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Fluticason + Salmeterol

   

Einteilung

Broncholytika / Antiasthmatika

Glucocorticoide

Wirkmechanismus

Fluticason: Glucocorticoid; Vermehrte Biosynthese antiinflammatorischer Proteine und Hemmung der Bildung von inflammatorischen Proteinen
Salmeterol: Bronchospasmolyse durch Agonismus an β2-Adrenozeptoren der Lunge

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Anwendung

Asthma bronchiale

Die Anwendung des Arzneimittels ist angezeigt bei Patienten, die:
  • mit inhalativen Glucocorticoiden und kurz wirksamen β2-Mimetika zur bedarfsweisen Inhalation nicht ausreichend eingestellt sind
oder
  • die mit inhalativen Glucocorticoiden und lang wirksamen β2-Mimetika ausreichend eingestellt sind.

Das Asthma bronchiale ist eine chronisch entzündliche Erkrankung des Bronchialsystems, welche anfallsweise zu Atemnot führt. Ursächlich ist hierbei eine Verengung des luftleitenden Systems (Obstruktion) durch 1) Verkrampfung des Bronchialmuskulatur, 2) Ödembildung in der Bronchialschleimhaut und 3) übermäßige Bildung von zähem Schleim (Hyper/Dyskrinie). Die Symptome des Anfalls gliedern sich auf in teils bedrohliche Atemnot, exspiratorische Atemgeräusche wie Giemen und Brummen (Exspiratorischer Stridor) und das Abhusten zähen glasigen Schleims. Auslöser dieser pathologischen Mechanismen sind zum einen eine allergische Reaktion vom Soforttyp und zum anderen eine Hyperreagibilität auf unspezifische Reize wie kalte Luft, Vireninfektionen, staubhaltige Luft etc. Im Gegensatz zur chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) sind die Symptome des Asthma bronchiale nach dem Anfall vollständig reversibel.

Stufenschema der Deutschen Atemwegsliga zur Behandlung des Asthma bronchiale:

Die Behandlung von Asthma richtet sich nach der jeweiligen Asthmakontrolle (kontrolliertes, teilweise kontrolliertes, unkontrolliertes Asthma). Die Einteilung der Asthmakontrolle erfolgt anhand klinisch leicht zu erfassender Parameter, wie z. B. der Anzahl der Symptome tagsüber und nachts oder wie häufig die Bedarfs- oder Notfallmedikation eingesetzt werden musste. Die Angaben beziehen sich auf den Zeitraum einer Woche.
Zum Erreichen eines kontrollierten Asthmas stehen fünf Therapiestufen mit unterschiedlichen Therapieoptionen zur Verfügung. Nur der bisher unbehandelte Patient beginnt auf einer seinem Asthamschweregrad entsprechenden Therapiestufe. Bei allen anderen Patienten richtet sich die Therapie nach dem aktuellen Grad der Asthmakontrolle. Das bedeutet, dass eine eventuelle Therapieanpassung innerhalb des Stufenschemas nach oben ("step up") oder auch nach unten erfolgen kann ("step down") kann.
Grundlage auf allen Stufen ist eine Asthmaschulung und die Vermeidung inhalativer Reizstoffe.

Stufe 1:
Bei Bedarf Inhalation eines kurz wirksamen β2-Sympathomimetikums (z. B. Salbutamol).

Stufe 2:
Bei Bedarf Inhalation eines kurz wirksamen β2-Sympathomimetikums und regelmäßige Inhalation einer niedrigen Dosis eines inhalativen Corticosteroids (z. B. Beclometason). In begründeten Fällen steht als Alternative für die Dauermedikation der Leukotrienrezeptorantagonist Montelukast zur Verfügung.

Stufe 3:
Bei Bedarf Inhalation eines kurz wirksamen β2-Sympathomimetikums und regelmäßige Inhalation einer niedrigen Dosis eines inhalativen Corticosteroids und regelmäßige Inhalation eines lang wirksamen β2-Sympathomimetikums (z. B. Formoterol). In begründeten Fällen stehen als Alternative für die Dauermedikation mittel- bis hochdosierte inhalative Corticosteroide oder niedrigdosierte inhalative Corticosteroide plus den Leukotrienrezeptorantagonisten Montelukast oder niedrigdosierte Corticosteroide plus Theophyllin zur Verfügung.

Stufe 4:
Bei Bedarf Inhalation eines kurz wirksamen β2-Sympathomimetikums und regelmäßige Inhalation eines mittel- bis hochdosierten inhalativen Corticosteroids und regelmäßige Inhalation eines lang wirksamen β2-Sympathomimetikums. Gegebenenfalls können zusätzlich der Leukotrienrezeptorantagonist Montelukast und/oder Theophyllin gegeben werden. Diese beiden Medikamente stehen auch in begründeten Fällen als Alternative für das lang wirksamen β2-Sympathomimetikum zur Verfügung.

Stufe 5:
Auf Stufe 5 wird analog zu Stufe 4 behandelt. Zusätzlich steht hier aber die Gabe eines oralen Corticosteroids zur Verfügung. Außerdem wird bei IgE-vermittelter Krankheitsursache der monoklonale Anti-IgE-Antikörper Omalizumab eingesetzt.

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

Nur Viani Forte ist für die Indikation COPD zugelassen.

Die chronische obstruktive Lungenerkrankung (chronic obstructive pulmonary disease = COPD) ist ein Sammelbegriff für die chronisch-obstruktive Bronchitis und das Lungenemphysem. Die COPD ist dadurch gekennzeichnet, dass sich vermehrter Husten und übermäßige Sputumproduktion einstellt, welches den Luftstrom vor allem beim Ausatmen behindert und im Lauf der Jahre neben der Atemnot auch eine Überblähung (Emphysem) der Lunge zur Folge hat. Eine nicht unwesentliche Rolle bei der COPD stellt das Rauchen dar. 90 % aller COPD Erkrankten sind Raucher oder waren es einmal. Der im Tabakrauch enthaltende Nikotingehalt beeinträchtigt die Zilienfuktion im Bronchialsystem, so dass enthaltener Schleim nicht richtig abtransportiert wird und Bakterien somit als "Brutstätte" dienen kann. Durch die kontinuierliche Entzündung kommt es zu einer zunehmenden Veränderung der Schleimhaut, welche zum einen hyperreagibel gegenüber unspezifischen Reizen wird und sich damit kontinuierlich entzünden kann. Zum anderen kommt es zum Ungleichgewicht proteolytischer und antiproteolytischer Faktoren in den Alveolen, welche Alveolarstrukturen zerstören. Durch die Paarung aus verstärkter proteolytischer Aktivität in den Alveolen und dem verstärkten Druck beim Ausatmen gegen die Obstruktion kommt es später zur Überblähung der Alveolen mit Funktionsverlust, welche in einem ausgeprägten Lungenemphysem mündet. Eine COPD grenzt sich dahingehend von einem Asthma bronchiale ab, als dass der Krankheitsprozess chronisch progredient ist und nicht wie beim Asthma reversibel.

Die Schwere der Erkrankung wird nach dem forcierten exspiratorischen Volumen in einer Sekunde (FEV1) beurteilt (Deutsche Atemwegsliga).
Stufe 0 (Risiko/Normalwert): 100 % des altersbezogenen Normal- bzw. Sollwertes
Stufe I (leichte COPD): mehr als 80 % des Normalwertes
Stufe II (mäßige COPD): 50 bis 80 % des Normalwertes
Stufe III (schwere COPD): 30 bis 50 % des Normalwertes
Stufe IV (sehr schwere COPD): weniger als 30 % des Normalwertes

Bei leichter COPD werden vor allem bei Bedarf kurzwirksame inhalative Brochodilatatoren gegeben, wie das Anticholinergikum Ipratropiumbromid und die Betamimetika Salbutamol, Fenoterol und Terbutalin.
Für die Dauertherapie ab Stufe II werden die langwirksame Betamimetika Formoterol, Salmeterol oder Indacaterol und das Anticholinergikum Tiotropiumbromid angewendet. Theophyllin wird als Mittel der dritten Wahl empfohlen.
Inhalative Glucocorticoide sollten ab Stufe III eingesetzt werden.

Patientenhinweis

Täglich Peak-flow-Messungen durchführen.
Vor der Mahlzeit anwenden, Spacer nutzen und/oder Mund nach der Anwendung ausspülen.
Vor der ersten Anwendung Handhabung erklären.
Die Anwendung muss konsequent durchgeführt werden.
Nicht für den akuten Asthmaanfall geeignet.

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Dosierung

Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren:
2 x täglich 50 µg Salmeterol und 100-500 µg Fluticason inhalativ

Kinder ab 4 bis 12 Jahren:
2 x täglich 50 µg Salmeterol und 100 µg Futicason inhalativ

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Nebenwirkungen

  Husten, Bronchospasmus

Jede Inhalationstherapie kann zu lokalen Irritationen von Mund- und Bronchialschleimhaut führen. Dieses kann zu einer Verschlechterung des Asthmas führen mit Husten, Atemnot und Keuchen. Die schwerste Form ist dabei ein durch die Inhalation ausgelöster Bronchospasmus, der eine sofortige Therapie mit einem kurzwirksamen Broncholytikum wie z. B. Salbutamol erforderlich macht.

Deshalb sind Patienten darüber zu informieren, immer ein kurzwirksames Broncholytikum für den Bedarfsfall bei sich zu tragen. Das den Bronchospasmus auslösende Inhalativum muss sofort abgesetzt werden. Über eine eventuelle Fortsetzung der Therapie muss der behandelnde Arzt entscheiden.

  Orale Candidose, Pharyngitis

Durch den im Mund- und Rachenraum abgeschiedenen Anteil des Glucocorticoids kann es zu einer Unterdrückung des Immunsystems in diesem Bereich kommen. Dadurch ist eine Infektion der Schleimhaut mit Hefepilzen, auch Mundsoor genannt, leichter möglich. Eine Behandlung mit lokalen Antimykotika (z. B. Nystatin) kann hier Abhilfe schaffen und bedingt keine Unterbrechung der Asthma-Therapie.
Eine Anwendung des Medikaments vor den Mahlzeiten, gründliches Spülen des Mundes nach einer Inhalation und/oder die Verwendung eines Spacers kann diese Nebenwirkung mindern.

  Heiserkeit, Mundtrockenheit, Dyspepsie

Bei der Inhalation können sich größere Partikel des Glucocorticoids im Kehlkopf ablagern und langfristig zu einer Atrophie der Stimmbänder und der Kehlkopfmuskulatur führen. Häufig kommt es daher zu Heiserkeit und/oder anderen Formen der Dysphonie (=Stimmstörung).

Die regelmäßige Anwendung von inhalativen Glucocorticoiden kann gelegentlich zu Mundtrockenheit führen. Ein Zusammenhang mit im Mund- und Rachenraum abgelagerten Arzneistoff-Partikeln kann nicht ausgeschlossen werden. Generell empfiehlt sich eine Anwendung von lokalen Glucocorticoiden direkt vor den Mahlzeiten und/oder ein gründliches Spülen des Mundes nach einer Inhalation.

Eine gelegentlich berichtete Dyspepsie kann mit verschluckten Arzneistoff-Partikeln zusammenhängen.

Die Wahrscheinlichkeit dieser Nebenwirkungen steigt deutlich an, wenn die Patienten zusätzlich auf orale Glucocorticoide angewiesen sind. Die Verwendung eines Spacers kann die Gefahr der Ablagerung von größeren Partikeln vermindern.

  Systemische Glucocorticoid-Wirkungen

Insbesondere bei Verordnung höherer Dosierungen über einen längeren Zeitraum können auch bei inhalativen Glucocorticoiden systemische Wirkungen auftreten. Bei gleichzeitiger Gabe von oralen Glucocorticoiden steigt das Risiko deutlich an. Zu den möglichen systemischen Nebenwirkungen gehören:
  • Cushing-Syndrom
  • Erhöhte Infektanfälligkeit
  • Nebennierenrinden-Suppression
  • Wachstumsverzögerung bei Kindern und Jugendlichen
  • Abnahme der Knochenmineraldichte
  • Katarakt (= Linsentrübung) und Glaukom
  • Neuropsychiatrische Symptome wie z. B. Hyperaktivität, Schlafstörungen, Angst, Depression oder aggressives Verhalten

Auf eine Suppression der Nebennierenrinde durch die exogene Störung des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Regelkreises (= HPA-Axis = hypothalamus - pituary gland – adrenal gland) muss insbesondere bei einer Dosisreduktion bzw. beim Ausschleichen der Therapie mit inhalativen Glucocorticoiden geachtet werden. Besonders höhere Dosierungen führen zu einer messbaren Reduktion des Plasma-Cortisol-Spiegels als Ausdruck einer Nebennierenrinden-Suppression.

Sowohl das Asthma bronchiale als auch die Therapie mit inhalativen Glucocorticoiden können das Wachstum von Kindern und Jugendlichen verzögern. Die behandelnden Ärzte sind daher angewiesen, bei einer Therapie mit Glucocorticoiden das Wachstum bei Kindern und Jugendlichen zu kontrollieren und den Nutzen der Therapie gegen die Möglichkeit einer Wachstumsverzögerung abzuwägen. Bei einer festgestellten Wachstumsverzögerung ist zu überprüfen, ob die Dosis der inhalativen Glucocorticoide abgesenkt werden kann.

  Atemwegsinfektionen, Rachenentzündung

  Kopfschmerzen

β2-Adrenozeptoren finden sich nicht nur in der Bronchialmuskulatur, sondern auch in der glatten Muskulatur von Blutgefäßen. Auch hier kommt es durch Stimulation mit Agonisten zu einer Vasodilatation. Dieses macht physiologisch in den Bereichen Sinn, welche unter Stress besser durchblutet werden müssen (Herzkranzgefäße und Hirngefäße).
Eine typische Folge der Erweiterung von Gehirngefäßen ist Kopfschmerz.

  Tremor

Diese häufige Nebenwirkung kommt durch einen Effekt des Sympathomimetikums an der quergestreiften Muskulatur zustande und geht nach einigen Wochen meist zurück.

  Muskelkrämpfe

  Tachykardie, Tachyarrhythmie

Da die β2-Mimetika nicht absolut β2-selektiv sind, können sie am Herzen über β1-Rezeptoren zu Tachykardie und Tachyarrhythmien führen.

  Hypokaliämie

Durch β2-Agonisten kann es zu einer vermehrten Aufnahme von Kalium in die Skelettmuskulatur kommen, was zu einer Hypokaliämie führen kann. Corticosteroide können das Risiko für die Entstehung einer Hypokaliämie erhöhen.

Kontraindikationen

Unbehandelte aktive systemische Infektion

Glucocorticoide wie z. B. Beclomethason wirken immunsuppressiv. Da auch bei inhalativer Gabe eine systemische Wirkung nicht auszuschließen ist, darf deren Anwendung bei unbehandelten systemischen Pilz-, Bakterien- oder Virusinfektionen nur mit äußerster Vorsicht oder gar nicht erfolgen, um schwerwiegende Exacerbationen zu vermeiden. Gleiches gilt auch für eine lokale Herpes-Infektion am Auge.

Unbehandelte aktive Atemwegsinfektion

Glucocorticoide wie z. B. Beclomethason wirken immunsuppressiv. Nach inhalativer Gabe kann es bei unbehandelten, aktiven Atemwegsinfektionen durch Pilze, Bakterien oder Viren zu schwerwiegenden Exacerbationen kommen. In solchen Fällen darf eine Therapie mit inhalativen Glucocorticoiden nur mit äußerster Vorsicht oder gar nicht erfolgen. Insbesondere gilt dieses auch bei Patienten mit einer unbehandelten aktiven oder auch ruhenden Tuberkulose.

Schwere Herz-Kreislauferkrankungen

Der inhalative Einsatz von β2-Sympathomimetika sollte bei Patienten mit schweren kardiovaskulären Grunderkrankungen wie frischer Herzinfarkt, tachykarden Rhythmusstörungen, KHK, Klappenstenose und so weiter nur unter Vorsicht erfolgen, da die Substanzen diese Erkrankungen negativ beeinflussen können. Die systemische Applikation der so verfügbaren Substanzen ist absolut kontraindiziert.

Hyperthyreose

Schilddrüsenhormone haben einen permissiven Effekt auf die Wirkung von Sympathomimetika. Daher kann es bei Patienten mit unbehandelter Schilddrüsenüberfunktion zu einer Verstärkung der Nebenwirkungen kommen. Der Einsatz von Sympathomimetika sollte daher mit Vorsicht erfolgen. Die systemische Applikation ist kontraindiziert.

Phäochromozytom

Es handelt sich um einen Tumor des chromaffinen Gewebes. Der Tumor setzt in hohem Maße Catecholamine frei (Noradrenalin, Adrenalin), was zu beschleunigtem Herzschlag, Bluthochdruck, Schwitzen usw. führen kann.

Schlecht eingestellter Diabetes mellitus

β2-Sympathomimetika haben einen Blutzucker-erhöhenden Effekt. Daher sollten die Substanzen nur mit Vorsicht bei Patienten mit schlecht eingestelltem Diabetes eingesetzt werden. Der Blutzuckerspiegel sollte engmaschig überprüft werden.

Kinder unter 4 Jahren

Schwangerschaft und Stillzeit

Die Substanzen sollten nur nach strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft appliziert werden, da keine ausreichenden Daten zur Anwendung beim Menschen vorliegen.
In Tierversuchen haben sich für das Glucocorticoid embryotoxische/teratogene Wirkungen gezeigt.
Am Ende der Schwangerschaft ist ein wehenhemmender Effekt durch das Sympathomimetikum möglich. Dieser ist bei der pulmonalen Applikation aber eher unwahrscheinlich.
Von Experten wird die inhalative Anwendung von β2-Mimetika und Glucocorticoiden in der Schwangerschaft als sicher angesehen.

Von den Substanzen ist nicht bekannt, ob sie in die Muttermilch übergehen.

Wechselwirkungen

  Weitere BETA2-Sympathomimetika

Neben einer gegenseitigen Wirkverstärkung zwischen den Sympathomimetika kommt es auch zu einer Verstärkung der Nebenwirkungen (Tachykardie, Arrhythmie, Hypokaliämie).

Weitere BETA2-Sympathomimetika  anzeigen

  Methylxanthine z. B. Theophyllin

Neben einer gegenseitigen Wirkverstärkung kommt es auch zu einer Verstärkung der Nebenwirkungen (Tachykardie, Arrhythmie).
Die Substanz kann das Risiko für die Entstehung einer Hypokaliämie erhöhen.

Zu Theophyllin wechseln

  Anticholinergika

Anticholinergika und β2-Sympathomimetika können sich gegenseitig in ihrer bronchienerweiternden Wirkung verstärken. Es kommt aber auch zu einer Verstärkung der Nebenwirkungen.
Bei Patienten mit Engwinkelglaukom kann es bei der pulmonalen Applikation sowohl von Anticholinergika als auch von β2-Sympathomimetika leichter zu einem Glaukom-Anfall kommen.
Indacaterol kann das Risiko für die Entstehung einer Hypokaliämie erhöhen. Daher darf die Substanz nicht gleichzeitig mit anderen langwirksamen β2-Mimetika angewendet werden.

Anticholinergika anzeigen

  BETA-Blocker

Es kommt zu einer gegenseitigen Wirkungsabschwächung zwischen β-Blocker und β-Mimetikum.
β-Blocker können bei Patienten mit Asthma bronchiale schwere Bronchospasmen auslösen.

BETA-Blocker  anzeigen

  Herzglykoside

Salmeterol kann eine vermehrte Aufnahme von Kalium in die Skelettmuskulatur bewirken. Durch die entstehende Hypokaliämie, die durch das Glucocorticoid noch verstärkt werden kann, können Herzglykoside leichter an die Na-K-ATPase binden und so stärker wirken.
Da Herzglykoside nur eine schmale therapeutische Breite haben, sollten ihre Serumspiegel streng überwacht werden.

Herzglykoside anzeigen

  Starke CYP3A4-Inhibitoren

Werden CYP3A4-Isoenzyme gehemmt, so kommt es zu einem verminderten First-Pass-Metabolismus des peroral aufgenommenen Anteils des Glucocorticoids. Dies stellt bei der kurzfristigen Anwendung (1-2 Wochen) noch kein Problem dar. Bei der Dauerbehandlung sollte aber das Risiko für vermehrte systemische Glucocorticoid-Wirkungen in Betracht gezogen werden.

Die Cytochrom P450-Enzyme (kurz CYP) sind maßgeblich an der Biotransformation von Arzneimitteln beteiligt. CYP-Enzyme sind mischfunktionelle Monooxygenasen, d. h. sie führen ein Sauerstoffatom in das zu transformierende Molekül ein. Durch diese Reaktionen (z. B. Hydroxylierung, N- und S-Oxidation, N- und O-Desalkylierung, Desaminierung) werden die Moleküle hinsichtlich einer leichteren Eliminierbarkeit funktionalisiert. Die CYP-Enzyme weisen eine breite Substratspezifität auf und sind damit für die Biotransformation von vielen, auch strukturell unterschiedlichen Arzneistoffen von Bedeutung. Sowohl der Dünndarm als auch die Leber sind im Bezug auf die CYP-Enzyme die Schlüsselorgane, wobei letztere den höchsten CYP-Enzym-Gehalt aufweist. Häufig sind bestimmte CYP-Enzyme durch Arzneistoffe, aber auch durch Nahrungsbestandteile und Umweltgifte induzier- oder hemmbar. Von größter Bedeutung für die Metabolisierung von Arzneistoffen ist das Isoenzym 3A4.

Zur Gruppe der Arzneistoffe, die Cytochrom P450 Isoenzym 3A4 hemmen, gehören Ciclosporin, Tacrolimus, Aprepitant, Cimetidin, Chloramphenicol, Azol-Antimykotika (Ketoconazol, Itraconazol, Clotrimazol), Antibiotika (Erythromycin, Clarithromycin, NICHT Azithromycin), Virostatika (Delaviridin, Indinavir, Ritronavir, Nelfinavir), Diltiazem, Verapamil, Nifedipin, Felodipin, Fibrate, Cumarine, Amitriptylin u. a. Auch einige Lebensmittel wie z. B. Grapefruitsaft oder Sternfrucht (Karambole) hemmen CYP3A4. Eine besonders starke Hemmung des Isoenzyms 3A4 können z. B. Azolantimykotika und Virustatika hervorrufen.

Zur Gruppe der Induktoren von Cytochrom P450 Isoenzym 3A4 gehören: Virostatika (Efavirenz, Nevirapin), Barbiturate (Phenobarbital), Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin, Johanniskrautextrakte, Oxcarbazepin, Rifabutin.

U. a. werden folgende Arzneistoffe über das Isoenzym 3A4 metabolisiert und daher als Substrate von CYP 3A4 bezeichnet: Benzodiazepine (Alprazolam, Diazepam), Calciumantagonisten (Nifedipin, Amlodipin), HMG-CoA-Reduktasehemmer (Simvastatin, Atorvastatin, Lovastatin; NICHT Fluvastatin und Pravastatin), Phosphodiesteradeinhibitoren (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil), Alfuzosin, Cabergolin, Indinavir, Montelukast.

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Strukturformel

Strukturformel

ratiopharm

SimpleSoft
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Wirkmechanismus

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Fluticason ist ein topisches Glucocorticoid, das bei Dosierungen, die systemisch nicht/kaum wirksam sind, eine entzündungshemmende Wirkung hat. Der Wirkstoff bindet an cytosolische Rezeptoren, wodurch ein Hormon-Rezeptor-Komplex entsteht. Cytosolische Glucocorticoid-Rezeptoren finden sich in nahezu allen Geweben. Zwei aktivierte Glucocorticoid-Rezeptoren (GR) gelangen als Homodimer in den Zellkern. Die Wirkung wird im Wesentlichen über 2 Mechanismen vermittelt:
  • Bei der Transaktivierung beeinflusst der aktivierte Glucocorticoid-Rezeptor durch Bindung an sogenannte glucocorticoid-response-elements (GRE) in der Promotor-Region von Genen direkt als Transkriptionsfaktor die Expression von Genen wie z. B. des Phospholipase-A2-Hemmproteins Lipocortin und wirkt dadurch antiinflammatorisch.
  • Bei der Transrepression werden antiinflammatorische und immunsuppressive Effekte durch eine Hemmung von Zielgenen wie z. B. die Hemmung der Synthese von Interleukinen (IL1, IL-5 und IL-6), weiteren Zytokinen wie z. B. TNF-alpha, Enzymen wie z. B. Phospholipase A2 und Cyclooxygenase 2 sowie Leukotrienen aus Leukozyten erreicht. Diese Hemmung von Zielgenen wird -vereinfacht ausgedrückt- durch eine Hemmung der Transkriptionsfaktoren NFκB (gesprochen „en-ef-kappa-be“, NF = „nuclear factor“) und AP-1 (AP = „activating poteine“) erreicht. Der genaue Mechanismus ist viel komplexer und sei hier nur kurz angedeutet: Normalerweise aktivieren z. B. bei entzündlichen Prozessen von der Zelle aufgenommene Zytokine den Transkriptionsfaktor NFκB, der in den Zellkern wandert und dort dann die Genexpression verändert. Dadurch werden zelluläre Signalwege der Immunantwort, Zellproliferation und Zelltod beeinflusst.  Durch Glucocorticoide aktivierte Glucocorticoid-Rezeptoren führen im Zellkern allerdings zur Bildung von IκB, einem Inhibitor von NFκB. Bei Bindung von IκB an NFκB über die eigentliche Bindungsstelle der Zytokine kann NFκB nicht mehr in den Zellkern gelangen, die veränderte Genexpression unterbleibt.

Diese in der Asthmatherapie als "Controller" eingesetzten Glucocorticoide bewirken damit eine verminderte Infiltration des Lungengewebes mit Entzündungszellen, die Hyperreagibilität auf exogene Reize nimmt ab und die Obstruktion der Bronchien wird gemildert. Weitere Effekte pulmonaler Glucocorticoide sind die Verbesserung der Wirksamkeit von inhalativen β-Mimetika (Fenoterol, Salmeterol usw.) durch vermehrte Expression von β-Rezeptoren (= β-permissiver Effekt), die Verminderung der bronchialen Schleimproduktion und eine Förderung der mukoziliären Clearance (Schleimabtransport durch Flimmerhärchen).
Da die Wirkung über einen Eingriff in die Genexpression erfolgt, tritt sie erst nach einigen Tagen ein. Aus diesem Grund sind inhalative Glucocorticoide nicht für die Anwendung im akuten Asthmaanfall geeignet.

Da bei der inhalativen Anwendung stets größere Anteile des Wirkstoffes nach Abscheidung im Mund- und Rachenraum verschluckt werden, ist es sehr vorteilhaft, dass Fluticason einem sehr hohen First-Pass-Metabolismus unterliegt. So ist kaum mit systemischen Glucocorticoid-Nebenwirkungen zu rechnen.


Salmeterol ist ein lang wirksamer β2-Adrenozeptor-Agonist (β2-Mimetikum) mit einer Wirkdauer von 12 Stunden. Eine zweimal tägliche Applikation reicht aus, um einen vollen Tag abzudecken. Salmeterol eignet sich nicht für die Behandlung akuter Asthmaanfälle. Hier sind kurz wirksame β2-Mimetika besser geeignet.
Durch den Agonismus an den β2-Rezeptoren kommt es zu einer Erschlaffung der glatten Muskulatur in den Bronchien und den Blutgefäßen. Durch eine Hemmung der Mediatorfreisetzung aus den Mastzellen (allerdings deutlich schwächer als bei den Entzündungshemmern) und die Anregung der Zilienaktivität kommt es zu einer weiteren Verbesserung des Lungenstatus.
In höheren Dosierungen kommt es neben Effekten auf die glatte Muskulatur auch zu Wirkungen an der quergestreiften Muskulatur, da keine absolute β2-Selektivität besteht. Dadurch kann ein Tremor, die am häufigsten auftretende Nebenwirkung, die meist aber nach einigen Wochen nachlässt, hervorgerufen werden.

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Patientenhinweis

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Zur Überwachung des Gesundheitsstatus sollten tägliche Peak-flow-Messungen erfolgen und diese vom Patienten dokumentiert werden.
Die Anwendung sollte jeweils direkt vor einer Mahlzeit erfolgen. Ist dies nicht möglich, so sollte der Mund gründlich gespült werden, damit im Mund- und Rachenraum abgeschiedener Wirkstoff von dort entfernt wird. Auch die Verwendung von Spacern kann die Nebenwirkungen im Mund- und Rachenraum mildern.
Das Arzneimittel ist nicht für die Behandlung akuter Asthmaanfälle geeignet. Hierfür sollte stets ein kurz wirksames β2-Mimetikum mit sich geführt werden.

Vor der ersten Anwendung sollte eine genaue Einführung in die Handhabung des Inhalators erfolgen.
Anwendung eines Dosieraerosols:
Vor der ersten Anwendung: Dosier-Aerosol 2 x betätigen
Bei jeder Anwendung:
  • Schutzkappe entfernen und das Dosieraerosol kräftig schütteln
  • Tief ausatmen
  • Dosier-Aerosol so in die Hand nehmen, dass das Mundstück nach unten und der Pfeil auf dem Behälter nach oben zeigt
  • Mundstück mit den Lippen fest umschließen
  • Tief einatmen und dabei fest auf den Boden des Behälters drücken, damit ein Hub ausgelöst wird; Atem einige Sekunden anhalten, dann das Mundstück aus dem Mund nehmen und langsam ausatmen
  • Schutzkappe wieder aufsetzen

Anwendung eines Diskus:
  • Am Daumengriff den Diskus halbkreisförmig aufschieben
  • Das Mundstück zum Körper richten und den seitlichen Hebel von sich wegschieben, bis es klickt
  • Tief ausatmen
  • Das Mundstück mit den Lippen umschließen und kräftig einatmen; Atem einige Sekunden anhalten, dann das Mundstück aus dem Mund nehmen und langsam ausatmen
  • Diskus wieder schließen; dabei geht der seitliche Hebel wieder in seine Ausgangsposition zurück

Anwendung des Rolenium Inhalators (Elpenhaler):
  • Öffnen des Gerätes
  • Entnehmen eines Blisterstreifens aus dem Reservoir; schließen des Reservoirs
  • Mundstück entsperren und nach hinten klappen
  • Blisterstreifen in die vorgesehenen Mulden einlegen und Mundstück wieder einrasten
  • Den überstehenden Rest des Blisters abziehen
  • Ausatmen und Mundstück anschlließend mit den Lippen umschließen
  • Langsam und tief inhalieren, Luft anhalten und Mundstück von Lippen lösen
  • Langsam ausatmen
  • Gerät öffnen, Blister entfernen und Gerät mit trockenem Tuch säubern

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Dosierung

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Asthma:
Erwachsene (> 18 Jahre):
  • 2 x täglich 50 µg Salmeterol + 100, 250 oder 500 µg Fluticason-17-propionat inhalieren
Kinder ab 4 Jahre:
  • 2 x täglich 50 µg Salmeterol + 100 µg Fluticason-17-propionat inhalieren

COPD:
Erwachsene (> 18 Jahre):
  • 2 x täglich 50 µg Salmeterol + 500 µg Fluticason-17-propionat inhalieren

Ein Hub aus einem Dosieraerosol enthält 25 µg Salmeterol + 50, 125 oder 250 µg Fluticason-17-propionat (es sind also immer zwei Hübe pro Anwendung nötig).
Eine Einzeldosis aus einem Diskus enthält 50 µg Salmeterol + 100, 250 oder 500 µg Fluticason-17-propionat.

Die Anwendung sollte nach Möglichkeit direkt vor einer Mahlzeit erfolgen. Ist dies nicht möglich, so sollte nach der Anwendung der Mund gründlich gespült werden.  
Bei Stabilisierung der Krankheitssymptome sollte die Dosis bis zur niedrigst möglichen Erhaltungsdosis gesenkt werden.

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