen. Stadium I und II werden auch als Frühsyphilis bezeichnet. Die tertiäre Syphilis (= Stadium III) und die Neurosyphilis (manchmal als Stadium IV bezeichnet) werden zur Spätsyphilis zusammengefasst. Ein weiterer wichtiger Begriff ist die Lues latens (= latente Syphilis). Sie bezeichnet die latente Infektion ohne klinische Symptome. Dabei spricht man bis zu einem Jahr nach Infektion von einer Frühlatenz mit erhaltener Infektiosität, danach von einer Spätlatenz mit keiner oder nur geringer Infektiosität.
  • In Stadium I bildet sich an der Eintrittspforte zunächst ein Knötchen, aus dem sich im Verlauf ein schmerzloses Ulkus (= Primäraffekt = „harter Schanker“) entwickelt. In der Regel befindet sich der Primäraffekt an den primären Geschlechtsorganen, kann aber auch -je nach ausgeübter Sexualpraktik- an der Lippe, in der Mundhöhle, am Anus oder im Rektum sein. Die regionalen Lymphknoten sind geschwollen. Nach 4 bis 6 Wochen heilt das Ulkus narbig ab und die ebenfalls schmerzlosen Lymphknotenschwellungen gehen zurück.
  • Danach beginnt das Stadium II mit generalisierten Symptomen. Es kommt zu Allgemeinsymptomen wie z. B. Fieber, Müdigkeit, Kopf-, Glieder- und Muskelschmerzen mit generalisierten Lymphknotenschwellugen (Polyskleadenitis). Typisch sind die Exantheme und Enantheme (= Ausschlag an inneren Schleimhäuten wie z. B. Mundschleimhaut), die „Syphilide“ genannt werden. Das Exanthem ist masernähnlich, stammbetont und ohne Juckreiz. Ebenfalls typisch sind nach mehreren Wochen auftretende Rezidiv-Exantheme. Weitere Symptome sind mottenfraßartiger Haarausfall, blumenkohlähnliche Papillome im behaarten Kopfbereich, postinflammatorische Depigmentierungen (besonders am Hals = „Halsband der Venus“), Plaques an der Mundschleimhaut und Zunge -eventuell mit begleitender Angina-, übermäßige Hornhautbildung (= Clavi syphilitici) und großflächige, erreger-reiche Papel-Beete (Condylomata lata).
  • Etwa zwei Jahre nach Infektion klingen die Exantheme ab und es beginnt Stadium III. Das tertiäre, heute nur noch selten diagnostizierte Stadium kann mehrere Jahre dauern. Klinische Symptome können fehlen. Typisch sind jedoch ulzerierende granulomatöse Veränderungen, die „Gummen“ genannt werden und jedes Organ betreffen können. Daneben kommt es zu tuberösen (= höckrig, knotig) Hautveränderungen und kardiovaskulären Schäden wie z. B. Aneurysmen. Charakteristisch für eine Neurosyphilis (= Neurolues) ist der Tabes dorsalis: Durch Degeneration der Hinterstränge kommt es zu Schmerzattacken und Sensibilitätsstörungen an Bauch und Beinen. Daneben können eigentlich alle Formen von ZNS-Störungen auftreten, z. B. Meningitis, Hirnnervenparesen, Krampfanfälle oder ein hirnorganisches Psychosyndrom.
In der Schwangerschaft kommt es bei einer Übertragung von der Mutter auf das Kind meist zu einer Fehlgeburt. Bei überlebenden Neugeborenen mit angeborener Syphilis (= Lues connata) kommt es zu Hepato- und Splenomegalie sowie gegebenenfalls zu schweren Fehlbildungen.

Treponema pallidum kann direkt aus Sekreten des Primäraffekts oder Papeln im Dunkelfeldmikroskop nachgewiesen werden. In der Regel erfolgt aber ein serologischer Nachweis mittels Antikörpertestung. Bei der Neurosyphilis erfolgen diese Nachweise aus dem Liquor.

Mittel der Wahl ist bis heute Benzylpenicillin (= Penicillin G). Im Primär- uns Sekundärstadium werden einmal 2,4 Millionen I.E. i.m. verteilt auf 2 Injektionsstellen gegeben. Alternativen bei Penicillinallergie sind 2 x 100 mg Doxycyclin über 2 Wochen oder 4 x 500 mg Erythromycin über 2 Wochen. Spätere Formen der Syphilis werden mit den gleichen Antibiotika, jedoch über einen längeren Zeitraum behandelt.

Patienten mit Syphilis sollten auf weitere in Frage kommenden sexuell übertragbare Krankheiten untersucht werden, einschließlich HIV-Test. Alle in Frage kommenden Sexualpartner sollten beraten, mituntersucht und behandelt werden. Bei der primären Syphilis betrifft das alle Partner der letzten 3 Monate, bei sekundärer oder frühlatenter Syphilis alle Sexualpartner der letzten 2 Jahre.

Bakterielle Endocarditis

Die Endocarditis ist eine Entzündung der Herzinnenhaut (= Endocard), die die Wand der Herzhöhlen und der davon abgehenden Arterien und Venen bedeckt. Darüber hinaus bildet die Herzinnenhaut die 4 Herzklappen (Aorten-, Pulmonal-, Mitral- und Tricuspidal-Klappe), die im Rahmen einer Endocarditis mitbeteiligt sein können. Die Endocarditis wird klinisch nach der Ursache eingeteilt:
Es gibt die abakterielle Endocarditis, die im Rahmen systemischer Erkrankungen wie z. B. der rheumatoiden Arthritis auftritt, und die im Folgenden besprochene, viel häufigere infektiöse Endocarditis, die im Wesentlichen durch Bakterien -nur selten durch Viren oder Pilze- ausgelöst wird.
Hochakut bzw. akut verlaufende bakterielle Endocarditiden werden durch Streptokokken, Staphylokokken oder Enterokokken ausgelöst. Die subakute Endocarditis (= Endocarditis lenta) wird durch α-hämolysierende Streptokokken wie z. B. Streptococcus viridans verursacht. Der Entzündung am Endocard geht eine Streuung von Bakterien durch bestimmte Eintrittspforten wie z. B. Wunden voraus. Insbesondere sind hier zahnärztliche Eingriffe, aber auch Operationen oder Endoskopien zu nennen. Daher wird im Rahmen von zahnärztlichen Behandlungen häufig eine Endocarditis-Prophylaxe mit einem Antibiotikum durchgeführt.
Patienten mit Herzklappenfehlern oder künstlichen Herzklappen haben ein erhöhtes Endocarditis-Risiko. Auch Patienten, die bereits einmal eine Endocarditis hatten, haben ein deutlich erhöhtes Risiko, erneut eine Endocarditis zu bekommen.

Als Komplikation können im Rahmen einer Endocarditis die Herzklappen zerstört werden. Die entzündlich veränderten Ablagerungen an den Herzklappen können sich lösen und zu Embolien (z. B. Lungenembolie oder Embolien an der Retina) führen. Weiterhin können die Erreger streuen und zu Abszessen in anderen Organen oder gar zur Sepsis führen. Daher muss eine Endocarditis umgehend und über einen langen Zeitraum mit Antibiotika behandelt werden.

Klinisch bedeutende und vom Patienten berichtete Symptome sind Fieber (80-90 % der Fälle) und Schüttelfrost, Nachtschweiß, Herzgeräusche und Tachykardie. Häufig kommen noch weitere Symptome hinzu, wie z. B. Anorexie und Gewichtsverlust, oder bei Nierenbeteiligung eine Hämaturie (Blut im Urin) und Proteinurie (Eiweiß im Urin). Bei Herzklappenschäden können sich Symptome einer Herzinsuffizienz entwickeln. Wie oben erwähnt kann es zu Embolien kommen.
Für die Diagnostik wurden nach Duke klinische Kriterien aufgestellt, die sich in Haupt- und Nebenkriterien aufteilen. Zu den Hauptkriterien gehören der positive Erregernachweis in Blutkulturen und der morphologische Nachweis -etwa im Rahmen eines Ultraschalls (Sonographie) des Herzens- einer Beteiligung der Herzklappen mit eventueller Klappeninsuffizienz. Beispiele für Nebenkriterien sind Fieber, Embolien, Glomerulonephritis, Rheumafaktoren (bei abakterieller Endocarditis) oder auch ein i.v.-Drogenabusus.

Die Therapie richtet sich selbstverständlich nach der Ursache. Bei abakterieller Endocarditis, z. B. im Rahmen einer rheumatoiden Erkrankung, kommen Immunsuppressiva zum Einsatz. Bei den viel häufigeren bakteriellen Endocarditiden sollte möglichst das infizierte Gewebe chirurgisch entfernt werden. Stark geschädigte Herzklappen müssen operativ durch künstliche Herzklappen ersetzt werden. Darüber hinaus müssen entsprechend der jeweils in der Blutkultur gefundenen Erreger Antibiotika eingesetzt. Gegen die grampositiven Erreger werden Penicilline oder Ceftriaxon als Cephalosporin der 3. Generation über 4 Wochen eingesetzt. Bei einer verkürzten Therapie wird mit Aminoglykosiden wie z. B. Gentamicin kombiniert. Bei Resistenzen wie z. B. MRSA ist Vancomycin oder Daptomycin, ein cyclisches Lipopeptid, eine Alternative.

Zur Prophylaxe einer Endocarditis, etwa bei zahnchirurgischen Eingriffen, wird häufig Clindamycin eingesetzt.


Neuroborreliose

Die Borreliose (= Lyme-Borreliose = Lyme-Krankheit) wird durch Borrelien (Borrelia burgdorferi) hervorgerufen. Borrelien sind schraubenförmige, aktiv bewegliche, gramnegative Bakterien aus der Gruppe der Spirochäten. Natürliche Wirte sind Vögel, Rehe und kleine Nager wie z. B. Ratten und Mäuse, deren Erreger über Zecken (= lat.: Ixodes) als Vektor auf den Menschen übertragen werden. Die Borreliose ist die häufigste durch Zecken übertragene Erkrankung in Europa. In Deutschland ist nach einem Zeckenstich bei 1,5 bis 6 % der Betroffenen mit einer Infektion zu rechnen, wobei nur bei 0,3 bis 1,4 % derjenigen mit klinischen Symptomen zu rechnen ist. Die Inkubationszeit variiert stark zwischen einigen Tagen und mehreren Wochen.  

Die Neuroborreliose ist typischerweise eine Manifestation der Borreliose im Spätstadium, obwohl auch Fälle einer akuten Neuroborreliose im Frühstadium beschrieben sind. Hierbei können die Hirnhäute (= Meningen) und/oder einzelne Hirnnerven betroffen sein. Symptome sind z. B. das radikuläre Schmerzsyndrom (= Bannwarth-Syndrom), Sensibilitätsstörungen oder Paresen (z. B. Facialisparese). Es kann aber auch zur Meningitis (= Entzündung der Hirnhäute), Meningoenzephalitis (= Entzündung der Hirnhäute und des Gehirns) oder Enzephalomyelitis (= Entzündung des Gehirns und des Rückenmarks) kommen.

Labordiagnostisch steht bei der Neuroborreliose der Nachweis spezifischer Antikörper im Serum und Liquor im Vordergrund. Weiterhin finden sich im Liquor eine Pleiozytose (= Zellzahl über 5/µl) und ein erhöhter Eiweißgehalt. Ein Kulturnachweis oder ein Nachweis mittels PCR ist möglich, aber u. U. schwierig.

Für die Therapie der Neuroborreliose ist neben der Wirksamkeit die Liquorgängigkeit des Antibiotikums entscheidend. Dabei werden Cephalosporine der 3. Generation wie z. B. Cefotaxim oder Ceftriaxon über mehrere Wochen eingesetzt. Eine Alternative ist Benzylpenicillin oder Doxycyclin.

Patientenhinweis

Bei der Therapie kann es zu allergischen Reaktionen inkl. Anaphylaxie sowie im Verlauf zu einer Jarisch-Herxheimer-Reaktion mit Schüttelfrost und Fieber kommen.
Das Bedienen von Maschinen kann beeinträchtigt sein.
Bei einer längeren Behandlung sollte regelmäßig das Blutbild kontrolliert werden.
Bei gleichzeitiger Leber- und Niereninsuffizienz ist eine Überwachung der entsprechenden Laborparameter notwendig.
Ceftriaxon kann das Ergebnis serologischer Test wie z. B. Coombs-Test verfälschen.
In Lidocainhydrochlorid gelöstes Ceftriaxon darf nur intramuskulär appliziert werden.
Pro Gramm Ceftriaxon werden 3,6 mmol Natrium zugeführt.
Die Wirksamkeit hormoneller Kontrazeptiva kann herabgesetzt sein.

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Dosierung

Erwachsene und Kinder > 12 Jahre:
1 x täglich 1-2 g (bis max. 4 g) i.v. oder i.m.

Neugeborene ab 15. Tag, Säuglinge und Kinder bis 12 Jahre:
1 x täglich 50-100 mg/kg KG (max. 4 g)

Frühgeborene ab 41. postmenstrueller Woche und Neugeborene bis 14. Tag:
1 x täglich 20-50 mg/kg KG

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Nebenwirkungen

  Gastrointestinale Störungen

Da Antibiotika nicht nur pathologische Mikroorganismen bekämpfen, sondern auch solche, die zur physiologischen Darmflora des Menschen zählen, treten Durchfälle, Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen häufig auf. Nach Beendigung der Therapie klingen diese meist leicht ausgeprägten Beschwerden wieder ab.

Bei schweren und anhaltenden Durchfällen kann eine pseudomembranöse Enterokolitis die Ursache sein, eine Darmentzündung, die bakteriell bedingt ist, und umgehend mit Metronidazol oder Vancomycin therapiert werden muss.

  Allergische Reaktionen

Häufig kommt es unter der Therapie mit Penicillinen, Cephalosporinen, Monobactamen und Carbapenemen zur Sensibilisierung des Patienten, die bei wiederholter Anwendung wegen der auftretenden allergischen Reaktionen zum Therapieabbruch zwingt. Typisch ist ein Arzneimittel-Exanthem durch Penicilline mit Juckreiz und Nesselsucht, deren Therapie mit Antihistaminika und Glucocorticoiden möglich ist. Seltener kommen auch stärkere Überempfindlichkeitsreaktionen bis hin zum allergischen Schock vor.

Die Ursache der Unverträglichkeit liegt im β-Lactamring begründet, der mit Proteinen und Makromolekülen des Menschen unter Bildung eines Antigens reagieren kann. Dies führt z. B. bei Penicillinen zur Unverträglichkeit gegen sämtliche Penicilline, nicht jedoch zwangsläufig auch gegen Cephalosporine. Eine topische Gabe des Wirkstoffes ruft besonders leicht allergische Reaktionen hervor, so dass die Gabe immer peroral oder parenteral erfolgen muss.

Besonders bei Infektionen mit gramnegativen Keimen wie z. B. Spirochäten (Treponema, Borrelia) kann es durch den anfangs massiven Zerfall der Bakterien zur übermäßigen Freisetzung von Endotoxin kommen. Endotoxin setzt Entzündungsmediatoren frei, die zu Fieber, Schüttelfrost, Exanthemen, Arthralgie und Myalgie führen können. Dieses ist auch als sog. Jarisch-Herxheimer-Reaktion bekannt. Die Beschwerden setzen meist 2 bis 12 Stunden nach Therapiebeginn ein und klingen in der Regel innerhalb weniger Stunden wieder ab. Dennoch sind schwere Verlaufsformen mit Schocksymptomatik beschrieben worden. Gegebenenfalls können Glucocorticoide und Antipyretika die Beschwerden lindern.

  Stevens-Johnson-Syndrom, Lyell-Syndrom

Es gibt berichtete Fälle von Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) oder toxischer epidermaler Nekrolyse (TEN). Die genaue Häufigkeit kann jedoch nicht angegeben werden.

Beim Stevens-Johnson-Syndrom, auch Erythema exsudativum multiforme majus genannt, handelt es sich um eine allergische Hautreaktion auf die Arzneimitteltherapie, die mit starken Allgemeinbeschwerden und schmerzhafter Bläschenbildung an Mund und Genitalschleimhaut einhergeht. Therapiert wird mit Corticoiden.
Die toxische epidermale Nekrolyse, auch Lyell-Syndrom genannt ("Syndrom der verbrühten Haut"), ist die schwerste Form des Stevens-Johnson-Syndrom. Es ist meist eine allergische Reaktion auf Medikamente und kann ohne schnelle Behandlung tödlich verlaufen.

  Störungen des Blutbildes

Häufig kommt es unter der Behandlung mit Ceftriaxon zu einer Eosinophilie, Leukopenie und Thrombozytopenie. Gelegentlich tritt auch eine Granulozytopenie, hämolytische Anämie und Koagulopathie mit Blutungsneigung auf. Schwere Fälle einer hämolytischen Anämie mit Todesfolge wurden sowohl bei Kindern als auch Erwachsenen beobachtet. Daher sollte insbesondere bei einer Langzeitbehandlung mit Ceftriaxon in regelmäßigen Abständen das große Blutbild kontrolliert werden.
Diese Nebenwirkungen der Cephalosporine sind immunvermittelt (zytotoxische Allergie = Typ-2-Reaktion).

Das Hämatogramm (Blutbild) stellt die Menge der in einer Blutprobe vorhandenen Erythrozyten (rote Blutkörperchen), Leukozyten (weiße Blutkörperchen), Thrombozyten (Blutplättchen) und Retikulozyten (polymorphkernige Blutkörperchen) nebeneinander dar. Beim Differentialblutbild werden sowohl quantitative als auch qualitative Parameter, wie z. B. die Form, mit herangezogen. Neben pathologischen Veränderungen können Abweichungen von den Normwerten auch durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen bedingt sein. Auftreten können u. a.:
  • Leukopenie: Die Gesamtzahl aller Leukozyten (Granulozyten, Lymphozyten, Monozyten) im Blut ist auf unter 5.000/mm³ reduziert.
  • Leukozytose: Die Gesamtzahl aller Leukozyten im Blut ist über 10.000/mm³ erhöht.
  • Granulozytopenie: Verminderung der Anzahl der Leukozyten, insbesondere der neutrophilen Granulozyten.
  • Agranulozytose (perniziöse Neutropenie): Verminderung der Anzahl der Leukozyten (Leukopenie), die Granulozyten können komplett fehlen. Auch die Blutplättchen und das Knochenmark können betroffen sein. Eine Agranulozytose kann sich innerhalb von Stunden ausbilden und geht üblicherweise mit grippeähnlichen Symptomen einher, bei deren Auftreten der Patient darüber aufgeklärt sein muss, dass umgehend eine ärztliche Konsultation erfolgen sollte. Es wird symptomatisch therapiert; Breitbandantibiotika und Granulozyten-Koloniestimulierende Faktoren, wie Filgrastim, werden häufig in der Therapie verabreicht.
  • Eosinophilie: Erhöhung der Anzahl der eosinophilen Granulozyten im Blut. Bei allergischen Reaktionen wie dem Arzneimittelexanthem tritt dies zum Beispiel auf.
  • Thrombozytopenie: Verminderung der Anzahl der Thrombozyten unter 150.000/mm³. Durch den Mangel an Thrombozyten ist die Blutgerinnung gestört und es treten vermehrt Hämatome oder Blutungen auf.
  • Aplastische Anämie: Die Gesamtzahl aller Zellen im Blut ist reduziert (Panzytopenie). Ursache ist eine gestörte Stammzellreifung im Knochenmark.

  Superinfektion mit resistenten Bakterien und Pilzen

Wie bei allen Therapien mit Antibiotika kann es bei langer und/oder hochdosierter Gabe zu einer Selektion von resistenten Bakterien oder einer Überwucherung mit Sprosspilzen wie z. B. Candida albicans kommen. Diese können dann wiederum zu klinischen Symptomen führen. Besonders gefürchtet ist die pseudomembranöse Enterocolitis durch eine Überwucherung mit Clostridium difficile.

  Erhöhung der Leberenzyme

Häufig kommt es unter der Behandlung mit Ceftriaxon zu einer Erhöhung der Leberenzyme, die in der Regel nach der Beendigung der Therapie reversibel ist.
Eine Erhöhung der Leberenzyme kann auch im Rahmen einer durch Ceftriaxon-Ausfällungen symptomatisch gewordenen Cholelithiasis (= „Gallensteinleiden“) auftreten. Die Cholestase (= Gallenstau) führt zu einer Schädigung der Hepatozyten (= Leberzellen). Eine symptomatische Cholelithiasis sollte konservativ mit nicht-chirurgischen Maßnahmen behandelt werden.

  Chlolelithiasis

Bei einer Behandlung mit Ceftriaxon kann es zu Ceftriaxon-Ausfällungen in der Gallenblase kommen. Die Häufigkeit ist nicht bekannt, sie ist jedoch bei Tagesdosen über 1 g erhöht. Besondere Vorsicht ist bei Kindern und Jugendlichen geboten.
Die Ceftriaxon-Ausfällungen sehen im Ultraschall wie Gallensteine aus. Nach Beendigung der Behandlung lösen sich diese Ausfällungen wieder auf und bedürfen keiner weiteren Therapie. In seltenen Fällen kommt es jedoch bei diesen Ceftriaxon-Ausfällungen zu cholestatischen Symptomen mit Anstieg der Leberenzyme und möglicher cholestatisch bedingter Pankreatisis (= Bauchspeicheldrüsen-Entzündung). In diesen Fällen wird eine konservative, nicht-chirurgische Behandlung empfohlen.

  Nephrolithiasis

Unter der Behandlung mit Ceftriaxon sind Fälle von Nephrolithiasis („Steinleiden“ im Urogenitaltrakt) beschrieben worden. Hierbei handelt es sich um Ceftriaxon-Ausfällungen, die nach Abbruch der Behandlung reversibel sind. Bei entsprechender Symptomatik wie z. B. Kolikschmerzen sollte ein Ultraschall des Urogenitaltrakts gemacht werden.

  Lokale Reaktionen am Injektionsort

Bei i.v.-Injektionen kann es zu Reizungen der Venenwand bis hin zur Phlebitis (= Venenreizung) oder Thrombophlebitis (= Venenentzündung mit thrombotischem Verschluss) kommen.
Besonders bei i.m.-Injektionen kann es häufig -auch wegen des nicht unerheblichen Volumens- zu Schmerzen an der Injektionsstelle kommen. Bei Verwendung von Lidocainlösung als Lösungsmittel für Ceftriaxon muss beachtet werden, dass eine solche Injektionslösung nur zur intramuskulären Anwendung bestimmt ist und wegen der Gefahr schwerer Herzrhythmusstörungen nicht i.v. angewendet werden darf.

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegen BETA-Lactame

Häufig kommt es unter der Therapie mit Penicillinen, Cephalosporinen, Monobactamen und Carbapenemen zur Sensibilisierung des Patienten, die bei wiederholter Anwendung wegen der auftretenden allergischen Reaktionen zum Therapieabbruch zwingt. Typisch ist ein Arzneimittel-Exanthem durch Penicilline mit Juckreiz und Nesselsucht, deren Therapie mit Antihistaminika und Glucocorticoiden möglich ist. Seltener kommen auch stärkere Überempfindlichkeitsreaktionen bis hin zum allergischen Schock vor.
Bei bekannten schweren Überempfindlichkeitsreaktionen sind alle Betalactam-Antibiotika kontraindiziert. Bei bekannten Überempfindlichkeitsreaktionen gegen bestimmte Betalactame darf der Einsatz eines anderen Betalactam-Antibiotikums wegen einer möglichen Kreuzallergie nur mit besonderer Vorsicht erfolgen.

Die Ursache der Unverträglichkeit liegt im β-Lactamring begründet, der mit Proteinen und Makromolekülen des Menschen unter Bildung eines Antigens reagieren kann. Dies führt z. B. bei Penicillinen zur Unverträglichkeit gegen sämtliche Penicilline, nicht jedoch zwangsläufig auch gegen Cephalosporine. Eine topische Gabe des Wirkstoffes ruft besonders leicht allergische Reaktionen hervor, so dass die Gabe immer peroral oder parenteral erfolgen muss.

Frühgeborene bis 41. postmenstruelle Woche und Neugeborene bis 15. Tag

Bei Frühgeborenen bis zu einem postmenstruellen Alter von 41 Wochen (= Gestationsalter + chronologisches Alter), Neugeborenen bis zum 15. Tag bzw. Neugeborenen bis zum 28. Tag mit Hyperbilirubinämie, Hypoalbuminämie, Gelbsucht oder Azidose ist der Einsatz von Ceftriaxon kontraindiziert.

Ceftriaxon kann Bilirubin aus seiner Serum-Albumin-Bindung verdrängen und somit die Gefahr einer Bilirubin-Enzephalopathie für den Patienten erhöhen.

Schwangerschaft und Stillzeit

Ceftriaxon passiert die Plazentaschranke und sollte daher während der Schwangerschaft -besonders im 1. Trimenon-  nur nach strenger Indikationsstellung eingesetzt werden. Dabei sollte der therapeutische Nutzen die Risiken überwiegen. In Studien ergaben sich bisher keine Hinweise auf Störungen in der embryonalen, fetalen und postnatalen Entwicklung.

Ceftriaxon geht in geringen Mengen in die Muttermilch über und sollte daher nicht in der Stillzeit angewendet werden. Die Möglichkeit von Diarrhoe und Pilzinfektionen der Schleimhäute kann beim Säugling nicht ausgeschlossen werden. Der Nutzen des Stillens muss gegen den Nutzen der Antibiotika-Behandlung abgewogen werden. Bei einer Entscheidung zur Therapie muss abgestillt werden.

Wechselwirkungen

  Bakteriostatische Antiinfektiva z. B. Tetracycline

In der Regel führt die kombinierte Gabe von bakteriziden und bakteriostatischen Antiinfektiva zu einem antagonistischen Effekt, d. h. der therapeutische Effekt der Kombinationstherapie ist geringer als der Effekt der Einzelgabe der stärker wirkenden Substanz. Daher sollten Penicilline oder Cephalosporine nicht mit bakteriostatisch wirkenden Antibiotika wie z. B. Tetracycline, Chloramphenicol, Makrolide oder Sulfonamide kombiniert werden.

Bakterizid wirkende Antibiotika wie Penicilline und Cephalosporine sind nur dann wirksam, wenn die Erreger proliferieren. Hält ein bakteriostatisches Antiinfektivum die Erreger jedoch von der Zellteilung ab, kann der bakterizide Wirkstoff keine therapeutische Wirkung entfalten.

Kombinationstherapien geeigneter Antibiotika sind jedoch häufig. Dabei werden z. B. Antibiotika kombiniert, deren Wirkspektren sich ergänzen (z. B. Cephalosporine und Aminiglykoside) oder deren Wirkungen sich ergänzen (z. B. Sulfamethoxazol und Trimethoprim). Eine der wenigen Einsatzgebiete einer Kombination bakterizider und bakteriostatischer Antibiotika ist die empirische Antibiose bei hospitalisierten Patienten mit einer Pneumonie. Da hier auch atypische Erreger (zellwandlose Bakterien) eine Rolle spielen können, kombiniert man hier oftmals Makrolide mit Betalaktamen. Diese werden aber intravenös und wesentlich höher dosiert, als es im ambulanten Umfeld der Fall wäre. Somit kommt es hier kaum zu einer Wirkabschwächung.

Bakteriostatische Antiinfektiva z. B. Tetracycline  anzeigen

  Hormonelle Kontrazeptiva

Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Gabe von Antiinfektiva die Zuverlässigkeit der Empfängnisverhütung nach Einnahme oraler Kontrazeptiva vermindert, so dass Patientinnen empfohlen werden sollte, zusätzlich andere Verhütungsmethoden zu nutzen (z. B. Kondome).

Weibliche Sexualhormone werden z. T. als Phase-II-Metaboliten biliär ausgeschieden. Die mikrobielle Darmflora des Menschen kann diese Phase-II-Konjugate dekonjugieren, was die Sexualhormone erneut resorbierbar macht; es kommt zum enterohepatischen Kreislauf. Als Mechanismus der Wechselwirkung kann daher angenommen werden, dass die durch ein Antibiotikum beeinträchtigte Darmflora nicht mehr in ausreichendem Maße zur Dekonjugation der Sexualhormone befähigt ist. Dies führt zu einer Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs und somit zu einer schnelleren Elimination der Sexualhormone und damit zu geringeren Wirkstoffspiegeln der Sexualhormone.

Hormonelle Kontrazeptiva  anzeigen

  Orale Antikoagulantien

Die gleichzeitige Gabe von Ceftriaxon und oralen Antikoagulantien wie z. B. Phenprocoumon kann zu einer verstärken Vitamin-K-antagonistischen Wirkung führen. Diese Wechselwirkung kann neben einer möglichen Thrombozytopenie durch Ceftriaxon zu einem höheren Blutungsrisiko führen. Daher wird empfohlen, bei einer notwendigen gleichzeitigen Behandlung mit Ceftriaxon und oralen Antikoagulantien den INR-Wert (= International Normalized Ratio) engmaschig zu kontrollieren und gegebenenfalls die Dosis des Antikoagulans nach unten anzupassen.

Orale Antikoagulantien  anzeigen

  i.v.-Gabe von Calcium-haltigen Lösungen

Bei der gleichzeitigen Gabe von Ceftriaxon und Calcium-haltigen intravenösen Infusionslösungen kam es zu tödlich verlaufenden Calcium-Ceftriaxon-Ausfällungen in den Lungen und Nieren von Frühgeborenen und Neugeborenen, die jünger als 1 Monat waren. Dieses Risiko ist bei dieser Patientengruppe wegen des geringen Blutvolumens und der verlängerten Halbwertszeit von Ceftriaxon besonders hoch und daher ist Ceftriaxon hier kontraindiziert.
Prinzipiell kann es aber bei allen Patienten zu Calcium-Ceftriaxon-Ausfällungen kommen, wobei immobilisierte und dehydrierte Patienten einem höheren Risiko ausgesetzt sind. Daher darf Ceftriaxon nicht gleichzeitig mit Calcium-haltigen intravenösen Infusionslösungen, einschließlich Calcium-haltiger Dauerinfusionen wie z. B. bei einer parenteralen Ernährung gegeben werden.

Bei einer notwendigen Dauerinfusion zur parenteralen Ernährung sollte entweder eine alternative antibiotische Behandlung in Betracht gezogen werden oder die jeweiligen Infusionen müssen über verschiedene intravenöse Zugänge an verschiedenen Stellen des Körpers laufen.
Auch nach einer gründlichen Spülung der jeweiligen Infusionsleitung ist die Verabreichung von Ceftriaxon und Calcium-haltigen Infusionslösungen bei Nicht-Frühgeborenen und Nicht-Neugeborenen möglich.
Weiterhin ist auch eine orale Gabe von Calcium-Präparaten nicht von dieser Wechselwirkung betroffen.

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Wirkmechanismus

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Zur antiinfektiven Therapie können solche Substanzen herangezogen werden, die eine Toxizität gegen den pathologischen Mikroorganismus, nicht jedoch gegen den zu behandelnden Patienten besitzen. Dieses Prinzip der selektiven Toxizität ist bei der Stoffgruppe der β-Lactame, die unter anderem Penicilline und Cephalosporine umfasst, dahingehend verwirklicht, als dass in den Auf- und Umbau der bakteriellen Zellwand eingegriffen wird - einer Zielstruktur, die beim Menschen nicht anzutreffen ist. Dies erklärt die gute Verträglichkeit und geringe Toxizität dieser Stoffgruppe.

Die bakterielle Zellwand besteht aus Polysaccharidsträngen (Aminozuckerketten aus N-Acetylmuraminsäure und N-Acetylglucosamin), die über Oligopeptide miteinander verknüpft werden und die somit den Zusammenhalt der Zellwand gewährleisten und den hyperosmotischen Zellinhalt vor dem Austreten bewahren. Ein entscheidender Schritt in der Biosynthese der Zellwand ist die Quervernetzung der Oligopeptide unter Zuhilfenahme des Enzyms Transpeptidase, mit dem zunächst das Peptid, das endständig die Aminosäuren D-Ala-D-Ala trägt, unter Abspaltung eines D-Alanins reagiert. Anschließend erfolgen die Übertragung und Quervernetzung der Peptidkette (Transpeptidierung).

β-Lactame weisen, sofern der β-Lactamring noch geschlossen ist, eine starke strukturelle Ähnlichkeit zum D-Ala-D-Ala-Peptid auf. Dies befähigt sie, mit der Transpeptidase zu reagieren und diese irreversibel zu blockieren. Dies kann auch mit Endopeptidasen und Carboxypeptidasen geschehen, so dass man all jene Enzyme, die von β-Lactamen inaktiviert werden, als penicillinbindende Proteine bezeichnet (PBP); β-Lactame selbst werden als Suizid-Substrate dieser Enzyme betrachtet. Nur sich teilende Bakterien bauen ihre Zellwand so um, dass β-Lactame wirksam werden. β-Lactame sind dann bakterizid wirksam. Die Zellmembran kann dem osmotischen Druck des Zellinnern nicht mehr standhalten, wenn die Zellwandstruktur beeinträchtigt wurde: es kommt zur Zelllyse. Dabei muss für eine ausreichende Wirksamkeit der Wirkstoffspiegel des β-Lactams über dem gesamten Zeitraum über der minimalen Hemmkonzentration (MHK) liegen.

Ceftriaxon gehört zu den Cephalosporinen der 3. Generation mit breitem Wirkspektrum. Im Gegensatz zu den Cephalosporinen der 2. Generation ist das Wirksektrum im grampositiven Bereich leicht abgeschwächt und im gramnegativen Bereich dafür erweitert. Es umfasst grampositive Aerobier wie z. B. Staphylococcus aureus (Methicillin-sensibel), koagulase-negative Staphylokokken (Methicillin-sensibel), Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae und Streptococcus viridans sowie gramnegative Aerobier wie Borrellia burgdorferi, Haemophilus influenzae und parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae und meningitidis, Proteus mirabilis, Providencia spp. und Treponema pallidum. Zu den von Natur aus resistenten Keimen gehören grampositive Aerobier wie Enterococcus spp. (sog. „Enterokokken-Lücke“ der Cephalosporine)  und Listeria monocytogenes, gramnegative Aerobier wie Pseudomonas aeruginosa, Anaerobier wie Clostridium difficile sowie Chlamydien, Mykoplasmen und Legionellen. Wichtig ist bei einer geplanten Therapie die Kenntnis der lokalen Resistenzsituation.

Mikroorganismen können Resistenzen entwickeln, um sich der Bakterizidie des β-Lactams zu entziehen. Folgende Mechanismen treten auf:

Produktion von b-Lactamasen: Es handelt sich um Enzyme, die den β-Lactamring des Antiinfektivums spalten können, so dass die biologische Aktivität verloren geht. Weiterhin können manche β-Lactamasen auch inaktivierte PBP wieder reaktivieren. Grampositive Keime wie z. B. Staphylokokken sezernieren permanent β-Lactamasen in ihre Umgebung, um sich vor Penicillinen und Cephalosporinen zu schützen; bei gramnegativen Keimen kann die Produktion teilweise konstitutiv, teilweise aber auch induziert durch β-Lactame erfolgen, wobei sich die β-Lactamasen im periplasmatischen Raum aufhalten und auf diese Weise einen "Schutzwall" ausbilden. Durch Gabe von β-Lactamase-stabilen Penicillinen bzw. Cephalosporinen oder von β-Lactamase-Inhibitoren (Clavulansäure) kann die Resistenz umgangen werden.
β-Lactamasen werden einerseits anhand von homologen Aminosäuresequenzen in die Molekülklassen A, B, C und D eingeteilt, wobei die Klassen A, C und D Serinproteasen und die Klasse B Metalloproteasen sind. Andererseits gibt es noch die Einteilung nach der funktionellen Art:
  1. Gruppe 1: Cephalosporinasen der Molekülklasse C, die nicht durch Claculansäure inhibierbar sind
  2. Gruppe 2: Penicillinasen und Cephalosporinasen der Molekülklasse A und D, die durch Clavulansäure gespalten werden
  3. Gruppe 3: Metalloproteasen der Molekülklasse B, die nicht durch Clavulansäure ihibierbar sind
  4. Gruppe 4: Penicillinasen, die keine Molekulklassen ugeordnet werden können und nicht durch Clavulansäure inhibierbar sind.
Seit den 80er Jahren gibt es besonders bei gramnegativen Bakterien wie z. B. Escherichia coli oder Klebsiellen auch sog. Extended-Spectrum-β-Laktamasen (ESBL), die auch Cephalosporine mit einer Oxyimino-Seitenkette spalten können. ESBL verursachen damit auch eine Resistenz gegen Cefotaxim, Ceftriaxon und Ceftazidim sowie das Monobactam Aztreonam. Hier können derzeit nur noch Carbapeneme eingesetzt werden.

Modifikation des Targets: Bei Pneumokokken und einigen anderen Streptokokken können nach einer Mutation die PBPs so verändert sein, dass β-Lactam-Antibiotika wie z. B. Benzylpenicillin keine ausreichend hohe Affinität mehr gegenüber den PBPs hat.  Bei Methicillin-resistenten Staphylokokken (MRSA) wird ein zusätzliches PBP mit verringerter Affinität gegenüber Benzylpenicillin gebildet.

Verminderte Penetrierbarkeit der äußeren Zellmembran für b-Lactame: Vorhandene Effluxpumpen können z. B. Benzylpenicillin aktiv wieder aus der Bakterienzelle pumpen.

Ceftriaxon wird nach oraler Gabe nicht resorbiert und muss daher parenteral i.v. oder i,m, verabreicht werden. Es ist gut gewebegängig und geht auch in die Meningen (= Hirnhäute) über, wobei die Penetration bei einer Meningitis weiter erhöht ist, Die Plasmaproteinbindung beträgt bei Konzentrationen unter 100 mg/l etwa 95 %. Die Bindung ist sättigbar und somit nimmt der gebundene Anteil bei weiterer Zunahme der Plasmakonzentration ab. Ceftriaxon wird im Organismus nicht verstoffwechselt. Die Darmflora kann es jedoch zu inaktiven Metaboliten umwandeln. Die Elimination erfolgt zu 50-60 % unverändert durch Filtration über die Nieren und zu 40-50 % über die Galle. Die Halbwertszeit beträgt für das Gesamt-Ceftriaxon etwa 8 Stunden. Bei Patienten mit (sogar schweren) Leber- und Nierenfunktionsstörungen ist die Pharmakokinetik von Ceftriaxon nur wenig verändert. Bei Kindern ist die Halbwertszeit verkürzt, bei älteren Patienten über 75 Jahre und bei Neugeborenen ist sie verlängert. Ceftriaxon kann nicht durch Hämo- oder Peritonealdialyse aus dem Blut entfernt werden.

Neben dem nicht oral verfügbaren Ceftriaxon gibt es oral verfügbare, aber nicht β-Lactamase-stabile Penicilline (Phenoxymethylpenicillin), β-Lactamase-feste Penicilline (Oxacillin), Aminopenicilline mit erweitertem Wirkspektrum (Amoxicillin), nicht oral verfügbare Cephalosprine (Cefazolin), Oralcephalosporine (Cefaclor) und β-Lactamase-feste Oralcephalosporine (Cefuroximaxetil, Cefixim, Cefpodoxim). Zwischen diesen β-Lactamen bestehlt eine partielle oder vollständige Kreuzresistenz.

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Patientenhinweis

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Gelegentlich bis häufig kann es zu allergischen Reaktionen wie z. B. Arzneimittel-Exanthem, Urtikaria und Bronchospasmus bis hin zum anaphylaktischen Schock kommen (= Typ-1-Reaktion). Bei schweren allergischen Reaktionen ist Ceftriaxon sofort abzusetzen. Geeignete Notfallmaßnahmen wie z. B. Gabe von Glucocorticoiden und Adrenalin sind gegebenenfalls einzuleiten. Bei einer bekannten Allergie muss immer auch an Kreuzallergien gegenüber anderen Penicillinen, Cephalosporinen und Carbapenemen gedacht werden.

Besonders bei Infektionen mit gramnegativen Keimen wie z. B. Spirochäten (Treponema, Borrelia) kann es durch den anfangs massiven Zerfall der Bakterien zur übermäßigen Freisetzung von Endotoxin kommen. Endotoxin setzt Entzündungsmediatoren frei, die zu Fieber, Schüttelfrost, Exanthemen, Arthralgie und Myalgie führen können. Dieses ist auch als sog. Jarisch-Herxheimer-Reaktion bekannt. Die Beschwerden setzen meist 2 bis 12 Stunden nach Therapiebeginn ein und klingen in der Regel innerhalb weniger Stunden wieder ab. Dennoch sind schwere Verlaufsformen mit Schocksymptomatik beschrieben worden. Gegebenenfalls können Glucocorticoide und Antipyretika die Beschwerden lindern.

Unter Ceftriaxon kann es zu Benommenheit kommen, die die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen negativ beeinträchtigen kann.

Weiterhin kann es immunvermittelt zu einer hämolytischen Anämie kommen. Schwere Fälle einer hämolytischen Anämie mit Todesfolge wurden sowohl bei Kindern als auch Erwachsenen beobachtet. Daher sollte insbesondere bei einer Langzeitbehandlung mit Ceftriaxon in regelmäßigen Abständen das große Blutbild kontrolliert werden.

Bei Patienten mit kombinierter Leber-und Niereninsuffizienz sollten die entsprechenden Laborparameter wie Transaminasen und Kreatininclearance überwacht werden. Ceftriaxon wird zu 50-60 % über die Niere und zu 40-50 % über die Leber ausgeschieden.

Ceftriaxon kann enzymatische Tests beeinflussen und zu einem falsch positiven Coombs-Test (direkter Coombs-Test = Nachweis inkompletter Antikörper auf Erythrozyten) sowie zu einem falsch positiven Test auf Galaktosämie (zu viel Galaktose im Blut) führen.

Für eine weniger schmerzhafte intramuskuläre (intragluteal) Injektion kann Ceftriaxon in Lidocainhydrochlorid gelöst werden. Lidocain ist ein starkes Antiarrhythmikum. Diese Lösungen dürfen daher nicht intravenös appliziert werden.

Bei Personen mit kochsalzarmer Diät muss der hohe Gehalt an Natrium berücksichtigt werden. Pro Gramm Ceftriaxon werden 3,6 mmol Natrium-Ionen (= 83 mg Natrium) verabreicht.

Orale Kontrazeptiva unterliegen dem enterohepatischen Kreislauf, was zu einer längeren Verweildauer im Körper und damit zu einer längeren Wirkung führt. Estrogene werden mit Schwefelsäure oder Glucuronsäure konjugiert und in den Darm ausgeschieden, wo sie nach Spaltung durch die Darmbakterien wieder resorbiert werden. Ceftriaxon kann die Darmflora stören und den enterohepatischen Kreislauf von oralen Kontrazeptiva unterbrechen. Darüber hinaus kann Erbrechen und/oder Durchfall während einer Behandlung mit Ceftriaxon die Aufnahme von oralen Kontrazeptiva hemmen. Eine verminderte kontrazeptive Wirkung ist die Folge.

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Dosierung

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Rekonstitution und Handhabung

Zur Herstellung einer Infusionslösung muss das sterile Pulver mit der angegebenen Menge eines geeigneten Lösungsmittels wie z. B. Wasser für Infektionszwecke, Glucose 5%, Glucose 10%, Natriumchlorid 0,45% + Glucose 2,5% oder Dextran 6% in 5%iger Glucoselösung vollständig rekonstituiert werden. Die Lösung muss klar und frei von Festpartikeln sein. Eine leichte Gelbfärbung ist unbedenklich. Der Inhalt einer Durchstechflasche ist zur einmaligen Verwendung bestimmt. Für die gebrauchsfertige Lösung wurde die chemische und physikalische Stabilität bei 2-8 Grad für 48 Stunden, bei 25 Grad für 24 Stunden nachgewiesen. Aus mikrobiologischer Sicht sollte die gebrauchsfertige Lösung jedoch sofort verwendet werden. Weder zur Rekonstitution noch bei Infusion/Injektion darf Ceftriaxon mit Calcium-haltigen Infusionslösungen wie z. B. Ringer- oder Hartmann-Lösung wegen möglicher Ceftriaxon-Calcium-Ausfällungen gemischt werden.

Zur Herstellung einer Lösung zur intramuskulären Injektion wird der Inhalt einer Durchstechflasche in 3,5 ml Lidocainhydrochlorid-Injektionslösung gelöst. Zur intraglutealen Injektion sollte pro Seite nicht mehr als 1 g Ceftriaxon verwendet werden. Eine Lidocain-haltige Lösung darf auf keinen Fall intravenös verabreicht werden!

Ceftriaxon wird bevorzugt als intravenöse Infusion über einen Zeitraum von 30 Minuten gegeben. Weiterhin ist eine intravenöse Injektion über 5 Minuten oder eine tiefe intragluteale Injektion möglich. Bei Neugeborenen sollte eine intravenöse Infusion über 60 Minuten laufen, um die Gefahr einer Bilirubin-Enzephalopathie zu minimieren.


Bei der Anwendung und Dosierung müssen die offiziellen Richtlinien für den sachgemäßen Gebrauch von Antibiotika beachtet werden. Eine Kombination mit anderen Antibiotika ist möglich, wann immer das in Frage kommende Erregerspektrum nicht von Ceftriaxon allein abgedeckt wird. Die Dosis hängt vom Schweregrad, Lokalisation und Art der Infektion, der Empfindlichkeit des Erregers und vom Alter des Patienten ab.
Die Dosis beträgt bei Erwachsenen und Kindern > 12 Jahre (= > 50 kg KG) zwischen 1 bis maximal 4 g einmal täglich. Besonders erwähnt seien folgende Indikationen:
  • Präoperative Infektionsprophylaxe: 1 x 2 g etwa 30 bis 90 Minuten vor OP
  • Gonorrhoe: einmalig 1 x 500 mg i.m.
  • Syphilis: 1 x 500 mg bis 1 g für 10 bis 14 Tage
  • Neurosyphilis: 1 x 2 g für 10 bis 14 Tage
  • Lyme-Borreliose (Stadium II und III): 1 x 2 g für 14 bis 21 Tage

Neugeborene ab dem 15.Tag, Säuglinge und Kinder bis zu 12 Jahren (= < 50 KG) erhalten einmal täglich 50-80 mg/kg KG bis maximal 100 mg/kg KG Ceftriaxon. Dabei darf eine maximale Dosis von 4 g pro Tag nicht überschritten werden. Besonders erwähnt seien folgende Indikationen:
  • Akute Otitis media: 1 x 50 mg/kg KG i.m. für 1 bis 3 Tage
  • Präoperative Infektionsprophylaxe: 1 x 50-80 mg/kg KG etwa 30 bis 90 Minuten vor OP
  • Syphilis/Neurosyphilis: 1 x 75-100 mg/kg KG für 10 bis 14 Tage
  • Lyme-Borreliose (Stadium II und III): 1 x 50-80 mg/kg KG für 14 bis 21 Tage

Frühgeborene ab einem postmenstruellen Alter von 41 Wochen (= Gestationsalter + chronologisches Alter) und Neugeborene bis zum 14. Tag erhalten einmal täglich 20-50 mg/kg KG. Wegen der Gefahr einer Hyperbilirubinämie mit nachfolgender Bilirubin-Enzephalopathie ist Ceftriaxon bei noch jüngeren Früh- und Neugeborenen kontraindiziert.

Die Dauer der Anwendung ist vom Verlauf der jeweiligen Erkrankung abhängig. Im Allgemeinen sollte die Behandlung mit Ceftriaxon -wie bei anderen Antibiotika auch- noch für 48 bis 72 Stunden fortgesetzt werden, nachdem entweder Entfieberung oder eine nachgewiesene Eradikation des Erregers eingetreten ist.

Für ältere Patienten, für Patienten mit Leberfunktionsstörung und für Patienten mit Nierenfunktionsstörung ist keine Dosisanpassung erforderlich. Bei Patienten mit gleichzeitig bestehender Leber- und Nierenfunktionsstörung wird eine engmaschige klinische Überwachung der jeweiligen Funktionsparameter angeraten. Ceftriaxon ist nicht dialysierbar. Im Anschluss an eine Hämo- oder Peritonealdialyse ist keine zusätzliche Verabreichung von Ceftriaxon notwendig.

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