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Clonidin (Herz-Kreislaufmittel)

     

Einteilung

Herz-Kreislaufmittel

ALPHA2-Agonisten

Wirkmechanismus

Zentraler α2-Agonist aus der Gruppe der Imidazoline

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Anwendung

Hypertonie

Für Bluthochdruckkrisen stehen parenterale Darreichungsformen zur Verfügung.

Hypertonie
Die arterielle Hypertonie ist ein Krankheitsbild, bei dem der Blutdruck chronisch erhöht ist. 30 bis 45 % der europäischen Bevölkerung sind davon betroffen, vor allem ältere Menschen.
Man kann bei der Hypertonie zwischen primärer oder essentieller und sekundärer Hypertonie unterscheiden. Für die essentielle Hypertonie lassen sich keine exakten pathomechanistischen Erklärungen finden, auch wenn metabolische Veränderungen am Gefäßendothel diskutiert werden. Die sekundäre Hypertonie ist dahingehend gut zu greifen, da die Hypertonie Folge einer primären Grunderkrankung ist und den Hypertonus bedingt. Ursachen können:
  • Nierenerkrankungen (z. B. Nierenarterienstenose)
  • endokrine Erkrankungen (z. B. Hyperaldosteronismus oder Hypercortisolismus)
  • oder auch psychiatrische Grunderkrankungen (z. B. Angststörungen) sein.
Die Hypertonie ist meist kein alleinstehendes Krankheitsbild, sondern steht in Beziehung zu weiteren kardiovaskulären Ereignissen wie Koronarer Herzkrankheit (KHK), Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und Niereninsuffizienz. Um diese (Folge-) Erkrankungen zu behandeln und ihnen vorzubeugen, werden Antihypertonika auch eingesetzt.

Klassifikation
Die Klassifizierung, ab wann von arterieller Hypertonie gesprochen wird und diese behandlungsbedürftig ist, hängt vom individuellen kardiovaskulären Risiko des Patienten ab. In der folgenden Tabelle ist eine Klassifikation der Deutschen Hochdruckliga für die arterielle Hypertonie angegeben, bei der die Grenzen aber als flexible Richtwerte angesehen werden sollen.

Kategorie                                Systolisch                Diastolisch
Optimal                                < 120 mm Hg                < 80 mm Hg
Normal                                        120-129 mm Hg        80-84 mm Hg
Hoch Normal                                130-139 mm Hg        85-89 mm Hg
Grad 1 Hypertonie (leicht)                140-159 mm Hg        90-99 mm Hg
Grad 2 Hypertonie (mittelschwer)        160-179 mm Hg        100-109 mm Hg
Grad 3 Hypertonie (schwer)                > 180 mm Hg                > 110 mm Hg
Isolierte systolische Hypertonie        > 140 mm Hg                < 90 mm Hg

Die Therapiebedürftigkeit eines Patienten richtet sich nicht ausschließlich nach den reinen Blutdruckwerten, sondern vielmehr nach dem kardiovaskulären Gesamtrisiko, in welches Begleiterkrankungen oder weitere Risikofaktoren, bzw. Lebensgewohnheiten einfließen. Risikofaktoren sind z. B. männliches Geschlecht, Alter, Rauchen, Hyperlipidämie, Adipositas oder Diabetes mellitus.
Interessant und beim Vergleich von Blutdruckmesswerten stets zu berücksichtigen ist, wie die Messung erfolgt ist. Bei Messung in der Praxis sind die Werte meist höher als bei häuslicher Messung oder Messung ohne anwesendes medizinisches Personal (sogenannter „Weißkittel-Hochdruck“). Die Werte können sich hier um bis zu 5 bis 20 mm Hg unterscheiden.


Zielwerte
Laut deutscher Leitlinie zur Hypertonie (2014) wird ein systolischer Blutdruck von unter 140 mm Hg angestrebt, bei älteren Personen je nach Allgemeinzustand und Leistungsfähigkeit auch 140 bis 150 mm Hg. Der diastolische Wert sollte unter 90 mm Hg liegen, bei Diabetikern bei 80 bis 85 mm Hg. Die Nationale Versorgungsleitlinie KHK (2016) empfiehlt bei allen KHK-Patienten eine Blutdrucktherapie, wenn der Blutdruck über 140/90 mm Hg liegt.
Grund für all diese Maßnahmen ist, dass die arterielle Hypertonie ein wichtiger Risikofaktor u. a. für die Entstehung der koronaren Herzkrankheit, der chronischen Herzinsuffizienz und des chronischen Nierenversagens ist.

In der SPRINT-Studie (2015) stellte sich ein (mit intensivierter Therapie erreichter) systolischer Blutdruck von unter 120 mm Hg als vorteilhaft heraus, die Messungen erfolgten allerdings ohne medizinisches Personal, daher sind die Werte nicht ohne weiteres zu übernehmen. Auch im Hinblick auf Langzeitfolgen der intensivierten Therapie mit mehreren Antihypertonika (Nierenschäden, kognitive Probleme) und für besondere Patientengruppen (z. B. Diabetiker) sind noch Fragen offen.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen
Bei einem Patienten mit einem leichten Hypertonus ohne weitere Risikofaktoren wird zunächst versucht werden, mittels "Lifestyle-Interventionen", also einer Beeinflussung der Lebensgewohnheiten, eine Senkung des Blutdrucks zu erreichen. Hierbei haben sich als sehr effektive Maßnahmen Gewichtsreduktion, regelmäßiger Ausdauersport sowie die Reduktion der Kochsalz- und Alkoholzufuhr erwiesen. Aber auch das Aufgeben des Rauchens und die Umstellung der Ernährung scheinen einen positiven Effekt auf einen bestehenden Hypertonus zu haben. Erst wenn diese Maßnahmen keinen adäquaten Effekt zeigen oder wenn weitere Risikofaktoren vorliegen, ist eine medikamentöse Therapie indiziert.

Medikamentöse Therapie
In der Therapie werden neben der Änderung des Lebensstils die folgenden Arzneimittel als Mittel der ersten Wahl eingesetzt: Diuretika, Betablocker, ACE-Hemmer, Calciumkanalblocker und Angiotensinrezeptorantagonisten. Für alle genannten Arzneimittelgruppen der ersten Wahl wurde der Nachweis erbracht, dass sie die Sterblichkeit senken. Ob diese Arzneimittelgruppen als gleichwertig anzusehen sind, ist in der Diskussion. In der deutschen Leitlinie zur Hypertonie wird aufgeschlüsselt, unter welchen Bedingungen welches Antihypertensivum empfohlen wird. Die KHK-Leitlinie empfiehlt Betablocker, ACE-Hemmer, Calciumkanalblocker und Angiotensinrezeptorantagonisten zur Blutdrucksenkung.
In der US-amerikanischen Leitlinie zur Hypertonie werden Thiazid-Diuretika, ACE-Hemmer, Calciumkanalblocker und Angiotensinrezeptorantagonisten gleichwertig aufgeführt, andere Studien sehen hier die Thiazid-Diuretika im Vorteil, die Angiotensinrezeptorantagonisten dagegen überbewertet.
Bei der Auswahl des am besten geeigneten Antihypertonikums sollten unter anderem auch die unterschiedlichen Nebenwirkungsspektren der verschiedenen Arzneimittel und der unterschiedliche Einfluss auf vorhandene Begleiterkrankungen beachtet werden. Wenn eine Monotherapie nicht ausreicht, werden die verschiedenen Arzneimittelgruppen miteinander kombiniert. Hierbei muss neben den eben genannten Punkten auch auf die Effizienz und die Verträglichkeit einer Kombination geachtet werden.
Bevorzugte Kombinationen sind (laut Leitlinie Hypertonie):
  • Thiazid-Diuretikum und Angiotensinrezeptorantagonist
  • Thiazid-Diuretikum und Calciumkanalblocker
  • Thiazid-Diuretikum und ACE-Hemmer

Eine sinnvolle Kombination ist:
  • Thiazid-Diuretikum und Betablocker

Nicht empfohlen wird:
  • ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorantagonist

Alle anderen Kombinationen sind möglich, aber weniger gut untersucht.
Trotz der guten therapeutischen Möglichkeiten wird bei einem großen Teil der Hypertoniker durch inadäquate Dosierung oder Dosierintervalle der Blutdruck unzureichend eingestellt. Daneben gibt es viele Hypertonie-Erkrankte, bei denen der Therapiebedarf sogar unerkannt bleibt. Dies zeigt, dass die pharmazeutische Betreuung bei Patienten mit Bluthochdruck besonders wichtig ist.

Nebenwirkungen/Compliance
Entscheidend ist in diesem Indikationsfeld die Verbesserung der Therapietreue, der so genannten Compliance. Diese ist hier besonders gefährdet, da Hypertoniker einen geringen Leidensdruck haben. Sie fühlen sich gesund, und gerade durch die wirksame Therapie mit z. B. Betablockern nimmt ihr subjektives Leistungsvermögen ab. Die Therapieeinsicht muss also verbessert werden, da die Folgeerkrankungen, wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Nierenversagen, für den Patienten existenziell bedrohlich ausfallen können. Gerade das Wissen um diese Folgeerkrankungen kann aber zu einer Verdrängung durch den Patienten führen, die mit einer Nichteinnahme der Medikamente einhergeht. Das bedeutet natürlich nicht, dass dem Patienten die Folgeerkrankungen verschwiegen werden sollten.
Neben der Nichteinsicht der Therapienotwendigkeit ist die Angst vor oder das tatsächliche Auftreten von Nebenwirkungen eine wichtige Ursache für die Non-Compliance. Daher sollte ein Patient bei der Erstverordnung eines Blutdruckmittels über die häufigsten Nebenwirkungen und über die Tatsache, dass diese meist nur zu Beginn der Therapie auftreten, informiert sein. Darüber hinaus sollten Schilderungen von Nebenwirkungen auf jeden Fall ernst genommen werden, da es sonst zu einem unkontrollierten Absetzen des Arzneimittels durch den Patienten kommen kann. Auch hier sollte der Patient dahingehend informiert werden, dass ein abruptes Absetzen bei bestimmten Antihypertensiva wie Betablocker, Antisympathotonika (Clonidin und Verwandte) oder Calciumkanalblocker durch entsprechende Reboundeffekte zum Teil lebensbedrohlich sein kann. Vielmehr sollte bei Unverträglichkeiten, sofern nicht lebensbedrohlich, immer ausschleichend abgesetzt werden. Ferner sollten die Ziele einer sinnvollen pharmazeutischen Betreuung darin bestehen, die Einnahme der Medikamente zu überwachen, mit dem Patienten gemeinsam Therapieziele aufzustellen, und ihn zu befähigen, seinen Therapieerfolg selbst durch Blutdruckmessungen zu kontrollieren.

Eine weitere Problemstellung ergibt sich durch den Patienten selbst. Bei vielen Hypertonikern handelt es sich um ältere Personen, welche häufig an weiteren Erkrankungen leiden. Auch diese werden zum Teil medikamentös therapiert, so dass die Einnahme von 8 oder mehr Präparaten pro Tag keine Seltenheit ist. Eine solche Polypharmakotherapie birgt aber massive Gefahren in sich, denn die unterschiedlichen Wirkstoffe können auf verschiedenste Art und Weise miteinander interagieren.
Daher stellt das Erkennen von Nebenwirkungen und Wechselwirkungen, zusammen mit der ärztlichen Auswahl eines gut verträglichen Therapieregimes, einen weiteren wichtigen Teil der pharmazeutischen Betreuung dar.

Alkoholentzugssyndrom

Um die überschießende Sympathikusaktivität während einer Entzugsphase zu kontrollieren, wird die Substanz in einem intensivmedizinischen Umfeld eingesetzt. Möglich ist auch die Behandlung eines Opiatentzugssyndroms, was allerdings nicht durch die Zulassung der in Deutschland erhältlichen Arzneimittel gedeckt ist.

Hypertensiver Notfall

Ein Hypertensiver Notfall äußert sich in einem akuten, lebensbedrohlichen Anstieg des Blutdrucks, der eine sofortige Blutdrucksenkung erfordert.

Zugelassen zur Behandlung hypertensiver Notfälle sind:
  • Calciumantagonisten (Nifedipin und Nitrendipin)
  • Diuretika (Furosemid)
  • NO-Donatoren (Nitroglycerin)
  • α1-Adrenorezeptor Antagonisten (Urapidil)
  • α2-Adrenorezeptor Agonisten (Clonidin)

Patientenhinweis

Einnahme unabhängig von den Mahlzeiten mit etwas Flüssigkeit
Viele zu Beginn der Therapie auftretende Nebenwirkungen verlieren mit fortdauernder Therapie an Intensität.
Ausgeprägter Rebound-Effekt beim Absetzen möglich. Ausschleichen!

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Dosierung

Indikation Hypertonie:
Täglich 0,15-1,8 mg peroral, aufgeteilt in 2-3 Einzelgaben oder initial 0,075 mg und dann bis zu 4 x täglich 0,15 mg i.m., s.c. oder i.v.

Indikation Alokoholentzugssyndrom
Täglich 0,3-10 mg intravenös

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Nebenwirkungen

  Orthostatische Hypotonie

Gerade zu Beginn der Behandlung kann es zum spürbaren Blutdruckabfall beim Übergang vom Liegen zum Stehen kommen.

  Bradykardie

Gelegentlich wird wegen der sympathikusdämpfenden Wirkung die Herzschlagfrequenz verringert.

  Kopfschmerzen, depressive Verstimmung, Schlafstörungen

Gerade zu Beginn der Therapie können diese Nebenwirkungen häufig auftreten.

  Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Schwindel

  Mundtrockenheit

Gerade die Mundtrockenheit kann sehr häufig auftreten. Weil diese Nebenwirkung häufiger bei Clonidin als bei Moxonidin auftritt, wurde postuliert, dass dies mit der höheren Affinität von Moxonidin zu Imidazolin- als zu α2-Rezeptoren zusammenhängt.

  Trockene Augen

Clonidin kann zu einer Verminderung des Tränenflusses führen. Daher kann der Einsatz von künstlicher Tränenflüssigkeit sinnvoll sein.

  Parästhesien

Es können Missempfindungen wie Taubheits- oder Kältegefühl hervorgerufen werden.

  Obstipation, Übelkeit, Erbrechen

  Blutdrucksteigerung, mögliche Entzugsreaktion bei Absetzen

Zu Therapiebeginn, bei schneller i.v.-Injektion und nach dem Absetzen nach Lanzzeittherapie, bzw. wenn eine Dosierung vergessen wurde, kann es zu einer starken Blutdrucksteigerung kommen.

Bei einem plötzlichen Absetzen von Clonidin, insbesondere nach längerdauernder Therapie oder nach hohen Dosierungen, kann es zu einem krisenhaften Blutdruckanstieg (= Rebound-Phänomen) kommen. Er kann neben Tachykardie, Unruhe, Nervosität, Schwitzen, Zittern und Übelkeit Zeichen eines lebensbedrohlichen Entzugssyndroms sein.

  Libidostörungen

Kontraindikationen

Bradykardie

Wegen der sympathikusdämpfenden Wirkung kann eine bestehende Bradykardie verstärkt werden.

Hypotonie

In den meisten Fällen wird Clonidin gerade wegen seiner Fähigkeit zur Blutdruckabsenkung eingesetzt. Nutzt man Clonidin jedoch in der Therapie der Alkoholentzugssymptomatik, kann eine vorbestehende Hypotonie verstärkt werden.

Angiosklerosen

Überleitungsstörungen

Das Arzneimittel kann die Herzfunktion zusätzlich negativ beeinflussen mit der möglichen Folge eines erhöhten Risikos kardiovaskulärer Ereignisse.

Depressionen

α2-Agonisten wirken zentral über eine Hemmung des Sympathikus blutdrucksenkend. Über eine agonistische Wirkung an präsynaptischen zentralen α2-Rezeptoren vermindern sie aber auch die Freisetzung von Noradrenalin und Serotonin in den synaptischen Spalt. Dieser Neurotransmitter-Mangel wird für das Entstehen von Depressionen mitverantwortlich gemacht. α2-Agonisten sind bei Depressionen in der Anamnese kontraindiziert, weil sie selbst zu einer depressiven Stimmungslage führen können.

Phäochromozytom

Beim Phäochromozytom handelt es sich um einen Tumor des chromaffinen Gewebes im Nebennierenmark. Der Tumor setzt in hohem Maße Catecholamine frei (Noradrenalin, Adrenalin), was zu beschleunigtem Herzschlag, Bluthochdruck, Schwitzen usw. führen kann. Da hier die Effektorsubstanzen des Sympathikus unabhängig von der eigentlichen Aktivität des Sympathikus ausgeschüttet werden, hat der Einsatz von den Sympathikus zentral hemmenden α2-Agonisten keinen therapeutischen Nutzen und sind daher bei Phäochromozytom kontraindiziert. Bis zu einer eventuellen operativen Entfernung des Tumors können stattdessen α-Blocker wie Phentolamin oder Phenoxybenzamin eingesetzt werden.

Schwangerschaft und Stillzeit

Die Substanz sollte nur nach strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft peroral appliziert werden, da keine ausreichenden Daten zur Anwendung beim Menschen vorliegen. Die parenterale Gabe ist kontraindiziert.

Die Substanz geht in die Muttermilch über. Für die Anwendung in der Stillzeit liegen nur unzureichende Daten vor.

Wechselwirkungen

  Weitere Antihypertensiva

Bei der Kombination Blutdruck-senkender Pharmaka kommt es in der Regel zu synergistischen Effekten, welche therapeutisch genutzt werden können.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Betablockern und Calciumantagonisten vom Nifedipin-Typ kann die Blutdrucksenkung jedoch besonders stark ausfallen und sogar eine Herzinsuffizienz auslösen.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Betablockern und Calciumantagonisten vom Verapamil- oder Diltiazem-Typ kann es zu Hypotension, Bradykadie oder anderen Herzrhythmusstörungen kommen. Die gleichzeitige intravenöse Gabe dieser Calciumantagonisten ist daher i. d. R. kontraindiziert.

Weitere Antihypertensiva anzeigen

  Betablocker

Verlangsamter Herzschlag, Überleitungsstörungen am Herzen und periphere Gefäßerkrankungen treten vermehrt auf.

Betablocker  anzeigen

  Herzglykoside

Verlangsamter Herzschlag und Überleitungsstörungen am Herzen treten vermehrt auf.

Herzglykoside anzeigen

  Nichtsteroidale Antirheumatika

Aufgrund der natriumretinierenden Wirkung der nichtsteroidalen Antirheumatika kommt es zur Wirkabschwächung des blutdrucksenkenden Mittels.

Nichtsteroidale Antirheumatika  anzeigen

  Tricyclische Antidepressiva

Bei gleichzeitiger Anwendung kann die blutdrucksenkende Wirkung reduziert sein oder sogar völlig entfallen. Stattdessen treten vermehrt orthostatische Nebenwirkungen auf.

Tricyclische Antidepressiva anzeigen

  Neuroleptika

Bei gleichzeitiger Anwendung kann die blutdrucksenkende Wirkung reduziert sein oder sogar völlig entfallen. Stattdessen treten vermehrt orthostatische Nebenwirkungen auf.

Neuroleptika anzeigen

  Sedativa z. B. Diazepam

Sowohl die blutdrucksenkende als auch die sedierende Wirkung werden verstärkt.

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Strukturformel

Strukturformel

ratiopharm

SimpleSoft
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Wirkmechanismus

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Clonidin und Moxonidin zählen als Imidazolin-Derivate zu den Antisympathotonika. Es werden drei Wirkkomponenten postuliert:
  • Stimulation zentraler postsynaptischer α2-Adrenozeptoren, was die Sympathikusaktivität drosselt
  • Stimulation peripherer präsynaptischer α2-Adrenozeptoren. Diese stellen Autorezeptoren für Noradrenalin dar - eine Stimulation bewirkt eine verminderte Noradrenalinausschüttung.
  • Noch nicht bewiesen, jedoch besonders für Moxonidin diskutiert: Stimulation zentraler Imidazolin-Rezeptoren mit der Folge, dass die Feuerfrequenz sympathischer Neurone abnimmt.

In der Summe erfolgt eine Senkung der Sympathikusaktivität durch Reduktion der Häufigkeit von Aktionspotentialen und der Reduktion der Menge des in den verbliebenen Aktionspotentialen freigesetzten Noradrenalins.
Daraus resultiert eine Absenkung von Herzfrequenz, Herzminutenvolumen und peripherem Gefäßwiderstand. Mit einer Blutdrucksenkung ist 30-60 min nach peroraler Gabe bzw. 10-15 min nach parenteraler Applikation zu rechnen.

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Patientenhinweis

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Rebound-Effekte nach dem plötzlichen Absetzen sind insbesondere nach längerer Anwendung beschrieben. Es kann zu einem starken Blutdruckanstieg, Tachykardie, Unruhe und Kopfschmerzen kommen. Es muss deswegen ausgeschlichen werden.

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Dosierung

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Grundsätzlich soll die Therapie mit Antisympathotonika einschleichend begonnen werden, um das Ausmaß der gerade zu Beginn der Therapie auftretenden Nebenwirkungen zu kontrollieren. Besonders günstig kann durch ein einschleichendes Dosieren die Stärke orthostatischer Nebenwirkungen reduziert werden. Unter intensivmedizinischer Betreuung kann von dieser Regel abgewichen werden.

Begonnen wird in der Indikation Hypertonie je nach Schwere der Krankheit üblicherweise mit 2 x täglich 0,075-0,15 mg. Je nach Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf bis zu 3 x täglich 0,3 mg gesteigert werden. In Einzelfällen können Tagesgaben von bis zu 1,8 mg indiziert sein.

Im Bedarfsfall kann Clonidin injiziert oder infundiert werden:
  • Hypertensive Krise: Initial 0,075 mg, dann bis zu 4 x täglich 0,15 mg i.m., s.c. oder i.v.; intravenöse Gabe nur verdünnt!
  • Alkoholentzugssymptom: Nur unter intensivmedizinischer Betreuung anwenden! Einleiten mit 0,15-0,6 mg, ggf. bis zu 0,9 mg intravenös; die Erhaltungsdosen können je nach individueller Situation sehr unterschiedlich ausfallen, im Mittel sind 1,8 mg pro Tag erforderlich.

Wichtig ist, dass die Clonidin-Therapie keinesfalls abrupt abgesetzt werden darf! Ansonsten ist mit Herzrasen und starkem Blutdruckanstieg zu rechnen!

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