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Dihydralazin

    

Einteilung

Herz-Kreislaufmittel

Vasodilatatoren

Wirkmechanismus

Dilatation kleiner arterieller Blutgefäße

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Anwendung

Hypertonie

Dihydralazin ist geeignet für die Behandlung schwer einstellbaren Bluthochdrucks, Bluthochdruck mit Beteiligung der Nieren und Bluthochdruck in der Schwangerschaft (Präeklampsie und Eklampsie, s.u.). Für hypertensive Krisen stehen parenterale Darreichungsformen zur Verfügung. Es bietet sich an, eine Kombinationsbehandlung mit Betablockern und Diuretika durchzuführen.

Eklampsie und Präeklampsie gehören zu den Gestosen (Schwangerschaftserkrankungen, die mit erhöhtem Blutdruck einhergehen). Es existieren verschiedene Schweregrade der Präeklampsie, beginnend bei einem vorübergehend über 90 mmHg erhöhten diastolischen Blutdruck über Bluthochdruck mit gleichzeitiger Proteinurie bis hin zur Eklampsie, die im Verlauf einer schweren Präeklampsie auftritt und mit Bewusstseinsverlust, Krämpfen, Kopfschmerzen und starkem Blutdruckanstieg einhergeht.

Hypertonie
Die arterielle Hypertonie ist ein Krankheitsbild, bei dem der Blutdruck chronisch erhöht ist. 30 bis 45 % der europäischen Bevölkerung sind davon betroffen, vor allem ältere Menschen.
Man kann bei der Hypertonie zwischen primärer oder essentieller und sekundärer Hypertonie unterscheiden. Für die essentielle Hypertonie lassen sich keine exakten pathomechanistischen Erklärungen finden, auch wenn metabolische Veränderungen am Gefäßendothel diskutiert werden. Die sekundäre Hypertonie ist dahingehend gut zu greifen, da die Hypertonie Folge einer primären Grunderkrankung ist und den Hypertonus bedingt. Ursachen können:
  • Nierenerkrankungen (z. B. Nierenarterienstenose)
  • endokrine Erkrankungen (z. B. Hyperaldosteronismus oder Hypercortisolismus)
  • oder auch psychiatrische Grunderkrankungen (z. B. Angststörungen) sein.
Die Hypertonie ist meist kein alleinstehendes Krankheitsbild, sondern steht in Beziehung zu weiteren kardiovaskulären Ereignissen wie Koronarer Herzkrankheit (KHK), Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und Niereninsuffizienz. Um diese (Folge-) Erkrankungen zu behandeln und ihnen vorzubeugen, werden Antihypertonika auch eingesetzt.

Klassifikation
Die Klassifizierung, ab wann von arterieller Hypertonie gesprochen wird und diese behandlungsbedürftig ist, hängt vom individuellen kardiovaskulären Risiko des Patienten ab. In der folgenden Tabelle ist eine Klassifikation der Deutschen Hochdruckliga für die arterielle Hypertonie angegeben, bei der die Grenzen aber als flexible Richtwerte angesehen werden sollen.

Kategorie                                Systolisch                Diastolisch
Optimal                                < 120 mm Hg                < 80 mm Hg
Normal                                        120-129 mm Hg        80-84 mm Hg
Hoch Normal                                130-139 mm Hg        85-89 mm Hg
Grad 1 Hypertonie (leicht)                140-159 mm Hg        90-99 mm Hg
Grad 2 Hypertonie (mittelschwer)        160-179 mm Hg        100-109 mm Hg
Grad 3 Hypertonie (schwer)                > 180 mm Hg                > 110 mm Hg
Isolierte systolische Hypertonie        > 140 mm Hg                < 90 mm Hg

Die Therapiebedürftigkeit eines Patienten richtet sich nicht ausschließlich nach den reinen Blutdruckwerten, sondern vielmehr nach dem kardiovaskulären Gesamtrisiko, in welches Begleiterkrankungen oder weitere Risikofaktoren, bzw. Lebensgewohnheiten einfließen. Risikofaktoren sind z. B. männliches Geschlecht, Alter, Rauchen, Hyperlipidämie, Adipositas oder Diabetes mellitus.
Interessant und beim Vergleich von Blutdruckmesswerten stets zu berücksichtigen ist, wie die Messung erfolgt ist. Bei Messung in der Praxis sind die Werte meist höher als bei häuslicher Messung oder Messung ohne anwesendes medizinisches Personal (sogenannter „Weißkittel-Hochdruck“). Die Werte können sich hier um bis zu 5 bis 20 mm Hg unterscheiden.


Zielwerte
Laut deutscher Leitlinie zur Hypertonie (2014) wird ein systolischer Blutdruck von unter 140 mm Hg angestrebt, bei älteren Personen je nach Allgemeinzustand und Leistungsfähigkeit auch 140 bis 150 mm Hg. Der diastolische Wert sollte unter 90 mm Hg liegen, bei Diabetikern bei 80 bis 85 mm Hg. Die Nationale Versorgungsleitlinie KHK (2016) empfiehlt bei allen KHK-Patienten eine Blutdrucktherapie, wenn der Blutdruck über 140/90 mm Hg liegt.
Grund für all diese Maßnahmen ist, dass die arterielle Hypertonie ein wichtiger Risikofaktor u. a. für die Entstehung der koronaren Herzkrankheit, der chronischen Herzinsuffizienz und des chronischen Nierenversagens ist.

In der SPRINT-Studie (2015) stellte sich ein (mit intensivierter Therapie erreichter) systolischer Blutdruck von unter 120 mm Hg als vorteilhaft heraus, die Messungen erfolgten allerdings ohne medizinisches Personal, daher sind die Werte nicht ohne weiteres zu übernehmen. Auch im Hinblick auf Langzeitfolgen der intensivierten Therapie mit mehreren Antihypertonika (Nierenschäden, kognitive Probleme) und für besondere Patientengruppen (z. B. Diabetiker) sind noch Fragen offen.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen
Bei einem Patienten mit einem leichten Hypertonus ohne weitere Risikofaktoren wird zunächst versucht werden, mittels "Lifestyle-Interventionen", also einer Beeinflussung der Lebensgewohnheiten, eine Senkung des Blutdrucks zu erreichen. Hierbei haben sich als sehr effektive Maßnahmen Gewichtsreduktion, regelmäßiger Ausdauersport sowie die Reduktion der Kochsalz- und Alkoholzufuhr erwiesen. Aber auch das Aufgeben des Rauchens und die Umstellung der Ernährung scheinen einen positiven Effekt auf einen bestehenden Hypertonus zu haben. Erst wenn diese Maßnahmen keinen adäquaten Effekt zeigen oder wenn weitere Risikofaktoren vorliegen, ist eine medikamentöse Therapie indiziert.

Medikamentöse Therapie
In der Therapie werden neben der Änderung des Lebensstils die folgenden Arzneimittel als Mittel der ersten Wahl eingesetzt: Diuretika, Betablocker, ACE-Hemmer, Calciumkanalblocker und Angiotensinrezeptorantagonisten. Für alle genannten Arzneimittelgruppen der ersten Wahl wurde der Nachweis erbracht, dass sie die Sterblichkeit senken. Ob diese Arzneimittelgruppen als gleichwertig anzusehen sind, ist in der Diskussion. In der deutschen Leitlinie zur Hypertonie wird aufgeschlüsselt, unter welchen Bedingungen welches Antihypertensivum empfohlen wird. Die KHK-Leitlinie empfiehlt Betablocker, ACE-Hemmer, Calciumkanalblocker und Angiotensinrezeptorantagonisten zur Blutdrucksenkung.
In der US-amerikanischen Leitlinie zur Hypertonie werden Thiazid-Diuretika, ACE-Hemmer, Calciumkanalblocker und Angiotensinrezeptorantagonisten gleichwertig aufgeführt, andere Studien sehen hier die Thiazid-Diuretika im Vorteil, die Angiotensinrezeptorantagonisten dagegen überbewertet.
Bei der Auswahl des am besten geeigneten Antihypertonikums sollten unter anderem auch die unterschiedlichen Nebenwirkungsspektren der verschiedenen Arzneimittel und der unterschiedliche Einfluss auf vorhandene Begleiterkrankungen beachtet werden. Wenn eine Monotherapie nicht ausreicht, werden die verschiedenen Arzneimittelgruppen miteinander kombiniert. Hierbei muss neben den eben genannten Punkten auch auf die Effizienz und die Verträglichkeit einer Kombination geachtet werden.
Bevorzugte Kombinationen sind (laut Leitlinie Hypertonie):
  • Thiazid-Diuretikum und Angiotensinrezeptorantagonist
  • Thiazid-Diuretikum und Calciumkanalblocker
  • Thiazid-Diuretikum und ACE-Hemmer

Eine sinnvolle Kombination ist:
  • Thiazid-Diuretikum und Betablocker

Nicht empfohlen wird:
  • ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorantagonist

Alle anderen Kombinationen sind möglich, aber weniger gut untersucht.
Trotz der guten therapeutischen Möglichkeiten wird bei einem großen Teil der Hypertoniker durch inadäquate Dosierung oder Dosierintervalle der Blutdruck unzureichend eingestellt. Daneben gibt es viele Hypertonie-Erkrankte, bei denen der Therapiebedarf sogar unerkannt bleibt. Dies zeigt, dass die pharmazeutische Betreuung bei Patienten mit Bluthochdruck besonders wichtig ist.

Nebenwirkungen/Compliance
Entscheidend ist in diesem Indikationsfeld die Verbesserung der Therapietreue, der so genannten Compliance. Diese ist hier besonders gefährdet, da Hypertoniker einen geringen Leidensdruck haben. Sie fühlen sich gesund, und gerade durch die wirksame Therapie mit z. B. Betablockern nimmt ihr subjektives Leistungsvermögen ab. Die Therapieeinsicht muss also verbessert werden, da die Folgeerkrankungen, wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Nierenversagen, für den Patienten existenziell bedrohlich ausfallen können. Gerade das Wissen um diese Folgeerkrankungen kann aber zu einer Verdrängung durch den Patienten führen, die mit einer Nichteinnahme der Medikamente einhergeht. Das bedeutet natürlich nicht, dass dem Patienten die Folgeerkrankungen verschwiegen werden sollten.
Neben der Nichteinsicht der Therapienotwendigkeit ist die Angst vor oder das tatsächliche Auftreten von Nebenwirkungen eine wichtige Ursache für die Non-Compliance. Daher sollte ein Patient bei der Erstverordnung eines Blutdruckmittels über die häufigsten Nebenwirkungen und über die Tatsache, dass diese meist nur zu Beginn der Therapie auftreten, informiert sein. Darüber hinaus sollten Schilderungen von Nebenwirkungen auf jeden Fall ernst genommen werden, da es sonst zu einem unkontrollierten Absetzen des Arzneimittels durch den Patienten kommen kann. Auch hier sollte der Patient dahingehend informiert werden, dass ein abruptes Absetzen bei bestimmten Antihypertensiva wie Betablocker, Antisympathotonika (Clonidin und Verwandte) oder Calciumkanalblocker durch entsprechende Reboundeffekte zum Teil lebensbedrohlich sein kann. Vielmehr sollte bei Unverträglichkeiten, sofern nicht lebensbedrohlich, immer ausschleichend abgesetzt werden. Ferner sollten die Ziele einer sinnvollen pharmazeutischen Betreuung darin bestehen, die Einnahme der Medikamente zu überwachen, mit dem Patienten gemeinsam Therapieziele aufzustellen, und ihn zu befähigen, seinen Therapieerfolg selbst durch Blutdruckmessungen zu kontrollieren.

Eine weitere Problemstellung ergibt sich durch den Patienten selbst. Bei vielen Hypertonikern handelt es sich um ältere Personen, welche häufig an weiteren Erkrankungen leiden. Auch diese werden zum Teil medikamentös therapiert, so dass die Einnahme von 8 oder mehr Präparaten pro Tag keine Seltenheit ist. Eine solche Polypharmakotherapie birgt aber massive Gefahren in sich, denn die unterschiedlichen Wirkstoffe können auf verschiedenste Art und Weise miteinander interagieren.
Daher stellt das Erkennen von Nebenwirkungen und Wechselwirkungen, zusammen mit der ärztlichen Auswahl eines gut verträglichen Therapieregimes, einen weiteren wichtigen Teil der pharmazeutischen Betreuung dar.


Patientenhinweis

Ein- und ausschleichend dosieren!
Einnahme unabhängig von den Mahlzeiten mit etwas Flüssigkeit
Viele zu Beginn der Therapie auftretende Nebenwirkungen verlieren mit fortdauernder Therapie an Intensität.

Dosierung

2 x 12,5-50 mg täglich peroral oder intravenös, berechnet als Dihydralazinsulfat

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Nebenwirkungen

  Orthostatische Hypotonie, Tachykardie, Palpitationen

Gerade zu Beginn der Behandlung kann es zum spürbaren Blutdruckabfall beim Übergang vom Liegen zum Stehen kommen.

  Rhinitis

Häufig tritt eine aufgrund der Gefäßerweiterung verstopfte Nase auf.

  Müdigkeit, migräneartige Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit

Gerade zu Beginn der Therapie können diese Nebenwirkungen häufig auftreten. Der migräneartige Kopfschmerz kann durch die Erweiterung der Hirnhautgefäße erklärt werden.

  Flush

Initial starker Blutdruckabfall und Gefäßerweiterung rufen häufig eine Hautrötung hervor, die sich i. d. R. mit fortdauernder Therapie zurückbildet.

  Ödeme

Durch die Natrium- und Wasserretention kann es zu Ödemen kommen. Aus diesem Grund wird, abgesehen von der Schwangerschaft, meist mit einem Diuretikum kombiniert.

  Parästhesien

Durch eine Anti-Vitamin-B6-Wirkung des Dihydralazins können Neuropathien in der Peripherie ausgelöst werden, die sich als Missempfindungen wie Taubheits- oder Kältegefühl bemerkbar machen. Nach Gabe von
Pyridoxin (Vitamin B6) sind die Neuropathien in aller Regel reversibel.

  Blutbildveränderungen

Selten tritt als Nebenwirkung Anämie, Leukopenie oder Thrombozytopenie auf, sehr selten außerdem Agranulozytose.

Das Hämogramm (Blutbild) stellt die Menge der in einer Blutprobe vorhandenen Erythrozyten (rote Blutkörperchen), Leukozyten (weiße Blutkörperchen), Thrombozyten (Blutplättchen) und Retikulozyten (polymorphkernige Blutkörperchen) nebeneinander dar. Beim Differentialblutbild werden sowohl quantitative als auch qualitative Parameter, wie z. B. die Form, mit herangezogen. Neben pathologischen Veränderungen können Abweichungen von den Normwerten auch durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen bedingt sein. Auftreten können u. a.:
  • Leukopenie: Die Gesamtzahl aller Leukozyten (Granulozyten, Lymphozyten, Monozyten) im Blut ist auf unter 5.000/mm³ reduziert.
  • Leukozytose: Die Gesamtzahl aller Leukozyten im Blut ist über 10.000/mm³ erhöht.
  • Granulozytopenie: Verminderung der Anzahl der Leukozyten, insbesondere der neutrophilen Granulozyten.
  • Agranulozytose (perniziöse Neutropenie): Verminderung der Anzahl der Leukozyten (Leukopenie), die Granulozyten können komplett fehlen. Auch die Blutplättchen und das Knochenmark können betroffen sein. Eine Agranulozytose kann sich innerhalb von Stunden ausbilden und geht üblicherweise mit grippeähnlichen Symptomen einher, bei deren Auftreten der Patient darüber aufgeklärt sein muss, dass umgehend eine ärztliche Konsultation erfolgen sollte. Es wird symptomatisch therapiert; Breitbandantibiotika und Granulozyten-Koloniestimulierende Faktoren, wie Filgrastim, werden häufig in der Therapie verabreicht.
  • Eosinophilie: Erhöhung der Anzahl der eosinophilen Granulozyten im Blut. Bei allergischen Reaktionen wie dem Arzneimittelexanthem tritt dies zum Beispiel auf.
  • Thrombozytopenie: Verminderung der Anzahl der Thrombozyten unter 150.000/mm³. Durch den Mangel an Thrombozyten ist die Blutgerinnung gestört und es treten vermehrt Hämatome oder Blutungen auf.
  • Aplastische Anämie: Die Gesamtzahl aller Zellen im Blut ist reduziert (Panzytopenie). Ursache ist eine gestörte Stammzellreifung im Knochenmark.
Grundsätzlich stellen Blutbildveränderungen ernste bis lebensbedrohliche unerwünschte Wirkungen dar, die einer weitergehenden ärztlichen Abklärung bzw. Behandlung bedürfen.

  Lupus erythematodes

Nach mehrmonatiger Verabreichung kann es zur reversiblen Ausbildung dieses Krankheitsbilders kommen: Es handelt sich um eine Erkrankung der Haut und anderer Organe, die mit Hauterscheinungen (starke Erytheme), Herzinnenhautentzündung, Gelenkentzündungen, Blutbildveränderungen und psychischen Störungen einhergehen kann.

Kontraindikationen

Herzinsuffizienz

Liegt eine Herzinsuffizienz vor, so ist das Herz nicht mehr in der Lage, eine den Bedürfnissen des Organismus entsprechende Förderleistung an Blut zu erbringen, so dass z. T. erhebliche Funktionsbeeinträchtigungen für den Patienten resultieren. Üblicherweise wird der Schweregrad der Herzinsuffizienz nach der Richtlinie der New York Heart Association (NYHA) in vier Stadien eingeteilt (NYHA I - IV), je nachdem, unter welcher körperlichen Belastung Aktivitätseinschränkungen festzustellen sind.

Die Therapie mit Hydralazin kann die Herzinsuffizienz negativ beeinflussen, besonders wenn der Herzinsuffizienz eine mechanische Funktionsstörung zugrunde liegt, z. B. eine Aortenklappenstenose.

Lupus erythematodes disseminatus

Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung der Haut und anderer Organe, die mit Hauterscheinungen (starke Erytheme), Herzinnenhautentzündung, Gelenkentzündungen, Blutbildveränderungen und psychischen Störungen einhergehen kann. Die Gabe von Dihydralazin ist kontraindiziert, da das Krankheitsbild auch durch Dihydralazin hervorgerufen und verstärkt werden kann.

Leberfunktionsstörung

Die Leber stellt das wichtigste Organ für die Biotransformation von Arzneistoffen dar. Häufig wird durch die Verstoffwechselung von Arzneistoffen deren Ausscheidung erst ermöglicht: Arzneistoffe mit Molekulargewicht über 500 können über Leber und Galle ausgeschieden werden, wohingegen man leichtere Arzneistoffe häufiger im Urin findet.

Ist die Funktion der Leber eingeschränkt, kann dies für die Arzneimitteltherapie insofern von Bedeutung sein, als dass Arzneistoffe länger im Organismus verbleiben, da die vor der Ausscheidung notwendige Biotransformation mehr Zeit beansprucht. In vielen Fällen wird daher eine Herabsetzung der Dosis oder des Dosierintervalles sowie eine Überwachung der Wirkstoffspiegel angezeigt sein, ggf. ist die Gabe des betreffenden Arzneistoffes sogar kontraindiziert. Möglich ist jedoch auch der Fall, dass ein unwirksames Prodrug durch die Leber nur verzögert oder gar nicht in die aktive Wirkform überführt werden kann.

Schwangerschaft und Stillzeit

Wegen fehlender Daten sollte die Substanz nicht im 1. Trimenon der Schwangerschaft eingesetzt werden. Im 2. und 3. Trimenon ist die Gabe nach strenger Indikationsstellung möglich.

Die Substanz geht in die Muttermilch über. Für die Anwendung in der Stillzeit liegen nur unzureichende Daten vor.

Wechselwirkungen

  Antihypertensiva

Bei der Kombination Blutdruck-senkender Pharmaka kommt es in der Regel zu synergistischen Effekten, welche therapeutisch genutzt werden können.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Betablockern und Calciumantagonisten vom Nifedipin-Typ kann die Blutdrucksenkung jedoch besonders stark ausfallen und sogar eine Herzinsuffizienz auslösen.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Betablockern und Calciumantagonisten vom Verapamil- oder Diltiazem-Typ kann es zu Hypotension, Bradykadie oder anderen Herzrhythmusstörungen kommen. Die gleichzeitige intravenöse Gabe dieser Calciumantagonisten ist daher i. d. R. kontraindiziert.

Antihypertensiva  anzeigen

  Nichtsteroidale Antirheumatika

Aufgrund der natriumretinierenden Wirkung der nichtsteroidalen Antirheumatika kommt es zur Wirkabschwächung des blutdrucksenkenden Mittels.

Nichtsteroidale Antirheumatika  anzeigen

  Sedativa z. B. Diazepam

Sowohl die blutdrucksenkende als auch die sedierende Wirkung werden verstärkt.

Zu Diazepam wechseln

  Sympathomimetika z. B. Xylometazolin

Beide Arzneistoffe schwächen sich pharmakodynamisch in ihrer Wirkung ab; so ist die blutdrucksenkende Wirkung von Dihydralazin reduziert.
Relevant ist diese Wechselwirkung auch bei topischer Applikation von Sympathomimetika wie in Nasensprays, besonders da viele Patienten aufgrund einer Dihydralazin-vermittelt angeschwollenen Nasenschleimhaut nach abschwellenden Substanzen verlangen.

Sympathomimetika z. B. Xylometazolin  anzeigen

  Isoniazid

Da beide Substanzen Hydrazinderivate darstellen, kommt es zur Konkurrenz um metabolisierende Enzyme, die die Arzneistoffe acetylieren. Diese pharmakokinetische Wechselwirkung bewirkt eine Wirkverstärkung aufgrund der verlangsamten Inaktivierung beider Substanzen.

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Strukturformel

Strukturformel

ratiopharm

SimpleSoft
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Wirkmechanismus

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Der Wirkmechanismus des Dihydralazins ist nicht geklärt. Vermutet wird, dass es über eine Hemmung der Freisetzung von Calcium aus dem endosplasmatischen Reticulum seine Wirkung entfaltet.

Klinisch bedeutend ist die Erweiterung der Gefäße in der Peripherie (auch an den Nieren) und am Gehirn. Durch eine gleichzeitige Erhöhung des Grades der Nierendurchblutung wird jedoch die glomeruläre Filtrationsleistung kaum beeinflusst. Da bei einer Monotherapie mit ausgeprägter Gegenregulation durch den Sympathikus zu rechnen ist (Zunahme des Schlagvolumens des Herzens, Herzfrequenzzunahme), soll die Substanz vorzugsweise in Kombination mit anderen Antihypertensiva wie Diuretika und Betablocker eingesetzt werden. Beim Einsatz der Monosubstanz kommt es zu keinem ausgeprägten Abfall des mittleren Blutdrucks. Mit verantwortlich daran ist das reflektorisch aktivierte Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, das über Angiotensin II und Aldosteron den Blutdruck wieder auf das Ausgangsniveau zurückführt.

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Patientenhinweis

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Dosierung

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Grundsätzlich soll die Therapie einschleichend begonnen werden, um das Ausmaß der gerade zu Beginn der Therapie auftretenden Nebenwirkungen zu kontrollieren.
Für Dihydralazin ist die Dosis je nach Ansprechen des Patienten individuell festzulegen. Die Substanz sollte im Rahmen einer Kombinationstherapie eingesetzt werden!

Begonnen wird üblicherweise mit 2 x täglich 12,5 mg peroral; je nach Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf bis zu 2 x täglich 25 mg peroral gesteigert werden. Bei Schwangerschaftserkrankungen, die mit Bluthochdruck einhergehen, wird gleichermaßen vorgegangen. Allerdings kann die Dosis auf bis zu 2 x täglich 50 mg peroral gesteigert werden. Da die Substanz jedoch einem ausgeprägtem First-Pass-Effekt durch Acetylierung (mit großen interindividuellen Schwankungen!) unterliegt, sollten Dosen oberhalb von 2 x täglich 25 mg nur nach Bestimmung des Acetylierungsstatus verabreicht werden.

Zu Behandlung hypertensiver Krisen (auch bei Schwangeren) kann die Substanz intramuskulär oder intravenös injiziert werden oder als Dauertropfinfusion verabreicht werden (Maximaldosis: 100 mg/Tag).

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