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Doxazosin (Herz-Kreislaufmittel)

   

Einteilung

Herz-Kreislaufmittel

ALPHA1-Rezeptorenblocker

Wirkmechanismus

Selektiver α1-Adrenozeptorantagonist aus der Gruppe der Chinazoline

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Anwendung

Hypertonie

In der ALLHAT-Studie musste die Bluthochdruck-Behandlung mit dem α1-Adrenozeptorantagonisten Doxazosin abgebrochen werden, da bei anderen Antihypertensiva wie dem Diuretikum Chlortalidon die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten kardialer Komplikationen deutlich niedriger lag. Insofern wird die Bedeutung der α1-Adrenozeptorantagonisten in der Bluthochdruck-Therapie kontrovers diskutiert.

Hypertonie
Die arterielle Hypertonie ist ein Krankheitsbild, bei dem der Blutdruck chronisch erhöht ist. 30 bis 45 % der europäischen Bevölkerung sind davon betroffen, vor allem ältere Menschen.
Man kann bei der Hypertonie zwischen primärer oder essentieller und sekundärer Hypertonie unterscheiden. Für die essentielle Hypertonie lassen sich keine exakten pathomechanistischen Erklärungen finden, auch wenn metabolische Veränderungen am Gefäßendothel diskutiert werden. Die sekundäre Hypertonie ist dahingehend gut zu greifen, da die Hypertonie Folge einer primären Grunderkrankung ist und den Hypertonus bedingt. Ursachen können:
  • Nierenerkrankungen (z. B. Nierenarterienstenose)
  • endokrine Erkrankungen (z. B. Hyperaldosteronismus oder Hypercortisolismus)
  • oder auch psychiatrische Grunderkrankungen (z. B. Angststörungen) sein.
Die Hypertonie ist meist kein alleinstehendes Krankheitsbild, sondern steht in Beziehung zu weiteren kardiovaskulären Ereignissen wie Koronarer Herzkrankheit (KHK), Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und Niereninsuffizienz. Um diese (Folge-) Erkrankungen zu behandeln und ihnen vorzubeugen, werden Antihypertonika auch eingesetzt.

Klassifikation
Die Klassifizierung, ab wann von arterieller Hypertonie gesprochen wird und diese behandlungsbedürftig ist, hängt vom individuellen kardiovaskulären Risiko des Patienten ab. In der folgenden Tabelle ist eine Klassifikation der Deutschen Hochdruckliga für die arterielle Hypertonie angegeben, bei der die Grenzen aber als flexible Richtwerte angesehen werden sollen.

Kategorie                                Systolisch                Diastolisch
Optimal                                < 120 mm Hg                < 80 mm Hg
Normal                                        120-129 mm Hg        80-84 mm Hg
Hoch Normal                                130-139 mm Hg        85-89 mm Hg
Grad 1 Hypertonie (leicht)                140-159 mm Hg        90-99 mm Hg
Grad 2 Hypertonie (mittelschwer)        160-179 mm Hg        100-109 mm Hg
Grad 3 Hypertonie (schwer)                > 180 mm Hg                > 110 mm Hg
Isolierte systolische Hypertonie        > 140 mm Hg                < 90 mm Hg

Die Therapiebedürftigkeit eines Patienten richtet sich nicht ausschließlich nach den reinen Blutdruckwerten, sondern vielmehr nach dem kardiovaskulären Gesamtrisiko, in welches Begleiterkrankungen oder weitere Risikofaktoren, bzw. Lebensgewohnheiten einfließen. Risikofaktoren sind z. B. männliches Geschlecht, Alter, Rauchen, Hyperlipidämie, Adipositas oder Diabetes mellitus.
Interessant und beim Vergleich von Blutdruckmesswerten stets zu berücksichtigen ist, wie die Messung erfolgt ist. Bei Messung in der Praxis sind die Werte meist höher als bei häuslicher Messung oder Messung ohne anwesendes medizinisches Personal (sogenannter „Weißkittel-Hochdruck“). Die Werte können sich hier um bis zu 5 bis 20 mm Hg unterscheiden.


Zielwerte
Laut deutscher Leitlinie zur Hypertonie (2014) wird ein systolischer Blutdruck von unter 140 mm Hg angestrebt, bei älteren Personen je nach Allgemeinzustand und Leistungsfähigkeit auch 140 bis 150 mm Hg. Der diastolische Wert sollte unter 90 mm Hg liegen, bei Diabetikern bei 80 bis 85 mm Hg. Die Nationale Versorgungsleitlinie KHK (2016) empfiehlt bei allen KHK-Patienten eine Blutdrucktherapie, wenn der Blutdruck über 140/90 mm Hg liegt.
Grund für all diese Maßnahmen ist, dass die arterielle Hypertonie ein wichtiger Risikofaktor u. a. für die Entstehung der koronaren Herzkrankheit, der chronischen Herzinsuffizienz und des chronischen Nierenversagens ist.

In der SPRINT-Studie (2015) stellte sich ein (mit intensivierter Therapie erreichter) systolischer Blutdruck von unter 120 mm Hg als vorteilhaft heraus, die Messungen erfolgten allerdings ohne medizinisches Personal, daher sind die Werte nicht ohne weiteres zu übernehmen. Auch im Hinblick auf Langzeitfolgen der intensivierten Therapie mit mehreren Antihypertonika (Nierenschäden, kognitive Probleme) und für besondere Patientengruppen (z. B. Diabetiker) sind noch Fragen offen.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen
Bei einem Patienten mit einem leichten Hypertonus ohne weitere Risikofaktoren wird zunächst versucht werden, mittels "Lifestyle-Interventionen", also einer Beeinflussung der Lebensgewohnheiten, eine Senkung des Blutdrucks zu erreichen. Hierbei haben sich als sehr effektive Maßnahmen Gewichtsreduktion, regelmäßiger Ausdauersport sowie die Reduktion der Kochsalz- und Alkoholzufuhr erwiesen. Aber auch das Aufgeben des Rauchens und die Umstellung der Ernährung scheinen einen positiven Effekt auf einen bestehenden Hypertonus zu haben. Erst wenn diese Maßnahmen keinen adäquaten Effekt zeigen oder wenn weitere Risikofaktoren vorliegen, ist eine medikamentöse Therapie indiziert.

Medikamentöse Therapie
In der Therapie werden neben der Änderung des Lebensstils die folgenden Arzneimittel als Mittel der ersten Wahl eingesetzt: Diuretika, Betablocker, ACE-Hemmer, Calciumkanalblocker und Angiotensinrezeptorantagonisten. Für alle genannten Arzneimittelgruppen der ersten Wahl wurde der Nachweis erbracht, dass sie die Sterblichkeit senken. Ob diese Arzneimittelgruppen als gleichwertig anzusehen sind, ist in der Diskussion. In der deutschen Leitlinie zur Hypertonie wird aufgeschlüsselt, unter welchen Bedingungen welches Antihypertensivum empfohlen wird. Die KHK-Leitlinie empfiehlt Betablocker, ACE-Hemmer, Calciumkanalblocker und Angiotensinrezeptorantagonisten zur Blutdrucksenkung.
In der US-amerikanischen Leitlinie zur Hypertonie werden Thiazid-Diuretika, ACE-Hemmer, Calciumkanalblocker und Angiotensinrezeptorantagonisten gleichwertig aufgeführt, andere Studien sehen hier die Thiazid-Diuretika im Vorteil, die Angiotensinrezeptorantagonisten dagegen überbewertet.
Bei der Auswahl des am besten geeigneten Antihypertonikums sollten unter anderem auch die unterschiedlichen Nebenwirkungsspektren der verschiedenen Arzneimittel und der unterschiedliche Einfluss auf vorhandene Begleiterkrankungen beachtet werden. Wenn eine Monotherapie nicht ausreicht, werden die verschiedenen Arzneimittelgruppen miteinander kombiniert. Hierbei muss neben den eben genannten Punkten auch auf die Effizienz und die Verträglichkeit einer Kombination geachtet werden.
Bevorzugte Kombinationen sind (laut Leitlinie Hypertonie):
  • Thiazid-Diuretikum und Angiotensinrezeptorantagonist
  • Thiazid-Diuretikum und Calciumkanalblocker
  • Thiazid-Diuretikum und ACE-Hemmer

Eine sinnvolle Kombination ist:
  • Thiazid-Diuretikum und Betablocker

Nicht empfohlen wird:
  • ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorantagonist

Alle anderen Kombinationen sind möglich, aber weniger gut untersucht.
Trotz der guten therapeutischen Möglichkeiten wird bei einem großen Teil der Hypertoniker durch inadäquate Dosierung oder Dosierintervalle der Blutdruck unzureichend eingestellt. Daneben gibt es viele Hypertonie-Erkrankte, bei denen der Therapiebedarf sogar unerkannt bleibt. Dies zeigt, dass die pharmazeutische Betreuung bei Patienten mit Bluthochdruck besonders wichtig ist.

Nebenwirkungen/Compliance
Entscheidend ist in diesem Indikationsfeld die Verbesserung der Therapietreue, der so genannten Compliance. Diese ist hier besonders gefährdet, da Hypertoniker einen geringen Leidensdruck haben. Sie fühlen sich gesund, und gerade durch die wirksame Therapie mit z. B. Betablockern nimmt ihr subjektives Leistungsvermögen ab. Die Therapieeinsicht muss also verbessert werden, da die Folgeerkrankungen, wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Nierenversagen, für den Patienten existenziell bedrohlich ausfallen können. Gerade das Wissen um diese Folgeerkrankungen kann aber zu einer Verdrängung durch den Patienten führen, die mit einer Nichteinnahme der Medikamente einhergeht. Das bedeutet natürlich nicht, dass dem Patienten die Folgeerkrankungen verschwiegen werden sollten.
Neben der Nichteinsicht der Therapienotwendigkeit ist die Angst vor oder das tatsächliche Auftreten von Nebenwirkungen eine wichtige Ursache für die Non-Compliance. Daher sollte ein Patient bei der Erstverordnung eines Blutdruckmittels über die häufigsten Nebenwirkungen und über die Tatsache, dass diese meist nur zu Beginn der Therapie auftreten, informiert sein. Darüber hinaus sollten Schilderungen von Nebenwirkungen auf jeden Fall ernst genommen werden, da es sonst zu einem unkontrollierten Absetzen des Arzneimittels durch den Patienten kommen kann. Auch hier sollte der Patient dahingehend informiert werden, dass ein abruptes Absetzen bei bestimmten Antihypertensiva wie Betablocker, Antisympathotonika (Clonidin und Verwandte) oder Calciumkanalblocker durch entsprechende Reboundeffekte zum Teil lebensbedrohlich sein kann. Vielmehr sollte bei Unverträglichkeiten, sofern nicht lebensbedrohlich, immer ausschleichend abgesetzt werden. Ferner sollten die Ziele einer sinnvollen pharmazeutischen Betreuung darin bestehen, die Einnahme der Medikamente zu überwachen, mit dem Patienten gemeinsam Therapieziele aufzustellen, und ihn zu befähigen, seinen Therapieerfolg selbst durch Blutdruckmessungen zu kontrollieren.

Eine weitere Problemstellung ergibt sich durch den Patienten selbst. Bei vielen Hypertonikern handelt es sich um ältere Personen, welche häufig an weiteren Erkrankungen leiden. Auch diese werden zum Teil medikamentös therapiert, so dass die Einnahme von 8 oder mehr Präparaten pro Tag keine Seltenheit ist. Eine solche Polypharmakotherapie birgt aber massive Gefahren in sich, denn die unterschiedlichen Wirkstoffe können auf verschiedenste Art und Weise miteinander interagieren.
Daher stellt das Erkennen von Nebenwirkungen und Wechselwirkungen, zusammen mit der ärztlichen Auswahl eines gut verträglichen Therapieregimes, einen weiteren wichtigen Teil der pharmazeutischen Betreuung dar.

Patientenhinweis

Ein- und ausschleichend dosieren!
Einnahme morgens unabhängig von den Mahlzeiten mit etwas Flüssigkeit
Viele zu Beginn der Therapie auftretende Nebenwirkungen verlieren mit fortdauernder Therapie an Intensität.

Dosierung

Initial 1 x 1 mg unretardiertes Doxazosin täglich peroral
Danach bei Bedarf langsame Dosissteigerung auf 1 x täglich 2-16 mg unretardiert peroral
Oder 1 x täglich 4-8 mg Doxazosin Retard peroral

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Nebenwirkungen

  Orthostatische Hypotonie

Gerade zu Beginn der Behandlung kann es zum spürbaren Blutdruckabfall beim Übergang vom Liegen zum Stehen kommen.

  Störungen der Herzfunktion

Es kann zu Palpitationen (Herzklopfen), Tachykardie, Bradykardie, Ödemen, Angina pectoris und Myokardinfarkt kommen.

  Müdigkeit, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Schwindel

Gerade zu Beginn der Therapie können diese Nebenwirkungen häufig auftreten.

  Rhinitis, Dyspnoe, Bronchitis

Häufig treten verstopfte Nase (aufgrund der Gefäßerweiterung) und/oder Atemnot auf; es kann auch zu arzneimittelinduziertem Husten und Bronchitis kommen.

  Akkomodationsstörungen

Diese Nebenwirkung erklärt sich aus dem pharmakologischen Wirkprofil der Substanz, da sich am Musculus dilatator der Pupille α1-Rezeptoren befinden, die nach Erregung eine Pupillenerweiterung auslösen können. Unter Gabe eines α1-Adrenozeptorantagonist wird daher in die Akkomodation eingegriffen.

  Erkrankungen der Harnwege

α1-Adrenozeptorantagonisten lösen eine Erschlaffung der Blasen-, Prostata- und Harnröhrenmuskulatur aus, was in der Indikation benigne Prostatahyperplasie den gewünschten Effekt darstellt, jedoch im Rahmen einer antihypertensiven Behandlung als unerwünschte Arzneimittelwirkung wahrgenommen werden kann.
Es kann häufig zu Harnwegsinfektionen, vermehrtem Wasserlassen, Harninkontinenz, Harnwegs- und Harnblaseninfektionen kommen.

  Rücken- und Muskelschmerzen

  Gastrointestinale Störungen

Es kann u. a. zu Bauchschmerzen, Dyspepsie (Verdauungsstörungen), Mundtrockenheit, Übelkeit, Erbrechen und Gastroenteritis kommen.

  Ejakulations-, Potenz- und Libidostörungen

Kontraindikationen

Hypotonie

Liegt der systolische Blutdruck unter 90 mmHg, sollte die Substanz wegen ihrer blutdrucksenkenden Wirkung nicht verabreicht werden.

Angina pectoris

Sinkt unter der Gabe von Doxazosin der Blutdruck zu stark ab, so kann dies die Angina pectoris ungünstig beeinflussen und Anfallssymptome hervorrufen.

Die Angina pectoris (übersetzt "Enge der Brust") äußert sich meist durch Druckgefühl in der Brust, verbunden mit starken Schmerzen. Sie entsteht bei einer unzureichenden Versorgung des Herzmuskels mit Sauerstoff, meist verursacht durch mangelnde Durchblutung. Da der Herzmuskel nicht wie andere Muskeln eine Sauerstoffschuld eingehen kann, hat der Sauerstoffmangel die genannten Folgen.
Die Durchblutung des Herzmuskels wird entscheidend durch den Strömungswiderstand beeinflusst, der in den Koronargefäßen herrscht. Dieser wiederum setzt sich aus verschiedenen Komponenten zusammen:
  • Systolische Wandspannung: Während der Systole werden die Gefäße zusammengepresst, ein Blutfluss ist nicht möglich. Diese Größe ist von der Nachlast des Herzens abhängig.
  • Diastolische Wandspannung: Die Vorlast des Herzens bestimmt den Druck, der während der Diastole auf den Koronargefäßen liegt. Er steigt bei zunehmender Füllung des Herzventrikels.
Die Angina pectoris wird in zwei Untergruppen unterteilt: Stabile und instabile Angina pectoris. Bei der stabilen Form treten Beschwerden belastungsabhängig auf, bei der instabilen Form unabhängig von Belastungen bzw. bei wechselndem Maß an Belastung. Treten in Ruhe periodisch aufgrund von Vasospasmen anginöse Beschwerden auf, spricht man von vasospastischer oder Prinzmetal-Angina.

Leberfunktionsstörung

Die Leber stellt das wichtigste Organ für die Biotransformation von Arzneistoffen dar. Häufig wird durch die Verstoffwechselung von Arzneistoffen deren Ausscheidung erst ermöglicht: Arzneistoffe mit Molekulargewicht über 500 können über Leber und Galle ausgeschieden werden, wohingegen man leichtere Arzneistoffe häufiger im Urin findet.

Ist die Funktion der Leber eingeschränkt, kann dies für die Arzneimitteltherapie insofern von Bedeutung sein, als dass Arzneistoffe länger im Organismus verbleiben, da die vor der Ausscheidung notwendige Biotransformation mehr Zeit beansprucht. In vielen Fällen wird daher eine Herabsetzung der Dosis oder des Dosierintervalles sowie eine Überwachung der Wirkstoffspiegel angezeigt sein, ggf. ist die Gabe des betreffenden Arzneistoffes sogar kontraindiziert. Möglich ist jedoch auch der Fall, dass ein unwirksames Prodrug durch die Leber nur verzögert oder gar nicht in die aktive Wirkform überführt werden kann.

Schwangerschaft und Stillzeit

Die Substanz sollte nur nach strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft appliziert werden, da keine ausreichenden Daten zur Anwendung beim Menschen vorliegen.

Die Substanz kumuliert nachweislich in der Muttermilch, so dass während der Stillzeit eine Gabe der Substanz kontraindiziert ist.

Wechselwirkungen

  Antihypertensiva

Bei der Kombination Blutdruck-senkender Pharmaka kommt es in der Regel zu synergistischen Effekten, welche therapeutisch genutzt werden können.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Betablockern und Calciumantagonisten vom Nifedipin-Typ kann die Blutdrucksenkung jedoch besonders stark ausfallen und sogar eine Herzinsuffizienz auslösen.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Betablockern und Calciumantagonisten vom Verapamil- oder Diltiazem-Typ kann es zu Hypotension, Bradykadie oder anderen Herzrhythmusstörungen kommen. Die gleichzeitige intravenöse Gabe dieser Calciumantagonisten ist daher i. d. R. kontraindiziert.

Antihypertensiva anzeigen

  NO-Donatoren z. B. Glyceroltrinitrat

Es kommt zu einer pharmakodynamischen Wechselwirkung; die blutdrucksenkende Wirkung wird verstärkt.

Zu Glyceroltrinitrat wechseln

  Nichtsteroidale Antirheumatika

Aufgrund der natriumretinierenden Wirkung der nichtsteroidalen Antirheumatika kommt es zur Wirkabschwächung des blutdrucksenkenden Mittels.

Nichtsteroidale Antirheumatika  anzeigen

  Sympathomimetika z. B. Xylometazolin

Beide Arzneistoffe schwächen sich pharmakodynamisch in ihrer Wirkung ab; so ist die blutdrucksenkende Wirkung von Doxazosin reduziert.
Relevant ist diese Wechselwirkung auch bei topischer Applikation von Sympathomimetika wie in Nasensprays, besonders da viele Patienten aufgrund einer Doxazosin-vermittelt angeschwollenen Nasenschleimhaut nach abschwellenden Substanzen verlangen.

Sympathomimetika z. B. Xylometazolin  anzeigen

Strukturformel

Strukturformel

ratiopharm

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Wirkmechanismus

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α1-Adrenozeptorantagonisten antagonisieren kompetetiv die Noradrenalin- und die Adrenalin-Wirkung an α1-Rezeptoren.

Um die Wirksamkeit der Rezeptorantagonisten nachvollziehen zu können, muss die Frage beantwortet werden, welche Wirkungen die endogenen Agonisten auf α1-Rezeptoren besitzen: Durch die Noradrenalin- oder Adrenalin-vermittelte Aktivierung von α1-Adrenozeptoren, die G-Protein-gekoppelte Rezeptoren darstellen, kommt es zur Aktivierung der Phospholipase C, was über den second messenger Inositoltriphosphat aus dem sarkoplasmatischen Reticulum Calcium freisetzt. Ist die Sympathikusaktivität ausreichend hoch, können über die Aktivierung der α1-Rezeptoren unter anderem folgende Reaktionen ausgelöst werden: Kontraktion der Blasenmuskulatur, Kontraktion der Blutgefäße, Uteruskontraktion und Erweiterung der Pupillen.

Daher können die α1-Adrenozeptorantagonisten therapeutisch zur Blutdrucksenkung (Aufhebung der durch den Sympathikus vermittelten Gefäßkontraktion) und auch zur Behandlung der benignen Prostatahyperplasie eingestetzt werden. Bei dieser gutartigen Vergrößerung der Vorsteherdrüse senkt die Substanz den Widerstand der Muskulatur von Blase, Prostata und Harnröhre ab, so dass der Urin leichter abgehen kann. Günstig zu beurteilen sind hierbei Substanzen, die eine erhöhte Affinität zum α1A-Adrenozeptor-Subtyp haben. Setzt man dementsprechend Alfuzosin oder Tamsulosin anstelle von Doxazosin ein, muss keine ausgeprägte Blutdrucksenkung in Kauf genommen werden. Obwohl die α1-Adrenozeptorantagonisten dem Patienten schnelle Besserung bei benigner Prostatahyperplasie verschaffen können, muss man sich der Tatsache bewusst sein, dass ohne regelmäßige ärztliche Kontrollen die Prostata unbemerkt weiter wachsen kann, bis sich möglicherweise ein Harnverhalt einstellt.

In der ALLHAT-Studie musste die Bluthochdruck-Behandlung mit dem α1-Adrenozeptorantagonisten Doxazosin abgebrochen werden, da bei anderen Antihypertensiva wie dem Diuretikum Chlortalidon die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten kardialer Komplikationen deutlich niedriger lag. Insofern wird die Bedeutung der α1-Adrenozeptorantagonisten in der Bluthochdruck-Therapie kontrovers diskutiert.

Pharmakologisch ist die Selektivität für den α1-Rezeptor ohne Affinität zum α2-Rezeptor günstig einzuschätzen: α2-Autorezeptoren befinden sich präsynaptisch und können physiologisch bei Aktivierung die Noradrenalin-Ausschüttung bremsen. Bei einer Blockade kommt es daher zu einer reflektorischen Gegenregulation mit erhöhter Sympathikusaktivität und entsprechenden Nebenwirkungen, was mit α1-selektiven Adrenozeptorantagonisten wie Doxazosin oder Urapidil vermieden werden kann.

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Patientenhinweis

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Dosierung

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Grundsätzlich soll die Therapie mit α1-Adrenozeptorantagonisten einschleichend begonnen werden, um das Ausmaß der gerade zu Beginn der Therapie auftretenden Nebenwirkungen zu kontrollieren. Besonders günstig kann durch ein einschleichendes Dosieren die Stärke orthostatischer Nebenwirkungen reduziert werden.

Beginnend mit 1 x täglich 1 mg alle 1-2 Wochen kann eine Verdopplung der Dosis versucht werden. Die durchschittlichen Erhaltungsdosen liegen bei 2-4 mg pro Tag, die empfohlenen Höchstdosen bei 8 mg pro Tag, was auch für die retardierten Zubereitungen zutrifft. Unretardierte Zubereitungen können mit bis zu 1 x täglich 16 mg dosiert werden.

Auch bei den unretardierten Zubereitungen sind aufgrund der langen Eliminationshalbwertszeit (22 Stunden) auch 24 Stunden nach Einnahme noch therapeutische Effekte nachweisbar.

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