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Furosemid

    

Wirkmechanismus

Schleifendiuretikum:
Reversible Hemmung des Na+/K+/2 Cl--Kotransporters im dicken aufsteigenden Teil der Henle-Schleife

Anwendung

Hypertonie

Diuretika werden in der Leitlinie zur arteriellen Hypertonie empfohlen, vor allem bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Es sollte jedoch die Wirkstoffklasse der Thiazide bevorzugt werden.
Der antihypertonische Effekt ist auf eine Senkung des peripheren Widerstands zurückzuführen. Vermutlich entsteht diese Wirkung durch eine Reduktion der Aktivität der freien Ca2+-Ionen, die bei Hypertonikern in den Zellen der arteriellen Gefäße erhöht ist.

Hypertonie
Die arterielle Hypertonie ist ein Krankheitsbild, bei dem der Blutdruck chronisch erhöht ist. In Deutschland beträgt die Prävalenz für Frauen etwa 30 % und liegt bei Männern mit etwa 33 % etwas höher. In der Altersgruppe 65 Jahre und älter sind etwa 64 % der Frauen und 65 % der Männer betroffen.
Man kann bei der Hypertonie zwischen primärer oder essenzieller und sekundärer Hypertonie unterscheiden. Für die essenzielle Hypertonie lassen sich keine exakten pathomechanistischen Erklärungen finden, auch wenn metabolische Veränderungen am Gefäßendothel diskutiert werden. Die sekundäre Hypertonie ist dahingehend gut zu greifen, da die Hypertonie Folge einer primären Grunderkrankung ist und den Hypertonus bedingt. Ursachen können:
  • Nierenerkrankungen (z. B. Nierenarterienstenose)
  • endokrine Erkrankungen (z. B. Hyperaldosteronismus oder Hypercortisolismus)
  • oder auch psychiatrische Grunderkrankungen (z. B. Angststörungen) sein.
Die Hypertonie ist meist kein alleinstehendes Krankheitsbild, sondern steht in Beziehung zu weiteren kardiovaskulären Ereignissen wie Koronarer Herzkrankheit (KHK), Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und Niereninsuffizienz. Um diese (Folge-) Erkrankungen zu behandeln und ihnen vorzubeugen, werden Antihypertonika auch eingesetzt.

Klassifikation
Die Klassifizierung, ab wann von arterieller Hypertonie gesprochen wird und diese behandlungsbedürftig ist, hängt vom individuellen kardiovaskulären Risiko des Patienten ab. In der folgenden Tabelle ist eine Klassifikation der Deutschen Hochdruckliga für die arterielle Hypertonie angegeben, bei der die Grenzen aber als flexible Richtwerte angesehen werden sollen.

Kategorie
Systolisch (mmHg)
Diastolisch (mmHg)
Optimal
< 120
< 80
Grad 1
140-159
90-99
Grad 2
160-179
100-109
Grad 3
> 180
> 110
Isolierte systolische Hypertonie
> 140
< 90

Die Therapiebedürftigkeit eines Patienten richtet sich nicht ausschließlich nach den reinen Blutdruckwerten, sondern vielmehr nach dem kardiovaskulären Gesamtrisiko, in welches Begleiterkrankungen oder weitere Risikofaktoren, bzw. Lebensgewohnheiten einfließen. Risikofaktoren sind z. B. männliches Geschlecht, Alter, Rauchen, Hyperlipidämie, Adipositas oder Diabetes mellitus.
Interessant und beim Vergleich von Blutdruckmesswerten stets zu berücksichtigen ist, wie die Messung erfolgt ist. Bei Messung in der Praxis sind die Werte meist höher als bei häuslicher Messung oder Messung ohne anwesendes medizinisches Personal (sogenannter „Weißkittel-Hochdruck“). Die Werte können sich hier um bis zu 5 bis 20 mm Hg unterscheiden.


Zielwerte
Laut deutscher Leitlinie zur Hypertonie (2023) wird ein systolischer Blutdruck von unter 140 mmHg angestrebt, wobei individuelle Gründe bestehen können, um von diesem Zielwert abzuweichen. Im Verlauf der Therpaie sollte die Therapiestrategie regelmäßig neu evaluiert werden, da sich die individuellen Situationen im Laufe der Zeit verschieben können.
Grund für all diese Maßnahmen ist, dass die arterielle Hypertonie ein wichtiger Risikofaktor u. a. für die Entstehung der koronaren Herzkrankheit, der chronischen Herzinsuffizienz und des chronischen Nierenversagens ist.

In der SPRINT-Studie (2015) stellte sich ein (mit intensivierter Therapie erreichter) systolischer Blutdruck von unter 120 mm Hg als vorteilhaft heraus, die Messungen erfolgten allerdings ohne medizinisches Personal, daher sind die Werte nicht ohne weiteres zu übernehmen. Auch im Hinblick auf Langzeitfolgen der intensivierten Therapie mit mehreren Antihypertonika (Nierenschäden, kognitive Probleme) und für besondere Patientengruppen (z. B. Diabetiker) sind noch Fragen offen.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen
Bei einem Patienten mit einem leichten Hypertonus ohne weitere Risikofaktoren wird zunächst versucht werden, mittels "Lifestyle-Interventionen", also einer Beeinflussung der Lebensgewohnheiten, eine Senkung des Blutdrucks zu erreichen. Hierbei haben sich als sehr effektive Maßnahmen Gewichtsreduktion, regelmäßiger Ausdauersport sowie die Reduktion der Kochsalz- und Alkoholzufuhr erwiesen. Aber auch das Aufgeben des Rauchens und die Umstellung der Ernährung scheinen einen positiven Effekt auf einen bestehenden Hypertonus zu haben. Erst wenn diese Maßnahmen keinen adäquaten Effekt zeigen oder wenn weitere Risikofaktoren vorliegen, ist eine medikamentöse Therapie indiziert.

Medikamentöse Therapie
In der Therapie werden neben der Änderung des Lebensstils die folgenden Arzneimittel als Mittel der ersten Wahl eingesetzt: ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorantagonisten (ARB), Calciumkanalblocker, thiazidartige Diuretika oder Thiazide.
Betablocker gehören zur ersten Wahl bei kardialer Indikation (KHK, HI) oder Schwangerschaft bzw. Schwangerschaftsplanung.
Für alle genannten Arzneimittelgruppen der ersten Wahl wurde der Nachweis erbracht, dass sie die Sterblichkeit senken. In der deutschen Leitlinie zur Hypertonie wird aufgeschlüsselt, unter welchen Bedingungen welches Antihypertensivum empfohlen wird.
Bei der Auswahl des am besten geeigneten Antihypertonikums sollten unter anderem auch die unterschiedlichen Nebenwirkungsspektren der verschiedenen Arzneimittel und der unterschiedliche Einfluss auf vorhandene Begleiterkrankungen beachtet werden. Eine Monotherapie sollte nur bei Hypertonie Grad 1 und geringem kardiovaskulärem Risiko bzw. Gebrechlichkeit angewendet werden. Bei hohem kardiovaskulärem Risiko sollte auch bei Grad 1 direkt mit einer Kombinationstherapie begonnen werden. Dies gilt auch für Grad 2 und 3. Hierbei muss neben den eben genannten Punkten auch auf die Effizienz und die Verträglichkeit einer Kombination geachtet werden. Fixkombinationen sind zu bevorzugen, da sie die Compliance der Patienten verbessern.

Für Komorbidität gelten folgende Empfehlungen:
  • Nach Schlaganfall: bevorzugt Calciumkanablocker oder ACE-Hemmer; thiazidartige Diuretika
  • Bei Herzinsuffizienz: bevorzugt ACE-Hemmer/ARB, Betablocker (symptomatisch Diuretika)
  • KHK: bevorzugt Betablocker, ACE-Hemmer/ARB, Calciumkanalblocker
  • Diabetes: bevorzugt ACE-Hemmer/ARB, Calciumkanalblocker
  • Niereninsuffizienz: bevorzugt ACE-Hemmer/ARB, dann Schleifendiuretikum

Folgende Kombinationen werden nicht empfohlen:
  • ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorantagonist (Hyperkaliämiegefahr)
  • Nicht-Dihydropyrimidin-Calciumkanalblocker und ARB (Bradykardiefahr)
  • Diuretikum und Betablocker bei metabolischem Syndrom

Alle anderen Kombinationen sind möglich, aber weniger gut untersucht.
Trotz der guten therapeutischen Möglichkeiten wird bei einem großen Teil der Hypertoniker durch inadäquate Dosierung oder Dosierintervalle der Blutdruck unzureichend eingestellt. Daneben gibt es viele Hypertonie-Erkrankte, bei denen der Therapiebedarf sogar unerkannt bleibt. Dies zeigt, dass die pharmazeutische Betreuung bei Patienten mit Bluthochdruck besonders wichtig ist.

Nebenwirkungen/Compliance
Entscheidend ist in diesem Indikationsfeld die Verbesserung der Therapietreue, der so genannten Compliance, weswegen eine partizipative Therapieentscheidung getroffen werden sollte. Die Compliance ist besonders gefährdet, da Hypertoniker einen geringen Leidensdruck haben. Sie fühlen sich gesund, und gerade durch die wirksame Therapie mit z. B. Betablockern nimmt ihr subjektives Leistungsvermögen ab. Die Therapieeinsicht muss also verbessert werden, da die Folgeerkrankungen, wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Nierenversagen, für den Patienten existenziell bedrohlich ausfallen können. Gerade das Wissen um diese Folgeerkrankungen kann aber zu einer Verdrängung durch den Patienten führen, die mit einer Nichteinnahme der Medikamente einhergeht. Das bedeutet natürlich nicht, dass dem Patienten die Folgeerkrankungen verschwiegen werden sollten.
Neben der Nichteinsicht der Therapienotwendigkeit ist die Angst vor oder das tatsächliche Auftreten von Nebenwirkungen eine wichtige Ursache für die Non-Compliance. Daher sollte ein Patient bei der Erstverordnung eines Blutdruckmittels über die häufigsten Nebenwirkungen und über die Tatsache, dass diese meist nur zu Beginn der Therapie auftreten, informiert sein. Darüber hinaus sollten Schilderungen von Nebenwirkungen auf jeden Fall ernst genommen werden, da es sonst zu einem unkontrollierten Absetzen des Arzneimittels durch den Patienten kommen kann. Auch hier sollte der Patient dahingehend informiert werden, dass ein abruptes Absetzen bei bestimmten Antihypertensiva wie Betablocker, Antisympathotonika (Clonidin und Verwandte) oder Calciumkanalblocker durch entsprechende Reboundeffekte zum Teil lebensbedrohlich sein kann. Vielmehr sollte bei Unverträglichkeiten, sofern nicht lebensbedrohlich, immer ausschleichend abgesetzt werden. Ferner sollten die Ziele einer sinnvollen pharmazeutischen Betreuung darin bestehen, die Einnahme der Medikamente zu überwachen, mit dem Patienten gemeinsam Therapieziele aufzustellen, und ihn zu befähigen, seinen Therapieerfolg selbst durch Blutdruckmessungen zu kontrollieren.

Eine weitere Problemstellung ergibt sich durch den Patienten selbst. Bei vielen Hypertonikern handelt es sich um ältere Personen, welche häufig an weiteren Erkrankungen leiden. Auch diese werden zum Teil medikamentös therapiert, so dass die Einnahme von 8 oder mehr Präparaten pro Tag keine Seltenheit ist. Kombipräparate sind hier zu bevorzugen, da sie die Compliance verbessern. Eine solche Polypharmakotherapie birgt aber massive Gefahren in sich, denn die unterschiedlichen Wirkstoffe können auf verschiedenste Art und Weise miteinander interagieren.
Daher stellt das Erkennen von Nebenwirkungen und Wechselwirkungen, zusammen mit der ärztlichen Auswahl eines gut verträglichen Therapieregimes, einen weiteren wichtigen Teil der pharmazeutischen Betreuung dar.

Ödeme

Ödeme beschreiben eine pathophysiologische Flüssigkeitsansammlung im interstitiellen Raum.

Unter physiologischen Bedingungen findet am Anfang der Kapillaren, aufgrund des im Vergleich zum kolloidosmotischen Druck höheren kapillären Blutdrucks, ein Auswärtsstrom von Flüssigkeit ins Interstitium statt. In der Mitte der Kapillare stellt sich dieser Flüssigkeitsstrom aufgrund der geringen Druckdifferenz ein. Am Kapillarende hingegen ist der abgefallene kapilläre Druck kleiner, als der kolloidosmotische Druck, es resultiert ein Rückstrom der Flüssigkeit aus dem Interstitium.

Ödeme können unter anderem entsprechend der beteiligten Organe in kardiale, renale oder hepatogene Ödeme eingeteilt werden.
Sie enstehen vor allem durch:
  • einen erhöhten Kapillardruck (Bluthochdruck)
  • einen erniedrigten kolloidosmotischen Druck (Eiweißmangel)
  • eine gesteigerte Kapillarpermeabilität
  • eine vermehrte Bildung von Aldosteron

Alle Ödeme können durch eine vermehrte Ausscheidung von Natrium ausgeschwemmt werden, allerdings sollte das Ziel immer eine Beseitigung der Ursache sein. Kardiale Ödeme sollten beispielsweise durch eine Therapie der Myokardinsuffizienz, hepatogene durch ein Verhindern des Fortschreitens der Leberzirrhose und renale durch eine Abdichtung der Glomerolusmembran behandelt werden.


Oligurie bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz

Bei dieser Indikation wird das Diuretikum eingesetzt, um eine Restdiurese aufrechtzuerhalten und evtl. vorhandene Ödeme auszuschwemmen. Regelmäßig sollte überprüft werden, ob der diuresesteigernde Effekt auf das Diuretikum zurückgeht.
Die Anwendung von Diuretika kann die Lebensqualität von Dialysepatienten erhöhen, weil die Wasser- und Elektrolytzufuhr nicht mehr so stark begrenzt werden muss.

Hypertensiver Notfall

Ein Hypertensiver Notfall äußert sich in einem akuten, lebensbedrohlichen Anstieg des Blutdrucks, der eine sofortige Blutdrucksenkung erfordert.

Zugelassen zur Behandlung hypertensiver Notfälle sind:
  • Calciumantagonisten (Nifedipin und Nitrendipin)
  • Diuretika (Furosemid)
  • NO-Donatoren (Nitroglycerin)
  • α1-Adrenorezeptor Antagonisten (Urapidil)
  • α2-Adrenorezeptor Agonisten (Clonidin)

Dosierung

1 x täglich 40-120 mg Furosemid peroral
Bei Nierenversagen bis zu 1500 mg täglich intravenös

Patientenhinweis

Die Einnahme des Arzneistoffes kann das Reaktionsvermögen beeinträchtigen!
Das Arzneimittel sollte morgens zum Frühstück eingenommen werden!
Obwohl eine diuretische Wirkung angestrebt ist, muss der Patient ausreichend trinken, um die Nierenfunktion zu unterstützen!

Nebenwirkungen

  Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes, v. a. Hypokaliämie

Wegen der verstärkten Diurese können Hyponatriämie, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Hypochlorämie und Hypocalcämie auftreten. Bezüglich des Calciumspiegels verhalten sich Schleifendiuretika gegensätzlich zu den Thiaziden, welche eher zu einer Hypercalciämie führen. Für die Calciumrückresorption muss es physiologisch zu einer Positivierung des luminalen Membranpotentials in der Henl´schen Schleife kommen. Diese wird durch die Gabe eines Schleifendiuretikums verhindert, sodass Calcium und Magnesium vermehrt zur Ausscheidung gebracht werden.

Hypokaliämie kann zu Herzrhythmusstörungen und weiteren Nebenwirkungen, wie Muskelschwäche, Müdigkeit, Obstipation und Tachykardie führen.

Durch den Natrium- und Flüssigkeitsverlust kann es zu Durchblutungsstörungen kommen, die sich in Schwindel, Kopfschmerzen, Hypotonie und orthostatischen Regulationsstörungen äußern. Im Extremfall kann der Flüssigkeitsverlust zum Nierenversagen führen.
Durch den Flüssigkeitsverlust, besonders bei rascher Ödemausschwemmung, kommt es zur Erhöhung des Hämatokrits (Volumenanteil zellulärer Bestandteile im Blut) und zur Viskositätserhöhung des Blutes. Damit steigt die Thrombosegefahr und es können Durchblutungsstörungen auftreten.
Hypocalcämie kann in seltenen Fällen zu Tetanie (Krämpfe der Muskulatur) führen.

  Hyperurikämie

Schleifendiuretika bewirken eine Harnsäureretention, die bei Gichtpatienten einen Anfall auslösen kann. Bei anderen Patienten ist diese Nebenwirkung meist unbedeutend und nach Absetzen reversibel.

  Hyperglykämie und Glukosurie

Diuretika verschlechtern die Glucosetoleranz und können daher bei gesunden Menschen und bei Menschen mit Diabetes mellitus die Glucosekonzentration in Blut und Harn ansteigen lassen. Ein manifester Diabetes mellitus kann verschlechtert werden, so dass der Insulinbedarf steigt, ein latenter Diabetes mellitus kann in Erscheinung treten. Diese Nebenwirkung ist reversibel.
Da sie zusätzlich die antidiabetische Wirkung von oralen Antidiabetika abschwächen können, ist besondere Vorsicht geboten.

  Anstieg von Lipiden im Blut

Diuretika können einen Anstieg der Serumkonzentrationen von Cholesterin und Triglyceriden bewirken. Ursache hierfür ist ein direkter Effekt auf den Fettstoffwechsel bzw. Fettkatabolismus. Diese Nebenwirkung tritt meist zu Beginn einer Therapie auf und bildet sich dann zurück und hat keinen Einfluss auf Morbidität und Mortalität der Patienten.

  Erhöhung des Hämatokrits

Durch den Flüssigkeitsverlust besonders bei rascher Ödemausschwemmung kommt es zur Viskositätserhöhung des Blutes. Damit steigt die Thrombosegefahr und es können Durchblutungsstörungen auftreten.

  Kreislaufbeschwerden

Bei übermäßiger Diurese können durch den Flüssigkeitsverlust Kopfschmerzen, Schwindel, Hypotonie und orthostatische Dysregulation auftreten. Im Extremfall kann es zum Kreislaufkollaps kommen.

  Störungen des Blutbildes

Gelegentlich kann es zu einer Thromozytopenie kommen. Selten tritt als Nebenwirkung Leukopenie oder Eosinophilie auf, sehr selten außerdem Anämie und Agranulozytose.

Das Hämogramm (Blutbild) stellt die Menge der in einer Blutprobe vorhandenen Erythrozyten (rote Blutkörperchen), Leukozyten (weiße Blutkörperchen), Thrombozyten (Blutplättchen) und Retikulozyten (polymorphkernige Blutkörperchen) nebeneinander dar. Beim Differentialblutbild werden sowohl quantitative als auch qualitative Parameter, wie z. B. die Form, mit herangezogen. Neben pathologischen Veränderungen können Abweichungen von den Normwerten auch durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen bedingt sein. Auftreten können u. a.:
  • Leukopenie: Die Gesamtzahl aller Leukozyten (Granulozyten, Lymphozyten, Monozyten) im Blut ist auf unter 5.000/mm³ reduziert.
  • Leukozytose: Die Gesamtzahl aller Leukozyten im Blut ist über 10.000/mm³ erhöht.
  • Granulozytopenie: Verminderung der Anzahl der Leukozyten, insbesondere der neutrophilen Granulozyten.
  • Agranulozytose (perniziöse Neutropenie): Verminderung der Anzahl der Leukozyten (Leukopenie), die Granulozyten können komplett fehlen. Auch die Blutplättchen und das Knochenmark können betroffen sein. Eine Agranulozytose kann sich innerhalb von Stunden ausbilden und geht üblicherweise mit grippeähnlichen Symptomen einher, bei deren Auftreten der Patient darüber aufgeklärt sein muss, dass umgehend eine ärztliche Konsultation erfolgen sollte. Es wird symptomatisch therapiert; Breitbandantibiotika und Granulozyten-Koloniestimulierende Faktoren, wie Filgrastim, werden häufig in der Therapie verabreicht.
  • Eosinophilie: Erhöhung der Anzahl der eosinophilen Granulozyten im Blut. Bei allergischen Reaktionen wie dem Arzneimittelexanthem tritt dies zum Beispiel auf.
  • Thrombozytopenie: Verminderung der Anzahl der Thrombozyten unter 150.000/mm³. Durch den Mangel an Thrombozyten ist die Blutgerinnung gestört und es treten vermehrt Hämatome oder Blutungen auf.
  • Aplastische Anämie: Die Gesamtzahl aller Zellen im Blut ist reduziert (Panzytopenie). Ursache ist eine gestörte Stammzellreifung im Knochenmark.
Grundsätzlich stellen Blutbildveränderungen ernste bis lebensbedrohliche unerwünschte Wirkungen dar, die einer weitergehenden ärztlichen Abklärung bzw. Behandlung bedürfen.

  Pruritus

Einige Arzneimittel, darunter Furosemid, sind in der Lage, immunologische Reaktionen auszulösen. Dabei kann es zum einen zu Glomerulonephritiden, Entzündungen immunologischer Natur, aber auch zu Hauterscheinungen kommen.

  Photosensibilisierung

Durch die Einnahme kann es zu einer verstärkten Reaktion auf Sonnen- bzw. UVA/UVB-Strahlung kommen. Die Photosensibilisierung ist eine direkt toxische, nicht immunologische Reaktion, die im Gegensatz zur photoallergischen Reaktion schon beim ersten Kontakt mit dem auslösenden Stoff auftreten kann. Ihr Schweregrad ist von der Dosis des Arzneistoffs und der Strahlendosis abhängig.
Da die phototoxische Reaktion vornehmlich in Zusammenhang mit UVA-Strahlung ausgelöst wird, sind häufig auch dünne Kleidung und Glasscheiben als Sonnenschutz unzureichend.

  Hörstörungen, Tinnitus

Vor allem bei schneller intravenöser Gabe kommen Hörstörungen und Tinnitus vor. Ursächlich hierfür ist die Elektrolytverschiebung im Innenohrbereich mit der damit einhergehenden Verschiebung des Membranpotentials. Dies ist meist reversibel.

Kontraindikationen

Nierenversagen mit Anurie

Die Anurie ist eine starke Einschränkung der Harnproduktion von unter 100 ml/24h. Gründe hierfür können prärenal, renal oder postrenal sein.
Prärenal können starke Exsikkose oder Schockzustände als Ursache auftreten, während bei renaler Genese der Nephronapparat erkrankt oder zerstört ist. Ein postrenales Nierenversagen kann durch Nierensteine oder Harnwegsverlegende Tumoren verursacht sein.
Bei allen Entitäten ist der Einsatz von Diuretika kontraindiziert, da zum einen kein Effekt zu erwarten ist, bzw. eine Schädigung der Nierenkörperchen verstärkt werden kann.

Coma und Praecoma hepaticum

Das hepatische Koma ist eine Bewusstseinsstörung, die durch eine mangelhafte Entgiftung durch die Leber entsteht. Dabei steigen die Blutspiegel von Ketonen, Aminen und Ammoniak, die das ZNS schädigen können. In diesem Falle ist eine genaue Kontrolle des Elektrolyt- und Wasserhaushalts für die Therapie wichtig, daher sind Diuretika kontraindiziert.

Bestimmte Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes

Bei Hyponatriämie, Hypokaliämie sowie Hypovolämie sind Schleifendiuretika kontraindiziert, da sie eine zusätzliche Ausscheidung von Natrium, Kalium und Wasser verursachen.

Schwangerschaft und Stillzeit

In der Schwangerschaft sollten Diuretika allgemein nur unter strengster Indikationsstellung angewandt werden, weil sie die Durchblutung der Plazenta beeinträchtigen und damit die Versorgung des Kindes.
Furosemid kann zudem Bilirubin aus der Plasmaeiweißbindung verdrängen und einen Kernikterus (Einlagerung von Bilirubin im ZNS, mögliche Schädigung von Nervenzellen) beim Kind auslösen.

Die Substanz geht in die Muttermilch über. Je nach Dosis, Art der Anwendung und Dauer der Medikation kann es zu ernsthaften Schädigungen des Säuglings kommen.
Durch die Substanz kann es zu einer Verminderung der Milchbildung kommen.

Wechselwirkungen

  Andere Antihypertensiva

Bei der Kombination Blutdruck-senkender Pharmaka kommt es in der Regel zu synergistischen Effekten, welche therapeutisch genutzt werden können.
So eignen sich zur Kombination zum Beispiel:
  • ACE Hemmer und Diuretika
  • AT1-Antagonisten und Diuretika
  • Betablocker und Diuretika
  • Calciumantagonisten und Diuretika.
Zur Compliance-Erhöhung gibt es einige dieser Kombinationen bereits als Fixkombination in einer Tablette kombiniert, um die Anzahl an zu schluckenden Tabletten zu verringern.

Einige Kombinationen eignen sich weniger gut oder sind gar problematisch.
So sollten ACE Hemmer und AT1 Antagonisten nicht kombiniert werden.

Bei gleichzeitiger Anwendung von Betablockern und Calciumantagonisten vom Nifedipin-Typ kann die Blutdrucksenkung jedoch besonders stark ausfallen und sogar eine Herzinsuffizienz auslösen.

Bei gleichzeitiger Anwendung von Betablockern und Calciumantagonisten vom Verapamil- oder Diltiazem-Typ kann es zu Hypotension, Bradykadie oder anderen Herzrhythmusstörungen kommen. Die gleichzeitige intravenöse Gabe dieser Calciumantagonisten ist daher i. d. R. kontraindiziert.

Andere Antihypertensiva anzeigen

  ACE-Hemmer

Bei dieser Kombination kann es zu einem massiven Blutdruckabfall kommen, vor allem zu Beginn der Therapie mit ACE-Hemmern. Daher sollte das Diuretikum 2-3 Tage vorher abgesetzt werden oder die Therapie mit dem ACE-Hemmer mit sehr kleinen Dosen begonnen werden. In jedem Fall ist die Nierenfunktion engmaschig zu überwachen.

ACE-Hemmer anzeigen

  NSAID

NSAID, die die Prostaglandinsynthese hemmen, haben einen antidiuretischen Effekt, da Prostaglandine maßgeblich an der Durchblutungsregulation der Nieren und damit auch an der Harnproduktion beteiligt sind. Werden durch NSAIDs die Prostaglandine nicht gebildet, kommt es zu einer verminderten Harnproduktion und damit zur Flüssigkeitsretention im Körper, was den Blutdruck ansteigen lässt. Zusätzlich kann es bei verminderter Nierendurchblutung zu einer Aktivierung des RAAS kommen, wodurch ein weiterer Blutdruckanstieg möglich ist.

NSAID anzeigen

  Herzglykoside

Schleifendiuretika erhöhen die Kaliumausscheidung und können so zu einer Hypokaliämie führen. Der Herzmuskel wird bei sinkendem Kaliumgehalt des Blutes empfindlicher gegenüber herzwirksamen Glykosiden, daher werden deren Wirkungen und Nebenwirkungen verstärkt.

Herzglykoside anzeigen

  Antidiabetika

Diuretika verschlechtern die Glucosetoleranz und können daher bei gesunden Menschen und bei Menschen mit Diabetes mellitus die Glucosekonzentration in Blut und Harn ansteigen lassen. Ein manifester Diabetes mellitus kann verschlechtert werden, so dass der Insulinbedarf steigt, ein latenter Diabetes mellitus kann in Erscheinung treten. Diese Nebenwirkung ist reversibel.
Da sie zusätzlich die antidiabetische Wirkung von oralen Antidiabetika abschwächen können, ist besondere Vorsicht geboten.

Antidiabetika anzeigen

  Ototoxische Arzneistoffe

Schleifendiuretika selber besitzen eine ototoxische Wirkung, allerdings nur bei hohen Dosierungen. In Kombination mit anderen ototoxischen Stoffen wie Aminoglykosiden und Carboplatin wird diese Nebenwirkung aber stark verstärkt.

Ototoxische Arzneistoffe anzeigen

  Weitere Arzneimittel, die zu Kaliumverlust führen

In dieser Kombination ist die Gefahr einer Hypokaliämie besonders groß. Diese äußert sich in Übelkeit, EKG-Veränderungen, Herzrhythmusstörungen und Erschlaffen der Skelettmuskulatur.

Arzneimittel, die zu einer Hypokaliämie führen können, sind z. B. Laxantien, β2-Sympathomimetika und Glucocorticoide.

Weitere Arzneimittel, die zu Kaliumverlust führen anzeigen

  Arzneimittel, die das QT-Intervall verlängern

Dazu gehören Antiarrhythmika der Klassen I (Chinidin) und III (Amiodaron), Neuroleptika (Haloperidol), tricyclische Antidepressiva, einige antimikrobielle Stoffe (Erythromycin), einige Antihistaminika (Terfenadin) und weitere Stoffe. Das Risiko für Arrhythmien ist durch eine Hypokaliämie (verursacht z. B. durch Diuretika) begünstigt. Die QT-Zeit umfasst im EKG etwa die Zeit der ventrikulären Systole, d. h. ca. 0,25-0,45 Sekunden. Wird diese Zeit verlängert (z. B. durch Pharmaka), geht dies mit einem hohen Risiko ventrikulärer Tachykardien einher, wie z. B. Torsade de pointes. Dieser Zustand kann lebensbedrohlich sein!
Wenn die Kombination dieser Arzneimittel nicht vermieden werden kann, müssen Elektrolytspiegel und EKG engmaschig überwacht werden.

Arzneimittel, die das QT-Intervall verlängern anzeigen

  Tubulär sezernierte Arzneistoffe z. B. Methotrexat

Stoffe wie Methotrexat, Probenecid oder Penicilline/Cephalosporine werden in der Niere tubulär sezerniert, ebenso wie Schleifendiuretika. Diese Stoffe hemmen kompetitiv gegenseitig die Ausscheidung. Da Schleifendiuretika ihren Wirkort erst nach der Sekretion erreichen, wird ihre Wirkung abgeschwächt, einige Nebenwirkungen wie Ototoxizität jedoch verstärkt. Die Wirkungen der anderen Arzneimittel werden verstärkt.

Tubulär sezernierte Arzneistoffe z. B. Methotrexat anzeigen

  Lithium

Schleifendiuretika verringern die Ausscheidung von Lithium. Da Lithium eine geringe therapeutische Breite hat, sollten die Plasmaspiegel regelmäßig überprüft werden.

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Wirkmechanismus

Der im Glomerulus der Niere gebildete Primärharn wird im weiteren Verlauf in der Niere in Endharn umgewandelt. Dabei werden in den verschiedenen Regionen verschiedene Stoffe wie Wasser und Salze resorbiert bzw. sezerniert.
Im proximalen Tubulus werden dem Primärharn zunächst Wasser, Glucose, Aminosäuren und Elektrolyte entzogen. Der wichtigste Vorgang ist die aktive Resorption von Natrium-Ionen, die einen Wasser- und Chlorid-Einstrom bewirkt.
In der Henle-Schleife wird ebenfalls vorwiegend Natrium resorbiert, das sich im Interstitium aufkonzentriert. Da der Harn im Gegenstromprinzip geleitet wird, baut sich zwischen dem natriumreichen Interstitium und dem natriumärmeren Harn ein Konzentrationsgefälle auf, dem Wasser folgt. In der Henle-Schleife findet man an der luminalen (zum Harn hin gerichteten) Seite der Zellen den Na+/K+/2 Cl--Kotransporter.
Im distalen Tubulus findet man verschiedene Transportsysteme, zunächst wiederum den Na+/K+/2 Cl--Kotransporter, in einem späteren Abschnitt einen Na+/Cl--Kotransporter, der Natrium und Chlorid in die Tubuluszellen befördert.
In den Sammelrohren findet eine weitere mengenmäßige Verminderung des Harns statt, abhängig vom hohen Natriumgehalt des Interstitiums, der in der Henle-Schleife aufgebaut wird. Hier findet nur eine passive Wasserresorption statt.
Insgesamt wird das Volumen des Harns von ca. 150-200 l Primärharn/Tag auf 1,5-2 l Endharn/Tag verringert.

Schleifendiuretika wie Furosemid, Torasemid, Piretanid und andere hemmen in ihrer anionischen Form reversibel den Na+/K+/2 Cl--Kotransporter in der Henle-Schleife. Dadurch kann der hohe Natriumgehalt des Interstitiums nicht aufgebaut werden, der für die spätere Wasserresorption essentiell ist. Schleifendiuretika hemmen auch den über die Macula-densa-Zellen vermittelten tubuloglomerulären Feedback, weil auch an den Macula-densa-Zellen der Na+/K+/2 Cl--Kotransport existiert und durch Schleifendiuretika gehemmt wird. Daher sinkt unter der Therapie mit Schleifendiuretika nicht die glomeruläre Filtrationsrate (GFR). Sie gehören daher zur Gruppe der "High-ceiling-Diuretika", d. h. die Dosis kann über einen längeren Bereich gesteigert werden, um eine noch höhere Wirkung zu erzielen. Sie sind damit in ihrer Wirkung über einen längeren Bereich nicht selbst-limitierend. Sie werden aktiv über den Säuresekretionsmechanismus der Niere sezerniert und gelangen so in ausreichend hoher Konzentration an den Wirkort.
Ihre Wirkung ist zwar intensiv, aber verhältnismäßig kurz. Torasemid hat unter ihnen eine relativ lange Halbwertszeit und wird daher oft zur Langzeittherapie angewendet.
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Patientenhinweis

Durch den Flüssigkeitsverlust kann es zu Durchblutungsstörungen im Gehirn und damit zu vermindertem Reaktionsvermögen kommen.
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Dosierung

Die Dosierung richtet sich nach der Indikation und dem Ansprechen des Patienten auf die Behandlung.

  • Ödeme: Die Initialdosis beträgt normalerweise 40 mg, unter strenger Überwachung und in Einzelfällen kann eine Anfangsdosis von mehr als 200 mg gegeben werden. Als Erhaltungsdosis werden täglich 40-120 mg eingenommen.
  • Arterielle Hypertonie: In der Regel werden täglich 40-120 mg gegeben.
  • Oligurie bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz: Hier werden weitaus höhere Dosen gegeben. Tagesdosen von 1000 mg sind üblich. Bei akutem Nierenversagen können Dosen von 1500 mg täglich nötig sein. Diese Behandlung wird in der Regel stationär durchgeführt, hierzu stehen Infusionslösungen zur Verfügung.
  • Hypertensive Notfälle: Es werden 2-4 ml (entsprechend 20-40 mg Furosemid) parenteral appliziert

Bei der Anwendung zur Ausschwemmung von Ödemen sollte generell beachtet werden, dass der Patient pro Tag maximal 1 kg Gewicht durch die Diurese verliert.

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