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Colestyramin

   

Einteilung

Lipidsenker

Anionenaustauscherharze

Wirkmechanismus

Nicht resorbierbares basisches Anionenaustauscherharz, das Gallensäuren im Darm bindet, dadurch Senkung des Cholesterin-Spiegels

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Anwendung

Primäre Hypercholesterinämie

Colestyramin ist geeignet zur Behandlung der familiären (primären) Hypercholesterinämie; in Kombination mit Statinen oder bei einer isolierten primären Hypercholesterinämie auch als Monotherapie bei Statinunverträglichkeit oder wenn diese als nicht angemessen erachtet werden.

Die Hypercholesterinämie gehört zu den Fettstoffwechselstörungen (Dyslipidämien) und beschreibt den klinischen Befund eines Gesamt-Cholesterin-Werts im Blut über 200 mg/dl mindestens 12 Stunden nach der letzten Mahlzeit (= Nüchtern-Blutabnahme). Das Gesamt-Cholesterin kann in das Low-Densitity-Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C, normal 70-160 mg/dl) und High-Densitiy-Lipoprotein (HDL-C, normal 35-65 mg/dl) eingeteilt werden. Für die Therapie hat sich die Einteilung in primäre und sekundäre Hypercholesterinämien bewährt. Die primäre Hypercholesterinämie geht auf Gendefekte zurück. Sie wird noch einmal in die familiäre und nicht-familiäre (mit mehreren Veränderungen in der Erbinformation = polygene) Form eingeteilt. Die Gendefekte führen zu funktionsbeeinträchtigten LDL-Rezeptoren auf den Leberzellen (= Hepatozyten), die für die Aufnahme des LDL-Cholesterins aus dem Blut sorgen sollen. Der Erbgang ist autosomal-dominant. Bei der homozygoten Form kommt es schon sehr frühzeitig zu den nachfolgend erwähnten kardiovaskulären Erkrankungen.
Die sehr viel häufigere sekundäre Hypercholesterinämie (ca. 70 %) ist Folge eines anderen Risikofaktors wie Überernährung, Adipositas oder Schwangerschaft bzw. Folge einer anderen Erkrankung wie Diabetes, Bauchspeicheldrüsenentzündung (= Pankreatitis), Schilddrüsenunterfunktion (= Hypothyreose), Alkoholismus, Magersucht (= Anorexia nervosa) oder chronische Niereninsuffizienz. Auch bestimmte Arzneistoffe wie Corticoide zur Immunsuppression, Kontrazeptiva oder HIV-Therapeutika können zu Fettstoffwechselstörungen führen.
Dyslipidämien sind neben anderen Faktoren wie Alter, männliches Geschlecht, Rauchen, mangelnde Bewegung, Ernährungsgewohnheiten, Typ-2-Diabetes und Bluthochdruck ein bedeutender Risikofaktor für das Entstehen von kardiovaskulären Gefäßerkrankungen auf dem Boden einer Arteriosklerose wie z. B. koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt, Schlaganfall, Aortenaneurysma und periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK). Daher ist es ein großes Ziel im Gesundheitswesen, diese Patienten frühzeitig zu erkennen und entsprechend zu behandeln.

Zur Diagnostik muss neben der Bestimmung vom Gesamtcholesterin (normal bis 200 mg/dl) und LDL-Cholesterin (normal zwischen 70-160 mg/dl) das kardiovaskuläre 10-Jahres-Risiko des Patienten mit Hilfe von auf Basis epidemiologischer Studien erstellter SCORE-Chart-Tabellen (SCORE = Systemic Coronary Risc Evaluation) bestimmt werden. Den Laborwerten sowie Angaben des Patienten zu kardiovaskulären Risikofaktoren (Alter, Geschlecht, Raucherstatus, Blutdruck, Gesamtcholesterin, HDL-Cholesterin) werden jeweils die entsprechenden Werte aus diesen Chart-Tabellen zugeordnet. Am Ende erhält man einen Wert in Prozent, der das 10-Jahres-Risiko des Patienten angibt, innerhalb dieser Zeitspanne eine kardiovaskuläre Erkrankung zu bekommen. Leider gibt es keinen einheitlichen SCORE-Chart in den verschiedenen Leitlinien. Es gibt z. B. den sog. Framingham-, Procam- oder den ESC-SCORE (= European Society of Cardiology). Im Internet finden sich Algorithmen zur entsprechenden Berechnung. Auf einige Schwächen von den erwähnten Chart-Tabellen sei jedoch hingewiesen: Neben den oben angeführten „harten“ kardiovaskulären Risikofaktoren müssen unter Umständen weitere Risikofaktoren wie z. B. Bewegungsarmut, Adipositas, Diabetes, besonders junges Alter, positive Familienanamnese bezüglich kardiovaskulärer Ereignisse, oben angeführte Arzneistoffklassen (Kontrazeptiva, Corticoide, etc.) oder Niereninsuffizienz stärker berücksichtigt werden. Im ESC-SCORE werden die Patienten daher vor der jeweiligen Berechnung des kardiovaskulären Risikos noch einmal in Hoch- und Niedrig-Risiko-Patienten eingeteilt. Weiterhin muss bedacht werden, dass die jeweiligen Grenzen innerhalb der Chart-Tabellen trotz der Erstellung anhand epidemiologischer Studien willkürlich gesetzt wurden.

Die Versorgung von Hochrisikopatienten ist trotz steigender Verordnungszahlen nach wie vor mangelhaft. Die Entscheidung zu einer medikamentösen Therapie der Hypercholesterinämie wird nach wie vor sehr kontrovers diskutiert. Während es zur Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse sehr valide Studiendaten gibt, ist die Studienlage zur Primärprävention hinsichtlich Morbidität und Mortalität nicht eindeutig. Eine sichere Empfehlung kann hier erst bei einem kardiovaskulären Risiko >20 % ausgesprochen werden. Unstrittig ist, dass sekundäre Risikofaktoren wie z. B. Diabetes oder Bluthochdruck konsequent behandelt werden müssen. Weiterhin sollte bei zu hohen Cholesterin-Werten eine entsprechende Diät und mehr Bewegung bzw. altersgerechter Sport angeraten werden. Bei sehr hohen Cholesterin-Werten muss immer auch an eine primäre Hypercholesterinämie gedacht und entsprechende genetische Untersuchungen veranlasst werden. Primäre Hypercholesterinämien müssen bei Diagnosestellung konsequent medikamentös behandelt werden. Bei der Primärprävention sekundärer Hypercholesterinämien sollte die Frage einer medikamentösen Therapie bei entsprechenden Cholesterin-Werten als den therapieleitenden Surrogatparametern und einem kardiovaskulären Risiko über 20 % sehr intensiv diskutiert werden (z. B. „arriba“-Hausarzt-Modell).

Die entscheidende Arzneistoffklasse zur medikamentösen Therapie einer Hypercholesterinämie sind die Statine wie z. B. Simvastatin. Sie vermindern das LDL-Cholesterin im Blut und haben in Studien gezeigt, dass sie in der Sekundärprophylaxe die Mortalität und Morbidität senken. Zum Einsatz von Statinen gibt es verschiedene Herangehensweisen. Das am besten durch Studien belegte Vorgehen ist die sog. „fire-and-forget-Strategie“, bei der dem Patienten eine Standarddosis wie z. B. 20 mg Simvastatin verordnet wird. Bei der durch die ESC empfohlenen sog. „treat-to-target-Strategie“ wird die Dosis des Statins so lange erhöht, bis ein dem gemessenen Risiko-Score entsprechender LDL-Zielwert erreicht ist. Diese Methode ist durch die vermehrten Arztbesuche und Laboruntersuchungen deutlich teurer. Neuerdings taucht immer häufiger auch die Variante der prozentualen LDL-Senkung des jeweiligen Ausgangswertes um 30-50 % bzw. bei Hochrisikogruppen um über 50 % auf. In diesem Kontext kann man die einzelnen Statine in mittel- und hochpotente Statine einteilen. Zu den hochpotenten Statinen zählt man Atorvastatin und Rosuvastatin, weil sie den Ausgangs-LDL-Wert in entsprechender Dosierung um über 50 % senken können. Bei Statin-Intoleranz oder nicht ausreichender LDL-Senkung bei höchstmöglicher Statin-Dosis muss eine Kombination bzw. Sekundärtherapie mit dem Austauscherharz Colestyramin und/oder Nicotinsäure erfolgen. Sie senken das LDL-Cholesterin deutlich weniger und haben ein ungünstigeres Nutzen-Risiko-Profil, weshalb sie Mittel der 2. Wahl sind. Auch für den Cholesterinresorptionshemmer Ezetimib gibt es sowohl für die Mono- als auch die Kombinationstherapie keinerlei Nutzenbelege. Weiterhin sei –insbesondere bei primären Hypercholesterinämien- auf die Möglichkeit einer Lipidapherese verwiesen, bei der direkt aus dem Blut bzw. Plasma LDL-Cholesterin und Triglyceride entfernt werden. Im Juli 2015 ist mit Evolozumab eine neue Wirkstoffklasse auf den Markt gekommen. Evolocumab ist ein humaner monoklonaler IgG2-Antikörper, der selektiv mit hoher Affinität an das Enzym Proproteinkonvertase-Subtilisin/Kexin-Typ-9 (PCSK9) bindet und den Abbau von LDL-Rezeptoren in der Leber verhindert. Evolozumab ist derzeit nur für schwere Formen der Hypercholesterinämie, bei Therapieversagen der anderen Cholesterinsenker oder der homozygot familiären Hypercholesterinämie zugelassen.

Die im Jahr 2013 veröffentlichte Cholesterin-Leitlinie der kardiologischen Fachgesellschaften American Heart Association (AHA) und American College of Cardiology (ACC) behält den LDL-C-Wert als therapieleitenden Surrogatparameter bei und empfiehlt eine medikamentöse Cholesterin-Senkung in noch höherer Breite und Intensität als bisher. Da diese Empfehlungen teilweise nicht durch Studien belegt wurden und nach den derzeitigen Arzneimittelrichtlinien eine Kostenerstattung zur Primärprävention erst ab einem kardiovaskulären Risiko von 20 % erfolgt, bleibt abzuwarten, inwieweit sich diese neueren Empfehlungen auf die Therapie in Deutschland auswirken werden.

Chologene Diarrhoen

Colestyramin ist auch zur Behandlung von chologenen Diarrhoen zugelassen. Dabei kommt es durch die Erkrankung oder Entfernung hinterer Dünndarmabschnitte dazu, dass die durch die Galle sezernierten Gallensäuren nicht wieder (wie üblich zu ca. 90 %) resorbiert werden können. Die Folge ist die Reizung des Dickdarms durch die hohe Gallensäurekonzentration und daraus resultierend die Ausscheidung flüssiger Stühle.

Pruritus und Ikterus bei partiellem Gallengangverschluss

Colestyramin ist zur Behandlung der Symptome eines teilweisen Gallengangverschlusses zugelassen.
Bei einem partiellen Gallengangverschluss kommt es zur Anstauung der Gallensäuren und zur Verteilung dieser über die Blutbahn, was sich bspw. in einer Gelbsucht äußert und dabei prominent durch die Gelbfärbung der Skleren (Lederhaut des Auges) in Erscheinung tritt. Ebenso kommt es zu Juckreiz.

Patientenhinweis

Mit reichlich Flüssigkeit zu einer Mahlzeit einnehmen. Nie in trockener Form einnehmen.
Ggf. muss ein Einnahmeabstand zu anderen Medikamenten eingehalten werden.

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Dosierung

4-24 g Colestyramin täglich, auf bis zu 3 Einzelgaben verteilt

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Nebenwirkungen

  Obstipation

  Gastrointestinale Beschwerden (weitere)

Neben dem Leitsymptom der Obstipation treten Sodbrennen, Übelkeit, Völlegefühl, Appetitlosigkeit, Dyspepsie, Brechreiz, Erbrechen, Blähungen und Diarrhoen auf.

  Hyperchlorämische Azidose

Eine hyperchlorämische Azidose ist eine Form der Verschiebung des Blut-pH-Wertes ins Saure, die mit einer gesteigerten Chloridionenkonzentration einhergeht. Sie tritt nur selten bei bestimmten Kollektiven auf. Hierzu zählen Kinder und niereninsuffiziente Patienten.

  Mangel fettlöslicher Vitamine

Kontraindikationen

Gallengangverschluss (totaler)

Darmverschluss

Schwangerschaft

Die Substanz sollte nur nach strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft appliziert werden, da keine ausreichenden Daten zur Anwendung beim Menschen vorliegen.
Aufgrund der möglichen Verringerung der Resorption fettlöslicher Vitamine (A, D, E, K), kann es beim Kind zu schwerwiegenden Folgen kommen (z. B. Blutungsneigung). Bei der Notwendigkeit einer cholerstinsenkenden Therapie in der Schwangerschaft sollten zunächst andere Behandlungsmöglichkeiten erwogen werden.

Die Substanz geht nicht in die Muttermilch über.

Wechselwirkungen

  Wirkstoffe, die dem enterohepatischen Kreislauf unterliegen

Einige Arzneistoffe unterliegen dem enterohepatischen Kreislauf, in den durch Colestyramin entscheidend eingegriffen wird. Grundsätzlich ist unter der Gabe von Colestyramin die Resorption dieser Wirkstoffe verringert, so dass eine relativ hohe Dosis eingestellt werden muss. Beim Absetzen von Colestyramin kann es zu einem starken Anstieg der Arzneistoffkonzentration im Blut kommen, mitunter in einen toxischen Bereich.

Dieser Wechselwirkung kann auch nicht über eine zeitlich versetzte Einnahme der beiden Wirkstoffe ausgewichen werden, da die Einflussnahme auf den enterohepatischen Kreislauf nicht eng zeitlich begrenzt stattfindet.

Arzneistoffe, die diesem Kreislauf unterliegen sind bspw. auch Digitoxin, orale Kontrazeptiva und orale Antikoagulanzien.

  Digitoxin

Digitoxin unterliegt dem enterohepatischen Kreislauf, in den durch Colestyramin entscheidend eingegriffen wird. Grundsätzlich ist unter der Gabe von Colestyramin die Resorption von Digitoxin verringert, so dass eine relativ hohe Dosis eingestellt werden muss. Beim Absetzen von Colestyramin kommt es hingegen zum starken Anstieg der Digitoxinkonzentration im Blut, mitunter in einen toxischen Bereich.

Dieser Wechselwirkung kann auch nicht über eine zeitlich versetzte Einnahme der beiden Wirkstoffe ausgewichen werden, da die Einflussnahme auf den enterohepatischen Kreislauf nicht eng zeitlich begrenzt stattfindet.

Zu Digitoxin wechseln

  Orale Kontrazeptiva

Colestyramin greift in den enteroheptischen Kreislauf ein, indem es diesem die für die Resorption fettlöslicher Stoffe mitverantwortlichen Gallensäuren entzieht. So kann es auch unter der Anwendung oraler Kontrazeptiva (bspw. Ethinylestradiol) zu einer Reduktion der kontrazeptiven Wirkung kommen.

Orale Kontrazeptiva anzeigen

  Orale Antikoagulantien

Eine Gerinnungshemmende Therapie ist unter der Medikation mit Colestyramin engmaschig zu überwachen, da die Resorption von Vitamin K verringert wird und ebenfalls die gerinnungshemmende Wirkung der oralen Antikoagulantien gesenkt wird.

Orale Antikoagulantien anzeigen

  Wirkstoffe, deren Resorption durch Colestyramin verringert wird

Da es sich bei Colestyramin um ein Anionenaustauscherharz handelt, kommt es durch die Interaktion mit bestimmten, ebenfalls oral applizierten Stoffen zur Verringerung oder Verzögerung der Resorption dieser. Beispiele hierfür sind Tetrazykline, Penicillin G, Schilddrüsenhormone, Hydrochlorothiazid, Phenylbutazon und Phenobarbital.

Dieser möglichen Interaktion kann durch die zeitlich versetzte Einnahme von Colestyramin eine Stunde nach oder vier Stunden vor dem betroffenen Wirkstoff entgegengewirkt werden.

  Schilddrüsenhormone

Unter der Colestyramintherapie ist der Status einer Schilddrüsenhormonersatztherapie zu überwachen, da es zu einer Reduktion der Thyroxinwirkung kommen kann.

Schilddrüsenhormone anzeigen

  Fettlösliche Vitamine

Unter der Colestyramintherapie kann es nachweislich zu einer Resorptionsminderung fettlöslicher Vitamine (A, D, E, K) kommen. Diese kann sich insbesondere bei einer vorbestehenden Maladsorptionsstörung stark auswirken und bedarf gegebenenfalls der ergänzenden Vitamingabe.

Strukturformel

Strukturformel

ratiopharm

SimpleSoft
Hilfe Impressum

Wirkmechanismus

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Die chloresterinspiegelsenkende Wirkung entfaltet Colestyramin dadurch, dass es den enterohepatischen Kreislauf der Gallensäuren unterbricht.
Colestyramin ist ein kationisches, quervernetztes Polymer, das hydrophil jedoch nicht in Wasser löslich und auch nicht über den Darm resorbierbar ist. Es liegt in seiner Handelsform als Chlorid vor, das als Gegenionen zu quartären Ammoniumgruppen gebunden ist. Bei der Anwesenheit von anionischen Gallensäuren tauschen diese die Chloridionen aus und bilden einen festen Komplex mit dem Polymer. Aufgrund der Tatsache, dass das Polymer nicht resorbierbar und die Bindung zu den Gallensäuren sehr stabil ist, werden sie gemeinsam als Komplex ausgeschieden.
Die Gallensäuren werden somit dem Organismus entzogen und müssen aus dem einzigen zur Verfügung stehenden Ausgangsmaterial - Cholesterin - neu hergestellt werden. Somit steigt der Cholesterinverbrauch und der Cholesterinspiegel sinkt als Resultat davon.

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Patientenhinweis

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Das Medikament ist vor der Einnahme in reichlich Flüssigkeit zu dispergieren (gilt nicht für Kautabletten). Ein Quellenlassen der Zubereitung in der Flüssigkeit vor der Einnahme kann die Verträglichkeit verbessern. Die Flüssigkeit kann klassisch Wasser, jedoch auch klare Suppen, beliebige andere Getränke oder flüssige Kompotte sein.
Das Medikament ist stets zu einer Mahlzeit einzunehmen, damit es seine Wirksamkeit am besten entfalten kann (Gallensäureabgabe durch Nahrungsaufnahme gesteigert) und verträglicher ist.

Ist eine Wechselwirkung in Form der Verminderung oder Verzögerung der Arzneistoffaufnahme nicht auszuschließen, so ist das betreffende Medikament mit einem Abstand von mindestens einer Stunde vor oder vier Stunden nach Colestyramin einzunehmen.

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Dosierung

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Hypercholesterinämie (Mono- und Kombinationstherapie):
  • täglich 4-24 g Cholestyramin

Chologene Diarrhoe:
  • 3 x täglich 4 g Cholestyramin

Partieller Gallengangverschluss:
  • täglich 4-8 g Cholestyramin

Kinder und Jugendliche:
  • für Kinder wird die entsprechende Erwachsenendosis (bei 70 kg KG) auf das tatsächliche Gewicht des Kindes umgerechnet

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