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Dexamethason (Ophthalmika)

  

Einteilung

Ophthalmika

Glucocorticoide

Wirkmechanismus

Glucocorticoid: Bindung an intrazelluläre Rezeptoren, die im Zellkern die Genexpression verändern; darüber z. B. vermehrte Biosynthese antiinflammatorischer Proteine

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Anwendung

Akute und chron. nichtinfektiöse Erkrankungen des vorderen Augenabschnitts

Zum vorderen Augenabschnitt rechnet man die Bindehaut (Konjunktiva), Hornhaut (Cornea), Lederhaut (Sklera), Linse und Regenbogenhaut (Iris).
Zum hinteren Augenabschnitt zählt man den Glaskörper (Corpus vitreum), die Makula (Fovea), den Sehnerv (Nervus opticus) und die Netzhaut (Retina).
Teilweise wird auch noch ein mittlerer Augenabschnitt bzw. die sog. Intermediärzone angegeben. Sie umfasst Teile des Ciliarkörpers, Teile der Netzhaut und Teile der Aderhaut. Erkrankungen, die hier vorkommen, betreffen die Uvea, die sich aus Regenbogenhaut, Ciliarkörper und Aderhaut zusammensetzt.

Es wird auf folgende, in der Fachinformation beispielhaft genannte Erkrankungen eingegangen:
  • Periphere Keratitis
  • Iritis
  • Iridozyklitis
  • Postoperativ zur Kontrolle immunologischer Prozesse
  • Verätzungen

Periphere Keratitis
Die periphere Keratitis mit Entzündung und Ulzeration der Hornhaut tritt bei aktiven und/oder lange bestehenden Kollagenosen wie z. B. bei chronischer Polyarthritis, Wegener-Granulomatose und rezidivierender Polychondritis auf. Pathophysiologisch findet man bei diesen Erkrankungen eine Vaskulitis. Die Patienten haben eine hohe Mortalitätsrate von 40 % in 10 Jahren und sind besonders durch einen Herzinfarkt gefährdet. Die gegebenenfalls begleitende Keratitis führt als Komplikation sehr leicht zu Hornhautulzerationen.

Bei der peripheren Keratitis geben die Patienten ein Fremdkörpergefühl im Auge, Visusverschlechterung und Lichtscheu (Photophobie) an. Bei der Augenuntersuchung mit Spaltlampe und Fluorescein findet man Leukozyten-Infiltrationen und eventuelle Ulzerationen, die in der Peripherie der Hornhaut zu halbmondförmigen Trübungen führen können. Diagnostisch sollten durch eine Kulturabnahme infektiöse Ursachen durch Bakterien, Pilze oder Viren ausgeschlossen werden.

Die lokale Therapie besteht in der Gabe eines Glucocorticoids wie z. B. Dexamethason. Bei Ulzerationen müssen chirurgsche Eingriffe wie operative Defektdeckung bis hin zur Hornhauttransplantation in Erwägung gezogen werden. Darüber hinaus muss die bestehende systemische Vaskulitis immunsuppressiv behandelt werden.

Iritis
Eine Iritis ist eine Entzündung der Regenbogenhaut. In der Literatur findet man häufig den viel ungenaueren Begriff der Uveitis. Die Uvea ist die mittlere Augenhaut, die sich aus drei Schichten zusammensetzt: der Regenbogenhaut (Iris), dem Strahlenkörper (Ziliarkörper, Corpus ciliare) und der Aderhaut (Chorioidea). Die Einteilung der Uveitiden erfolgt anatomisch von außen nach innen. Dabei entspricht dann eine alleinige Iritis einer Uveitis anterior, bei der sich Entzündungszellen nur in der vorderen Augenkammer, der Bereich hinter der Hornhaut und vor der Regenbogenhaut, finden. Sind die Entzündungszellen auch hinter der Linse, entspricht die Uveitis anterior der Iridozyklitis. Eine Uveitis intermedia liegt vor, wenn die meisten Entzündungszellen im Glaskörper (Corpus vitreum) sind. Während es im Rahmen einer Uveitis anterior und intermedia lediglich zu einem Makulaödem (Makula = Ort des schärfsten Sehens) kommen kann, sind bei einer Uveitis posterior die Aderhaut (Chorioidea) und die Retina (Netzhaut) direkt betroffen. Man unterteilt die Uveitis posterior in Chorioiditis, Retinitis und Chorioretinitis.

Die Entzündung bei einer Iritis entsteht im Rahmen einer Immunreaktion. Als Ursache kommen einerseits Autoimmunerkrankungen wie Morbus Bechterew, rheumatoide Arthritis, Morbus Crohn, Colitis Ulzerosa, Multiple Sklerose, etc. oder andererseits eine Immunreaktion auf bakterielle oder virale Erkrankungen in Betracht. Hier stehen Infektionen mit Chlamydien, Yersinien, Mykobakterien, Gonokokken, Herpesviren, Grippeviren oder auch mit Protozoen wie Toxoplasma gondii im Vordergrund. Im Abstrich wird man diese Erreger allerdings kaum finden. Wegen einer hohen Komplikationsrate stellt die Iritis eine ernste Erkrankung dar. Sie kann auf weitere Schichten der Uvea übergreifen (Uveitis intermedia und posterior) und schließlich alle Schichten betreffen (Panuveitis), die mit einer dauerhaften Herabsetzung der Sehschärfe einhergeht. Entzündliches Exsudat kann sich in der vorderen Augenkammer ablagern und zu Sehstörungen oder sekundär zu einem Glaukom führen. Eine weitere Schwierigkeit ist der häufig chronische Verlauf.

Bei der Iritis (Uveitis anterior) kommt es zu Augenrötung, Schmerzen und Lichtempfindlichkeit (Photophobie). Eiteransammlungen führen zu Sehstörungen. Bei der Augenuntersuchung fallen zusätzlich eine Druckdolenz des Augapfels und eine Miosis (Engstellung der Pupillen) auf. Eiteransammlungen erkennt man bei der Untersuchung mit der Spaltlampe. Eine entsprechende Labordiagnostik ist angeraten, um Autoimmun- oder Infektionserkrankungen zu erkennen.

Therapeutisch werden lokal Glucocorticoide wie Prednisolon verabreicht. Bei schweren Formen und/oder Autoimmunerkrankungen muss eine systemische Therapie mit Glucocorticoiden angedacht werden. Generell sollte eine erkannte Autoimmunerkrankung entsprechend behandelt werden. Zur Ruhigstellung des Auges werden weiterhin lokal Mydriatika wie Tropicamid verabreicht. Mydriatika sollen auch ein Verkleben von Linse und Regenbogenhaut durch Eiteransammlungen verhindern. Während der Therapie muss der Patient das/die Augen schonen (z. B. kein Lesen).

Iridozyklitis
Die Iridozyklitis ist eine kombinierte Entzündung von Regenbogenhaut (Iris) und Ciliarkörper (Corpus ciliare). Synonym dazu wird der Begriff Uveitis anterior verwendet. Die Uvea ist die mittlere Augenhaut, die sich aus drei Schichten zusammensetzt: der Regenbogenhaut (Iris), dem Strahlenkörper (Ziliarkörper, Corpus ciliare) und der Aderhaut (Chorioidea). Die Einteilung der Uveitiden erfolgt anatomisch von außen nach innen. Dabei entspricht dann eine alleinige Iritis einer Uveitis anterior, bei der sich Entzündungszellen nur in der vorderen Augenkammer, der Bereich hinter der Hornhaut und vor der Regenbogenhaut, finden. Sind die Entzündungszellen auch hinter der Linse, entspricht die Uveitis anterior der Iridozyklitis. Eine Uveitis intermedia liegt vor, wenn die meisten Entzündungszellen im Glaskörper (Corpus vitreum) sind. Während es im Rahmen einer Uveitis anterior und intermedia lediglich zu einem Makulaödem (Makula = Ort des schärfsten Sehens) kommen kann, sind bei einer Uveitis posterior die Aderhaut (Chorioidea) und die Retina (Netzhaut) direkt betroffen. Man unterteilt sie die Uveitis posterior in Chorioiditis, Retinitis und Chorioretinitis.

Die Entzündung bei einer Iridozyklitis entsteht im Rahmen einer Immunreaktion. Als Ursache kommen einerseits Autoimmunerkrankungen wie Morbus Bechterew, rheumatoide Arthritis, Morbus Crohn, Colitis Ulzerosa, Multiple Sklerose, etc. oder andererseits eine Immunreaktion auf bakterielle oder virale Erkrankungen in Betracht. Hier stehen Infektionen mit Chlamydien, Yersinien, Mykobakterien, Gonokokken, Herpesviren, Grippeviren oder auch mit Protozoen wie Toxoplasma gondii im Vordergrund. Im Abstrich wird man diese Erreger allerdings kaum finden. Wegen einer hohen Komplikationsrate stellt die Iridozyklitis eine ernste Erkrankung dar. Sie kann auf weitere Schichten der Uvea übergreifen (Uveitis intermedia und posterior) und schließlich alle Schichten betreffen (Panuveitis), die mit einer dauerhaften Herabsetzung der Sehschärfe einhergeht. Entzündliches Exsudat kann sich in der vorderen Augenkammer ablagern und zu Sehstörungen oder sekundär zu einem Glaukom führen. Eine weitere Schwierigkeit ist der häufig chronische Verlauf.

Bei der Iridozyklitis (Uveitis anterior) kommt es zu Augenrötung, Schmerzen und Lichtempfindlichkeit (Photophobie). Eiteransammlungen führen zu Sehstörungen. Bei der Augenuntersuchung fallen zusätzlich eine Druckdolenz des Augapfels und eine Miosis (Engstellung der Pupillen) auf. Eiteransammlungen erkennt man bei der Untersuchung mit der Spaltlampe. Eine entsprechende Labordiagnostik ist angeraten, um Autoimmun- oder Infektionserkrankungen zu erkennen.

Therapeutisch werden lokal Glucocorticoide wie Prednisolon verabreicht. Bei schweren Formen und/oder Autoimmunerkrankungen muss eine systemische Therapie mit Glucocorticoiden angedacht werden. Generell sollte eine erkannte Autoimmunerkrankung entsprechend behandelt werden. Zur Ruhigstellung des Auges werden weiterhin lokal Mydiatika wie Tropicamid verabreicht. Mydriatika sollen auch ein Verkleben von Linse und Regenbogenhaut durch Eiteransammlungen verhindern. Während der Therapie muss der Patient das/die Augen schonen (z. B. kein Lesen).

Postoperativ zur Kontrolle immunologischer Prozesse
Bei Augenoperationen kommt es zwangsläufig zu Verletzungen am Auge. Dabei werden Strukturen durchbrochen oder zerstört, die eine Schutzbarriere gegen äußere Einflüsse bilden, wie etwa das innere und äußere Hornhautepithel oder auch der Tränenfilm. Dadurch kommt das darunterliegende Gewebe mit der Umwelt oder mit eingebrachtem Fremdmaterial (z. B. Keratoplastik, Hornhauttransplantation) in Kontakt. Zur Kontrolle (auto-)immunologischer Prozesse (z. B. Kontaktallergie, Abstoßungsreaktion) und zur Hemmung der reaktiven Entzündung können lokal Glucocorticoide wie Dexamethason angewendet werden.

Verätzungen
Verätzungen durch Flüssigkeiten oder Gase können die äußeren Augenabschnitte verletzen. Dabei werden Strukturen zerstört, die eine Schutzbarriere gegen äußere Einflüsse bilden, wie etwa das innere und äußere Hornhautepithel oder auch der Tränenfilm. Dadurch kommt das darunterliegende Gewebe mit der Umwelt in Kontakt. Nach einer gründlichen Augenspülung können zur Unterdrückung einer überschießenden Immunreaktion und zur Hemmung der reaktiven Entzündung lokal Glucocorticoide wie Dexamethason angewendet werden.



Patientenhinweis

Die Tuben- bzw. Tropferspitze nicht in Kontakt mit den Augen oder der Gesichtshaut bringen.
Während der Behandlung keine Kontaktlinsen tragen.
Direkt nach Applikation kann die Sehfähigkeit einige Minuten beeinträchtigt sein.

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Dosierung

Akut:
2-6 x täglich 1-2 Tropfen in das/die betroffene/n Auge/n

Chronisch:
2-3 x täglich 1-2 Tropfen in das/die betroffene/n Auge/n

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Nebenwirkungen

  Glaukom und Katarakt

Zu dieser Nebenwirkung kann es nach längerfristiger Anwendung kommen.

  Infektionsanfälligkeit

Die durch Glucocorticoide ausgelöste Immunsuppression kann Infektionen des Auges maskieren, aktivieren oder auch verschlimmern. Zudem ist das Auge für Infektionen, besonders auch durch Pilze, sehr anfällig.

  Perforation der Cornea

Durch den eiweißkatabolen Effekt der Glucocorticoide besteht bei krankheitsbedingter dünner Cornea, z. B. bei Keratitis, die Gefahr der Perforation.

  Wundheilungsverzögerung

  Ptosis

  Mydriasis

Kontraindikationen

Virale oder bakterielle Infektionen des Auges

Bei viralen oder bakteriellen Augeninfektionen dürfen Glucocorticoide nur zusammen mit einer antiinfektiven Basistherapie eingesetzt werden.

Augenmykosen

Verletzungen und Ulzerationen der Hornhaut

Eng- und Weitwinkelglaukom

Schwangerschaft und Stillzeit

Die Substanz sollte nur nach strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft appliziert werden, da keine ausreichenden Daten zur Anwendung beim Menschen vorliegen.
In Tierversuchen haben sich embryotoxische/teratogene Wirkungen gezeigt.

Die Substanz geht in die Muttermilch über. Je nach Dosis, Art der Anwendung und Dauer der Medikation kann es vorübergehend zu Befindlichkeitsstörungen beim Säugling kommen.

Wechselwirkungen

  Andere Ophthalmika

Zwischen den Applikationen mehrerer Ophthalmika sollten mindestens 15 Minuten liegen. Augentropfen sollten dabei als erstes angewendet werden.

  Anticholinergika

Das Glucocorticoid kann die durch Atropin und andere Anticholinergika ausgelöste Erhöhung des Augeninnendrucks noch verstärken.

Anticholinergika anzeigen

Strukturformel

Strukturformel

ratiopharm

SimpleSoft
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Wirkmechanismus

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Glucocorticoide haben die höchste entzündungshemmende Wirksamkeit von allen Stoffen, die heute verfügbar sind.

Dexamethason ist ein topisches Glucocorticoid, das bei Dosierungen, die systemisch wenig wirksam sind, eine entzündungshemmende Wirkung hat. Der Wirkstoff bindet an cytosolische Rezeptoren, wodurch ein Hormon-Rezeptor-Komplex entsteht. Cytosolische Glucocorticoid-Rezeptoren finden sich in nahezu allen Geweben. Zwei aktivierte Glucocorticoid-Rezeptoren (GR) gelangen als Homodimer in den Zellkern. Die Wirkung wird im Wesentlichen über 2 Mechanismen vermittelt:
  • Bei der Transaktivierung beeinflusst der aktivierte Glucocorticoid-Rezeptor durch Bindung an sogenannte glucocorticoid-response-elements (GRE) in der Promotor-Region von Genen direkt als Transkriptionsfaktor die Expression von Genen wie z. B. des Phospholipase-A2-Hemmproteins Lipocortin und wirkt dadurch antiinflammatorisch.
  • Bei der Transrepression werden antiinflammatorische und immunsuppressive Effekte durch eine Hemmung von Zielgenen wie z. B. die Hemmung der Synthese von Interleukinen (IL1, IL-5 und IL-6), weiteren Zytokinen wie z. B. TNF-alpha, Enzymen wie z. B. Phospholipase A2 und Cyclooxygenase 2 sowie Leukotrienen aus Leukozyten erreicht. Diese Hemmung von Zielgenen wird -vereinfacht ausgedrückt- durch eine Hemmung der Transkriptionsfaktoren NFκB (gesprochen „en-ef-kappa-be“, NF = „nuclear factor“) und AP-1 (AP = „activating poteine“) erreicht. Der genaue Mechanismus ist viel komplexer und sei hier nur kurz angedeutet: Normalerweise aktivieren z. B. bei entzündlichen Prozessen von der Zelle aufgenommene Zytokine den Transkriptionsfaktor NFκB, der in den Zellkern wandert und dort dann die Genexpression verändert. Dadurch werden zelluläre Signalwege der Immunantwort, Zellproliferation und Zelltod beeinflusst.  Durch Glucocorticoide aktivierte Glucocorticoid-Rezeptoren führen im Zellkern allerdings zur Bildung von IκB, einem Inhibitor von NFκB. Bei Bindung von IκB an NFκB über die eigentliche Bindungsstelle der Zytokine kann NFκB nicht mehr in den Zellkern gelangen, die veränderte Genexpression unterbleibt.

Dexamethason gehört zu den hoch wirksamen Glucocorticoiden (Gruppe III), wobei die glucocorticoide Wirkung überwiegt (relative glucocorticoide Potenz 30, relative mineralocorticoide Potenz 0).

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Patientenhinweis

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Wird die Tuben- bzw. Tropferspitze in Kontakt mit den Augen oder der Gesichtshaut gebracht, können Bakterien anhaften, welche zum einen das Arzneimittel verunreinigen und zum anderen bei der nächsten Anwendung wieder in das Auge eingetragen werden können.
Mehrdosenbehältnisse enthalten meist Benzalkoniumchlorid, welches weiche Kontaktlinsen verfärben kann. Deshalb sollten diese nicht getragen werden, bzw. sollten frühestens 15 Minuten nach Applikation wieder eingesetzt werden. Bei der Anwendung der Augensalbe sollte ganz auf das Tragen von Kontaktlinsen verzichtet werden.
Besonders die Augensalbe kann zu einer Beeinträchtigung der Sehfähigkeit führen, die für einige Minuten anhalten kann. Während die Sehfähigkeit beeinträchtigt ist, sollten keine Maschinen bedient und nicht am Straßenverkehr teilgenommen werden.

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Dosierung

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Ein Kontakt der Tropfenspitze mit dem Auge ist unbedingt zu vermeiden. Die Flasche muss wieder gut verschlossen werden, um eine vorzeitige Kontamination zu vermeiden.

Nach der Anwendung sollten die Tränenkanälchen mit der Fingerkuppe durch Drücken am der Nase zugewandten Augenwinkel verschlossen oder die Augenlider für 2 Minuten geschlossen werden, um eine systemische Wirkung zu vermindern und die lokale Wirkung zu erhöhen (nasolakrimale Okklusion).

Das Tragen von Kontaktlinsen sollte während der Behandlungsdauer unterbleiben. Wenn jedoch Kontaktlinsen verwendet werden dürfen, sollten sie vor der Anwendung des Arzneimittels herausgenommen und erst mindestens 15 Minuten danach wieder eingesetzt werden.

Es existieren Arzneimittel, die den Konservierungsstoff Benzalkoniumchlorid enthalten, welcher Irritationen am Auge hervorrufen kann.

Die Behandlungsdauer sollte 4 Wochen nicht überschreiten. Unter der Therapie werden Kontrollen des Augeninnendrucks empfohlen, weil Glucocorticoide den Augeninnendruck erhöhen können.

Bei gleichzeitig bestehenden Augeninfektionen darf das Arzneimittel nur in Kombination mit einer spezifischen antiinfektiösen Therapie eingesetzt werden.

Bei der Anwendung mehrerer verschiedener Augenarzneimittel soll zwischen den Applikationen ein zeitlicher Abstand von mindestens 15 Minuten eingehalten werden. Augensalben müssen immer als letztes angewendet werden.


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