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Chloralhydrat

     

Einteilung

Hypnotika

Chloralhydrat

Wirkmechanismus

Aktiver Metabolit Trichlorethanol:
Verstärkung der über GABA-vermittelten Hemmung

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Anwendung

Schlafstörungen

Das Hypnotikum ist nur zur kurzfristigen Behandlung von Schlafstörungen zugelassen. Wegen möglicher Leberschädigung und diskutierter Kanzerogenität ist die Indikation umstritten.

Schlafstörungen können als Ein-, Durch- oder Ausschlafstörungen auftreten. Oftmals sind sie Ausdruck von körperlichen oder psychischen Grunderkrankungen. Die Schlafstörung kann auch nach Abklingen der Grunderkrankung bestehen bleiben, sie verselbständigt sich im Sinne eines „circulus vitiosus“, da der Patient mit einem „Erwartungsverhalten“ zu Bett geht.
Daneben liegt teilweise eine subjektiv falsche Beurteilung der Patienten vor, die über eine zu kurze Schlafdauer klagen. Die volkstümliche Einschätzung, dass der Schlaf erst ab einer Dauer von 8 Stunden „gesund“ sei, ist nicht zu halten. Zwar hält der Großteil der Schlafgesunden in etwa 8 Stunden Schlaf pro Nacht, jedoch sind auch 5-6 Stunden Schlaf ausreichend. Es ist zu beachten, dass im zunehmenden Alter das Schlafbedürfnis sinkt und häufig auch tagsüber vermehrt geschlafen wird.

Grundsätzlich sollten Schlafmittel nur als letzte therapeutische Möglichkeit eingesetzt werden, wenn die Ursache der Schlafstörung nicht zu beheben ist. Alle Schlafmittel sollten nur zeitlich begrenzt verwendet werden.

Patientenhinweis

Toleranz, Abhängigkeit und Absetzerscheinungen möglich. Ausschleichen!
Einnahme etwa eine halbe Stunde vor dem Schlafengehen.
Weichkapseln können besser geschluckt werden, wenn sie kurz vorher in warmes Wasser getaucht werden.

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Dosierung

1 x täglich 250-1500 mg peroral vor dem Schlafengehen

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Nebenwirkungen

  Hangover

Trotz der kurzen Wirkdauer kann es am nächsten Tag zu Schläfrigkeit, Benommenheit, Verwirrtheit etc. kommen, vor allem, wenn der Patient nicht direkt nach der Einnahme zu Bett geht oder zu kurz schläft.

  Gewöhnung

Toleranz- und Abhängigkeitsentwicklung kommen in geringerem Maße vor als bei anderen Hypnotika.

  Verwirrtheit, Ängstlichkeit, Unruhe

  Schlafstörungen

  Kopfschmerz, Schwindel, Benommenheit

  Verlängerung des QT-Intervalls

Chloralhydrat kann das QT-Intervall verlängern. Die QT-Zeit umfasst im EKG etwa die Zeit der ventrikulären Systole, d. h. ca. 0,25-0,45 Sekunden. Wird diese Zeit verlängert (z. B. durch Pharmaka), geht dies mit einem hohen Risiko ventrikulärer Tachykardien einher, wie z. B. Torsade de pointes. Dieser Zustand kann lebensbedrohlich sein!

  Allergische Reaktionen

Vor allem Hautreaktionen kommen gelegentlich vor.

Kontraindikationen

Herzrhythmusstörungen

Chloralhydrat kann das QT-Intervall verlängern. Die QT-Zeit umfasst im EKG etwa die Zeit der ventrikulären Systole, d. h. ca. 0,25-0,45 Sekunden. Wird diese Zeit verlängert (z. B. durch Pharmaka), geht dies mit einem hohen Risiko ventrikulärer Tachykardien einher, wie z. B. Torsade de pointes. Dieser Zustand kann lebensbedrohlich sein!

Störungen der Atemfunktion

Bei Atemwegsobstruktion oder Schlafapnoe kann besonders in der Nacht eine atemdepressive Wirkung auftreten.

Schwere Leberfunktionsstörung

Die Leber stellt das wichtigste Organ für die Biotransformation von Arzneistoffen dar. Häufig wird durch die Verstoffwechselung von Arzneistoffen deren Ausscheidung erst ermöglicht: Arzneistoffe mit Molekulargewicht über 500 können über Leber und Galle ausgeschieden werden, wohingegen man leichtere Arzneistoffe häufiger im Urin findet.

Ist die Funktion der Leber eingeschränkt, kann dies für die Arzneimitteltherapie insofern von Bedeutung sein, als dass Arzneistoffe länger im Organismus verbleiben, da die vor der Ausscheidung notwendige Biotransformation mehr Zeit beansprucht. In vielen Fällen wird daher eine Herabsetzung der Dosis oder des Dosierintervalles sowie eine Überwachung der Wirkstoffspiegel angezeigt sein, ggf. ist die Gabe des betreffenden Arzneistoffes sogar kontraindiziert. Möglich ist jedoch auch der Fall, dass ein unwirksames Prodrug durch die Leber nur verzögert oder gar nicht in die aktive Wirkform überführt werden kann.

Schwere Nierenfunktionsstörung

Die Niere stellt das wichtigste Organ für die Ausscheidung von Arzneistoffen und deren Stoffwechselprodukten dar. Ist die Funktionsfähigkeit der Niere herabgesetzt, verbleiben Arzneistoffe und ggf. auch wirksame oder toxische Stoffwechselprodukte länger im Organismus.

Für die Arzneimitteltherapie bedeutet dies, dass bei Substanzen, die zu einem wesentlichen Teil über die Nieren aus dem Organismus entfernt werden, die Dosis des Arzneistoffes herabzusetzen und/oder die Wirkstoffspiegel genau zu überwachen sind. Gerade dann, wenn toxische Metabolite nicht mehr ausreichend über die Niere entfernt werden können, kann auch eine absolute Kontraindikation gegeben sein. Als geeignetes Maß für die Funktionstüchtigkeit der Niere hat sich die sogenannte Kreatinin-Clearance durchgesetzt.

Ob eine Dosisanpassung wegen einer Einschränkung der Nierenfunktion vorgenommen werden sollte, kann anhand folgender Faustregel abgeschätzt werden: Die Kreatinin-Clearance liegt unter 50 ml/min und der normalerweise über eine funktionstüchtige Niere ausgeschiedene Anteil der resorbierten Dosis liegt über 50-70 % (tabellierter Wert, sogenanntes Q-Null-Konzept). Verbindliche Hinweise zu dem jeweiligen Arzneistoff gibt die Fachinformation!

Kinder und Jugendliche unter 18 Jahre

Die Retiolen sind für die Anwendung bei Kindern ab 12 kg geeignet.

Schwangerschaft und Stillzeit

Die Substanz ist in der Schwangerschaft kontraindiziert, da keine ausreichenden Daten zur Anwendung beim Menschen vorliegen.
Tierversuche erbrachten weder embryotoxische noch teratogene Wirkungen.

Die Substanz geht in die Muttermilch über. Eine Schädigung des Säuglings wurde bisher nicht beobachtet.

Wechselwirkungen

  Zentral dämpfende Substanzen

Durch die gleichzeitige Anwendung von zentral dämpfenden Substanzen, wie Drogen, Alkohol, Schlaf- und Beruhigungsmittel, Neuroleptika oder opioiden Analgetika kann es zur Potenzierung der zentralnervösen Nebenwirkungen und dadurch zu lebensbedrohlichen Kreislaufstörungen und Atemdepressionen kommen.

Die therapeutische Kombination solcher Substanzen darf nur unter besonderen Vorsichtsmaßnahmen erfolgen.

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  Vitamin-K-Antagonisten

Die gleichzeitige Gabe ist kontraindiziert.
Bei Beginn der antikoagulativen Therapie kann die Wirkung der Cumarine verstärkt werden, bei längerdauernder Gabe aber auch abgeschwächt.

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  Arzneimittel, die das QT-Intervall verlängern

Das Phänomen des verlängerten QT-Intervalls kann angeboren sein (kongenitales Long QT Syndrom) aber auch erworben sein. Eine häufige Ursache sind Arzneimittel, welche sich an Kaliumkanälen vergreifen und damit zu Repolarisationsstörungen führen. Viele Arzneimittel sind wegen dieser Nebenwirkung bereits außer Handel gegangen. Hierzu gehören Clobutinol (früher Hustenstiller Silomat), Droperidol (Neuroleptikum) oder auch Terfenadin (Antihistaminikum). Zu den klassischen Arzneimitteln, welche einer Verlängerung des QT-Intervalls führen können, gehören:
  • Antiarrhythmika wie Sotalol, Amiodaron oder Flecainid
  • H1-Antihistaminika wie Diphenhydramin, Doxylamin oder Ebastin
  • die damit strukturell verwandten tricyclischen Antidepressiva wie Amitriptylin, Doxepin, Clomipramin aber auch andere Antidepressiva wie Citalopram
  • eine Vielzahl der Neuroleptika wie Benperidol, Haloperidol, Clozapin etc.
  • alle Antibiotika aus den Klassen der Gyrasehemmer und Makrolide (wie Moxifloxacin oder Clarithromycin)
  • Methadon.
Um das Risiko schwerer bis tödlicher Herzrhythmusstörungen zu vermeiden, sind viele dieser Arzneimitteln bei Patienten mit bekanntem Long QT-Syndrom kontraindiziert. Außerdem sollten diese Arzneimittel nicht miteinander kombiniert werden. Ist eine Anwendung nicht zu vermeiden, sollte sie nur unter besonderer Vorsicht durchgeführt werden.

Das QT-Intervall ist ein bestimmter Abschnitt des EKGs welcher die Zeit von Beginn der Q-Zacke bis zum Ende der T-Welle umfasst. Dieser Abschnitt beschreibt die Erregungsaus- und rückbildung in den Ventrikeln. Da diese Zeit abhängig von der Herzfrequenz ist, wird zur Beurteilung der QT-Zeit eine Frequenznormierung vorgenommen, für die es mehrere Formeln gibt. Von einem verlängerten QTc-Intervall (frequenzkorrigiert) spricht man ab 440 ms. Die Gefahr eines verlängerten QT-Intervalls besteht in der Möglichkeit spontan einfallender Nachdepolarisationen in der Repolarisationsphase, welches schwerwiegende ventrikuläre Extrasystolen bis hin zu sogenannten Tosade de Pointes und Kammerflimmern auslösen kann. Ab einer QTc-Zeit von 500 ms besteht eine erhöhte Gefahr, eine solche Rhythmusstörung zu erfahren.

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  Alkohol

Strukturformel

Strukturformel

ratiopharm

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Wirkmechanismus

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Chloralhydrat wird im Körper schnell in den wirksamen Metaboliten Trichlorethanol umgewandelt.
Als Wirkmechanismus kann eine Beeinflussung der GABA-ergen Transmission angenommen werden. Der Neurotransmitter Gammaaminobuttersäure (GABA) entfaltet am GABA-Rezeptor eine reizweiterleitungshemmende Wirkung, da GABA in der Lage ist, Chloridanionen zum Einstrom in die Zelle zu verhelfen, was das postsynaptische Membranpotential entsprechend der Ladung des Chloridions weiter ins Negative laufen lässt. Es kommt damit zur Hyperpolarisation (das Membranpotential liegt im unerregten Zustand im negativen Bereich), was einer Depolarisation der Zelle und damit der Reizweiterleitung zuwiderläuft.

Das Abhängigkeitspotential wird kontrovers diskutiert.

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Patientenhinweis

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Absetzsymptome wie Krampfanfälle und Delirien sind beschrieben, bei längerem Gebrauch ausschleichen.
Die Risiken einer Abhängigkeits- und Toleranzentwicklung sind gegeben.

Wenn in einer Nacht der Schlaf ausbleibt, muss dieser nicht als Nachschlaf in der nächsten Nacht nachgeholt werden, da der Körper dieses über die Schlafqualität, d. h. die Folge der Schlafphasen reguliert. Schlafmittel erhöhen zwar die Schlafquantität, die Qualität verbessert sich jedoch nicht; in der Regel verschlechtert sie sich sogar.
Sofern keine Grunderkrankungen vorliegen, sollte das Ausbleiben von Schlaf nicht beunruhigen.
Durch begleitende Maßnahmen sollte die Einnahme von Schlafmitteln auf ein Minimum beschränkt werden:
  • Eine ausreichende Tagesaktivität ist eine wichtige Voraussetzung für den nächtlichen Schlaf.
  • Kein „Erwartungsverhalten“
  • Richtige Schlafhygiene (z. B. Nutzung des Schlafzimmers nur zum Schlafen, kein längerer Wach-Aufenthalt im Bett)

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Dosierung

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Die Tageshöchstdosis beträgt 1500 mg. Allerdings sollte mit der niedrigst möglichen Dosis von 250-500 mg/Tag begonnen werden. Diese kann dann nach Rücksprache in 500 mg Schritten gesteigert werden.

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