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Clindamycin

  

Einteilung

Antibiotika / Antiinfektiva

Lincosamide

Wirkmechanismus

Bakteriostatisch wirkendes Lincosamid:
Hemmung der Elongation von Polypeptidketten am Ribosom bei der Proteinbiosynthese

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Anwendung

Akute und chronische Infektionen

Eine antibiotische Therapie wird immer dann notwendig, wenn ein Krankheitserreger in den menschlichen Organismus eindringt und sich entsprechend dort vermehrt. Zum Einen kommt es lokal zu einer Gewebsdestruktion, zum Anderen können die beteiligten Krankheitserreger oder Überreste dieser lokal oder systemisch toxisch wirken. Im schlimmsten Fall kann es zu einer systemischen Ausbreitung des Erregers kommen, was zum septischen Schock und oft damit einhergehend zum Tod führen kann.

Die Substanz ist prinzipiell bei allen Erregern einsetzbar, die gegen diese Substanz empfindlich sind. Dies bedeutet, dass die im Organismus erreichbaren Wirkstoffspiegel oberhalb der minimalen Hemmkonzentration bzw. minimalen bakteriziden Konzentration liegen.

Anwendungsgebiete von Clindamycin laut Fachinformation sind:
  • Infektionen der oberen Atemwege, inklusive Sinusitis, Pharyngitis, Tonsillitis
  • Infektionen der unteren Atemwege, inklusive Bronchitis und Pneumonie
  • akute Otitis media
  • Haut- und Weichteilinfektionen
  • Knocheninfektionen
  • Infektionen des Becken- und Bauchraumes
  • Gynäkologische Infektionen
  • Scharlach
  • Infektionen des Zahn- und Kieferbereiches

Die offiziellen Leitlinien zur angemessenen Anwendung von Antibiotika sind zu beachten.
Clindamycin kann sich im Knochen anreichern, weshalb Infektionen am Knochen häufig mit dieser Substanz behandelt werden.
Da es außer in Einzelfällen keine Kreuzallergie zwischen Penicillinen und Clindamycin gibt, können Patienten mit Penicillin-Allergie mit Clindamycin therapiert werden.

Prophylaxe der Endocarditis nach zahnärztlichen Eingriffen

Bei der prophylaktischen Gabe von Antiinfektiva ist eine strenge Indikationsstellung vorzunehmen, da eine Chemoprophylaxe u. a. zur Entstehung von Resistenzen beitragen kann. Im konkreten Falle sind nur Patienten mit mittlerem bis hohen Risiko an einer Endokarditis zu erkranken prophylaktisch mit Antibiotika zu therapieren. Hierzu gehören Patienten mit vorbestehenden Herzerkrankungen bzw. Fehlbildungen am Herzen, die einen kontinuierlichen Blutfluss verhindern (Herzklappenfehler, Kammer-Septumdefekt etc.).

Die Endocarditis ist eine Entzündung der Herzinnenhaut (= Endocard), die die Wand der Herzhöhlen und der davon abgehenden Arterien und Venen bedeckt. Darüber hinaus bildet die Herzinnenhaut die 4 Herzklappen (Aorten-, Pulmonal-, Mitral- und Tricuspidal-Klappe), die im Rahmen einer Endocarditis mitbeteiligt sein können. Die Endocarditis wird klinisch nach der Ursache eingeteilt:
Es gibt die abakterielle Endocarditis, die im Rahmen systemischer Erkrankungen wie z. B. der rheumatoiden Arthritis auftritt, und die im Folgenden besprochene, viel häufigere infektiöse Endocarditis, die im Wesentlichen durch Bakterien -nur selten durch Viren oder Pilze- ausgelöst wird.
Hochakut bzw. akut verlaufende bakterielle Endocarditiden werden durch Streptokokken, Staphylokokken oder Enterokokken ausgelöst. Die subakute Endocarditis (= Endocarditis lenta) wird durch α-hämolysierende Streptokokken wie z. B. Streptococcus viridans verursacht. Der Entzündung am Endocard geht eine Streuung von Bakterien durch bestimmte Eintrittspforten wie z. B. Wunden voraus. Insbesondere sind hier zahnärztliche Eingriffe, aber auch Operationen oder Endoskopien zu nennen. Daher wird im Rahmen von zahnärztlichen Behandlungen häufig eine Endocarditis-Prophylaxe mit einem Antibiotikum durchgeführt.
Patienten mit Herzklappenfehlern oder künstlichen Herzklappen haben ein erhöhtes Endocarditis-Risiko. Auch Patienten, die bereits einmal eine Endocarditis hatten, haben ein deutlich erhöhtes Risiko, erneut eine Endocarditis zu bekommen.

Als Komplikation können im Rahmen einer Endocarditis die Herzklappen zerstört werden. Die entzündlich veränderten Ablagerungen an den Herzklappen können sich lösen und zu Embolien (z. B. Lungenembolie oder Embolien an der Retina) führen. Weiterhin können die Erreger streuen und zu Abszessen in anderen Organen oder gar zur Sepsis führen. Daher muss eine Endocarditis umgehend und über einen langen Zeitraum mit Antibiotika behandelt werden.

Klinisch bedeutende und vom Patienten berichtete Symptome sind Fieber (80-90 % der Fälle) und Schüttelfrost, Nachtschweiß, Herzgeräusche und Tachykardie. Häufig kommen noch weitere Symptome hinzu, wie z. B. Anorexie und Gewichtsverlust, oder bei Nierenbeteiligung eine Hämaturie (Blut im Urin) und Proteinurie (Eiweiß im Urin). Bei Herzklappenschäden können sich Symptome einer Herzinsuffizienz entwickeln. Wie oben erwähnt kann es zu Embolien kommen.
Für die Diagnostik wurden nach Duke klinische Kriterien aufgestellt, die sich in Haupt- und Nebenkriterien aufteilen. Zu den Hauptkriterien gehören der positive Erregernachweis in Blutkulturen und der morphologische Nachweis -etwa im Rahmen eines Ultraschalls (Sonographie) des Herzens- einer Beteiligung der Herzklappen mit eventueller Klappeninsuffizienz. Beispiele für Nebenkriterien sind Fieber, Embolien, Glomerulonephritis, Rheumafaktoren (bei abakterieller Endocarditis) oder auch ein i.v.-Drogenabusus.

Die Therapie richtet sich selbstverständlich nach der Ursache. Bei abakterieller Endocarditis, z. B. im Rahmen einer rheumatoiden Erkrankung, kommen Immunsuppressiva zum Einsatz. Bei den viel häufigeren bakteriellen Endocarditiden sollte möglichst das infizierte Gewebe chirurgisch entfernt werden. Stark geschädigte Herzklappen müssen operativ durch künstliche Herzklappen ersetzt werden. Darüber hinaus müssen entsprechend der jeweils in der Blutkultur gefundenen Erreger Antibiotika eingesetzt. Gegen die grampositiven Erreger werden Penicilline oder Ceftriaxon als Cephalosporin der 3. Generation über 4 Wochen eingesetzt. Bei einer verkürzten Therapie wird mit Aminoglykosiden wie z. B. Gentamicin kombiniert. Bei Resistenzen wie z. B. MRSA ist Vancomycin oder Daptomycin, ein cyclisches Lipopeptid, eine Alternative.

Zur Prophylaxe einer Endocarditis, etwa bei zahnchirurgischen Eingriffen, wird häufig Clindamycin eingesetzt. Clindamycin dient als Chemoprophylaxe 2. Wahl, wenn Penicilline z. B. wegen einer Überempfindlichkeit nicht eingesetzt werden können. Die Substanz kann auch zur Behandlung der Endokarditis genutzt werden.

Sepsis

Es handelt sich um eine Infektion, bei der pathogene Mikroorganismen (vor allem Bakterien), und damit auch von diesem gebildete Toxine, von einem Infektionsherd aus in die Blutbahn eingebrochen sind und somit eine generalisierte Infektion des Körpers hervorruft. Diese lebensbedrohliche Infektion führt zu Störungen der gesamten Homöostase des Körpers. So geht ein solcher septischer Schock mit massivem Fieber, Blutdruckabfall, Organversagen, Blutgerinnungsstörungen usw. einher und endet häufig trotz intensivmedizinischer Therapie tödlich. Daher muss in einem solchen Falle eine rasche und aggressive Antibiose erfolgen.

Patientenhinweis

Verordnete Dosierung und Therapiedauer einhalten, auch bei eintretender Besserung!
Filmtabletten wegen des schlechten Wirkstoffgeschmacks unzerkaut einnehmen!
Wirkstofflösung nicht unverdünnt intravenös injizieren!
Die Wirksamkeit hormoneller Kontrazeptiva kann beeinträchtigt sein!

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Dosierung

Erwachsene:
4 x täglich 150-450 mg peroral oder
täglich 1,2-2,7 g parenteral in 2-4 Einzelgaben

Kinder:
8-25 mg pro kg Körpergewicht peroral verteilt auf 3-4 Einzeldosen.
20-40 mg pro kg Körpergewicht parenteral verteilt auf 3-4 Einzeldosen.

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Nebenwirkungen

  Gastrointestinale Störungen

Da Antibiotika nicht nur pathologische Mikroorganismen bekämpfen, sondern auch solche, die zur physiologischen Darmflora des Menschen zählen, treten Durchfälle, Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen sehr häufig auf. Nach Beendigung der Therapie klingen diese meist leicht ausgeprägten Beschwerden wieder ab.

Bei schweren und anhaltenden Durchfällen kann eine pseudomembranöse Enterokolitis die Ursache sein, eine Darmentzündung, die bakteriell bedingt ist, und umgehend mit Metronidazol oder Vancomycin therapiert werden muss.

  Allergische Reaktionen

Allergische Hautreaktionen mit Symptomen wie Urtikaria, Exanthem, Hautjucken und Erythem treten gelegentlich auf. Selten kommt es zu Schwellungen und Arzneimittelfieber. Sehr selten kann es zu einem anaphylaktischen Schock kommen.

  Stevens-Johnson-Syndrom, Lyell-Syndrom

Zu schwerwiegenden allergischen Hautreaktionen, wie dem Stevens-Johnson-Syndrom oder dem Lyell-Syndrom kann es selten kommen.
Beim Stevens-Johnson-Syndrom, auch Erythema exsudativum multiforme majus genannt, handelt es sich um eine allergische Hautreaktion auf die Arzneimitteltherapie, die mit starken Allgemeinbeschwerden, schmerzhafter Bläschenbildung an Mund und Genitalschleimhaut einhergeht. Therapiert wird mit Corticoiden.
Das Lyell-Syndrom ist eine toxische epidermale Nekrolyse ("Syndrom der verbrühten Haut"). Es ist meist eine allergische Reaktion auf Medikamente und kann ohne schnelle Behandlung tödlich verlaufen.

  Superinfektion mit resistenten Bakterien und Pilzen

Wie bei allen Therapien mit Antibiotika kann es bei langer und/oder hochdosierter Gabe zu einer Selektion von resistenten Bakterien oder einer Überwucherung mit Sprosspilzen wie z. B. Candida albicans kommen. Diese können dann wiederum zu klinischen Symptomen führen. Besonders gefürchtet ist die pseudomembranöse Enterocolitis durch eine Überwucherung mit Clostridium difficile.

  Störungen des Blutbildes

Gelegentlich tritt als Nebenwirkung Leukopenie, Thrombozytopenie, Eosinophilie, Neutropenie, Granulozytopenie und selten Agranulozytose auf.

Das Hämogramm (Blutbild) stellt die Menge der in einer Blutprobe vorhandenen Erythrozyten (rote Blutkörperchen), Leukozyten (weiße Blutkörperchen), Thrombozyten (Blutplättchen) und Retikulozyten (polymorphkernige Blutkörperchen) nebeneinander dar. Beim Differentialblutbild werden sowohl quantitative als auch qualitative Parameter, wie z. B. die Form, mit herangezogen. Neben pathologischen Veränderungen können Abweichungen von den Normwerten auch durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen bedingt sein. Auftreten können u. a.:
  • Leukopenie: Die Gesamtzahl aller Leukozyten (Granulozyten, Lymphozyten, Monozyten) im Blut ist auf unter 5.000/mm³ reduziert.
  • Leukozytose: Die Gesamtzahl aller Leukozyten im Blut ist über 10.000/mm³ erhöht.
  • Granulozytopenie: Verminderung der Anzahl der Leukozyten, insbesondere der neutrophilen Granulozyten.
  • Agranulozytose (perniziöse Neutropenie): Verminderung der Anzahl der Leukozyten (Leukopenie), die Granulozyten können komplett fehlen. Auch die Blutplättchen und das Knochenmark können betroffen sein. Eine Agranulozytose kann sich innerhalb von Stunden ausbilden und geht üblicherweise mit grippeähnlichen Symptomen einher, bei deren Auftreten der Patient darüber aufgeklärt sein muss, dass umgehend eine ärztliche Konsultation erfolgen sollte. Es wird symptomatisch therapiert; Breitbandantibiotika und Granulozyten-Koloniestimulierende Faktoren, wie Filgrastim, werden häufig in der Therapie verabreicht.
  • Eosinophilie: Erhöhung der Anzahl der eosinophilen Granulozyten im Blut. Bei allergischen Reaktionen wie dem Arzneimittelexanthem tritt dies zum Beispiel auf.
  • Thrombozytopenie: Verminderung der Anzahl der Thrombozyten unter 150.000/mm³. Durch den Mangel an Thrombozyten ist die Blutgerinnung gestört und es treten vermehrt Hämatome oder Blutungen auf.
  • Aplastische Anämie: Die Gesamtzahl aller Zellen im Blut ist reduziert (Panzytopenie). Ursache ist eine gestörte Stammzellreifung im Knochenmark.
Grundsätzlich stellen Blutbildveränderungen ernste bis lebensbedrohliche unerwünschte Wirkungen dar, die einer weitergehenden ärztlichen Abklärung bzw. Behandlung bedürfen.

  Neuromuskuläre Blockade

Gelegentlich kann hierdurch eine Muskelschwäche ausgelöst werden.

  Schmerzen und Thrombophlebitis

Diese Nebenwirkung tritt häufig, jedoch nur nach parenteraler Gabe, auf.

Kontraindikationen

Myasthenia gravis

Bei Erkrankten blockieren Autoantikörper die Acetylcholinrezeptoren auf der motorischen Endplatte, was zu Muskelschwäche führt. Clindamycin kann hemmend in die neuromuskuläre Übertragung eingreifen.

Leberfunktionsstörung

Die Leber stellt das wichtigste Organ für die Biotransformation von Arzneistoffen dar. Häufig wird durch die Verstoffwechselung von Arzneistoffen deren Ausscheidung erst ermöglicht: Arzneistoffe mit Molekulargewicht über 500 können über Leber und Galle ausgeschieden werden, wohingegen man leichtere Arzneistoffe häufiger im Urin findet.

Ist die Funktion der Leber eingeschränkt, kann dies für die Arzneimitteltherapie insofern von Bedeutung sein, als dass Arzneistoffe länger im Organismus verbleiben, da die vor der Ausscheidung notwendige Biotransformation mehr Zeit beansprucht. In vielen Fällen wird daher eine Herabsetzung der Dosis oder des Dosierintervalles sowie eine Überwachung der Wirkstoffspiegel angezeigt sein, ggf. ist die Gabe des betreffenden Arzneistoffes sogar kontraindiziert. Möglich ist jedoch auch der Fall, dass ein unwirksames Prodrug durch die Leber nur verzögert oder gar nicht in die aktive Wirkform überführt werden kann.

Stillzeit

Die Substanz geht in die Muttermilch über. Je nach Dosis, Art der Anwendung und Dauer der Medikation kann es zu einer Beeinträchtigung der Darmflora des Säuglings sowie zur Besiedelung mit Sprosspilzen kommen.

Wechselwirkungen

  Makrolidantibiotika

Klinisch konnte ein antagonistischer Effekt der beiden Substanzen beobachtet werden.

Makrolidantibiotika anzeigen

  Hormonelle Kontrazeptiva

Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Gabe von Antiinfektiva die Zuverlässigkeit der Empfängnisverhütung nach Einnahme oraler Kontrazeptiva vermindert, so dass Patientinnen empfohlen werden sollte, zusätzlich andere Verhütungsmethoden zu nutzen (z. B. Kondome).

Weibliche Sexualhormone werden z. T. als Phase-II-Metaboliten biliär ausgeschieden. Die mikrobielle Darmflora des Menschen kann diese Phase-II-Konjugate dekonjugieren, was die Sexualhormone erneut resorbierbar macht; es kommt zum enterohepatischen Kreislauf. Als Mechanismus der Wechselwirkung kann daher angenommen werden, dass die durch ein Antibiotikum beeinträchtigte Darmflora nicht mehr in ausreichendem Maße zur Dekonjugation der Sexualhormone befähigt ist. Dies führt zu einer Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs und somit zu einer schnelleren Elimination der Sexualhormone und damit zu geringeren Wirkstoffspiegeln der Sexualhormone.

Hormonelle Kontrazeptiva  anzeigen

  Muskelrelaxantien

Durch den Eingriff des Clindamycins in die neuromuskuläre Übertragung kann es bei Kombination mit Muskelrelaxantien wie Pancuroniumbromid zu lebensbedrohlichen Zwischenfällen bei operativen Maßnahmen kommen!

Muskelrelaxantien  anzeigen

Strukturformel

Strukturformel

ratiopharm

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Wirkmechanismus

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Zur antiinfektiven Therapie können solche Substanzen herangezogen werden, die eine Toxizität gegen den pathologischen Mikroorganismus, nicht jedoch gegen den Makroorganismus, den zu behandelnden Patienten, besitzen. Dieses Prinzip der selektiven Toxizität ist bei der Stoffgruppe der Lincosamide, die das halbsynthetische Clindamycin und das Strepromyces-lincolnensis-Produkt Lincomycin umfasst, dadurch verwirklicht, dass in die bakterielle Proteinbiosynthese eingegriffen wird.

Lincosamide hemmen die 50S-Untereinheit der bakteriellen 70S-Ribosomen, was die Elongation von Polypeptidketten behindert. Dies geschieht, indem die Aminoacyl-tRNA an der Reaktion mit der Peptidyltransferase gehindert wird. Es kommt zur Bakteriostase. Da sich im Menschen der größte Anteil der Proteinbiosynthese über 80S-Ribosomen vollzieht, kommt es zur selektiven Toxizität der Stoffgruppe gegenüber Mikroorganismen.

Mikroorganismen können Resistenzen entwickeln, um sich der Bakteriostase des Lincosamids zu entziehen. Folgende Mechanismen treten auf:
  • Enzymatische Inaktivierung des Antiinfektivums (vor allem bei Lincomycin)
  • Expression von bakteriellen rRNA-Methylasen, d. h. durch die Methylierung ribosomaler Ribonucleinsäure können die Lincosamide nicht mehr an der 50S-Untereinheit andocken.
  • Verminderte Penetrierbarkeit der Zelle für Lincosamide

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Patientenhinweis

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Die Injektionslösung kann unverdünnt intramuskulär injiziert werden oder verdünnt langsam intravenös infundiert werden. Bei intramuskulärer Gabe sollte eine Einzeldosis von 600 mg nicht überschritten werden.

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Dosierung

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Die individuelle Dosierung richtet sich nach Alter und Körpergewicht des Patienten, zusätzlich nach Art und Schwere der Infektion. Als Richtwerte gelten:
  • Erwachsene und Jugendliche über 14 Jahre erhalten täglich 600-1800 mg aufgeteilt auf 3-4 Einzeldosen.
  • Kinder zwischen 4 Wochen und 14 Jahren (und über 10 kg KG) erhalten täglich 8-25 mg pro kg KG aufgeteilt auf 3-4 Einzeldosen.

Die Therapie sollte über einen ausreichend langen Zeitraum mit einer ausreichend hohen Dosierung erfolgen, um das Risiko einer Resistenzbildung zu verringern.

Tritt nach 3-4 Tagen keine Besserung ein, kann es notwendig sein, das Antibiotikum zu wechseln. Es bietet sich an, einen Nachweis der Erregersensitivität zu erbringen.

Für schwere Infektionen stehen auch parenterale Darreichungsformen zur Verfügung, die dann i. d. R. in einer Dosis von bis zu 2,7 g Clindamycin pro Tag angewendet verweden können (Richtdosis für Kinder 20-40 mg pro kg Körpergewicht und Tag), im Einzelfall kann die Tagesdosis auf bis zu 4,8 g Clindamycin gesteigert werden. Sollte eine schwere Infektion vorliegen, empfiehlt es sich stets, die Therapie mit einer parenteralen Gabe zumindest einzuleiten.

Die Injektionslösung kann unverdünnt intramuskulär injiziert werden oder verdünnt langsam intravenös infundiert werden. Bei intramuskulärer Gabe sollte eine Dosis von 600 mg nicht überschritten werden.

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