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Indacaterol + Glycopyrroniumbromid

   

Einteilung

Broncholytika / Antiasthmatika

BETA2-Sympathomimetika (langwirksam)

Wirkmechanismus

Indacaterol: Langwirksame Bronchospasmolyse durch Agonismus an β2-Adrenozeptoren der Lunge
Glycopyrroniumbromid: Langwirksamer Muskarin-Rezeptor-Antagonist zur Bronchospasmolyse

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Anwendung

Erhaltungstherapie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD)

Die chronische obstruktive Lungenerkrankung (chronic obstructive pulmonary disease = COPD) ist ein Sammelbegriff für die chronisch-obstruktive Bronchitis und das Lungenemphysem. Die COPD ist dadurch gekennzeichnet, dass sich vermehrter Husten und übermäßige Sputumproduktion einstellt, welches den Luftstrom vor allem beim Ausatmen behindert und im Lauf der Jahre neben der Atemnot auch eine Überblähung (Emphysem) der Lunge zur Folge hat. Eine nicht unwesentliche Rolle bei der COPD stellt das Rauchen dar. 90 % aller COPD Erkrankten sind Raucher oder waren es einmal. Der im Tabakrauch enthaltende Nikotingehalt beeinträchtigt die Zilienfuktion im Bronchialsystem, so dass enthaltener Schleim nicht richtig abtransportiert wird und Bakterien somit als "Brutstätte" dienen kann. Durch die kontinuierliche Entzündung kommt es zu einer zunehmenden Veränderung der Schleimhaut, welche zum einen hyperreagibel gegenüber unspezifischen Reizen wird und sich damit kontinuierlich entzünden kann. Zum anderen kommt es zum Ungleichgewicht proteolytischer und antiproteolytischer Faktoren in den Alveolen, welche Alveolarstrukturen zerstören. Durch die Paarung aus verstärkter proteolytischer Aktivität in den Alveolen und dem verstärkten Druck beim Ausatmen gegen die Obstruktion kommt es später zur Überblähung der Alveolen mit Funktionsverlust, welche in einem ausgeprägten Lungenemphysem mündet. Eine COPD grenzt sich dahingehend von einem Asthma bronchiale ab, als dass der Krankheitsprozess chronisch progredient ist und nicht wie beim Asthma reversibel.

Die Schwere der Erkrankung wird nach dem forcierten exspiratorischen Volumen in einer Sekunde (FEV1) beurteilt (Deutsche Atemwegsliga).
Stufe 0 (Risiko/Normalwert): 100 % des altersbezogenen Normal- bzw. Sollwertes
Stufe I (leichte COPD): mehr als 80 % des Normalwertes
Stufe II (mäßige COPD): 50 bis 80 % des Normalwertes
Stufe III (schwere COPD): 30 bis 50 % des Normalwertes
Stufe IV (sehr schwere COPD): weniger als 30 % des Normalwertes

Bei leichter COPD werden vor allem bei Bedarf kurzwirksame inhalative Brochodilatatoren gegeben, wie das Anticholinergikum Ipratropiumbromid und die Betamimetika Salbutamol, Fenoterol und Terbutalin.
Für die Dauertherapie ab Stufe II werden die langwirksame Betamimetika Formoterol, Salmeterol oder Indacaterol und das Anticholinergikum Tiotropiumbromid angewendet. Theophyllin wird als Mittel der dritten Wahl empfohlen.
Inhalative Glucocorticoide sollten ab Stufe III eingesetzt werden.

Patientenhinweis

Zur Überwachung des Gesundheitsstatus sollten tägliche Peak-flow-Messungen erfolgen und diese vom Patienten dokumentiert werden.
Vor der ersten Anwendung sollte eine genaue Einführung in die Handhabung des jeweiligen Inhalationsgerätes erfolgen.
Soweit verordnet, muss eine antientzündliche Therapie konsequent durchgeführt werden.
Das Arzneimittel ist nicht für die Behandlung akuter Bronchospasmus-Anfälle geeignet. Hierfür sollte stets ein kurz wirksames β2-Mimetikum mit sich geführt werden.

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Dosierung

1 x täglich eine Kapsel inhalieren
entsprechend 110 µg Indacaterol und 50 µg Glycopyrronium

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Nebenwirkungen

  Husten

Wie bei allen inhalativen Arzneimitteln kann es zu lokalem Reizempfinden und dadurch zu Husten kommen. Diese Nebenwirkung tritt im Vergleich zu anderen inhalativen β2-Mimetika unter Indacaterolgabe ungewöhnlich häufig auf. Sehr selten kann es sogar zu einer Verkrampfung der Bronchien führen. In diesen Fällen muss die Medikation abgesetzt werden.

  Erkrankungen der Atemwege

Unter der Anwendung von Indacaterol kommt es manchmal zu Infektionen der oberen Atemwege, Nasopharingitis, Sinusitis, Rhinorrhoe und paradoxer Bronchospasmen. Beim Auftreten dieser Bronchospasmen sollte das Medikament unverzüglich abgesetzt werden.

  Kopfschmerzen, Schwindel, Parästhesie

β2-Adrenozeptoren finden sich nicht nur in der Bronchialmuskulatur, sondern auch in der glatten Muskulatur von Blutgefäßen. Auch hier kommt es durch Stimulation mit Agonisten zu einer Vasodilatation. Dieses macht physiologisch in den Bereichen Sinn, welche unter Stress besser durchblutet werden müssen (Herzkranzgefäße und Hirngefäße).
Eine typische Folge der Erweiterung von Gehirngefäßen ist Kopfschmerz.

  Herz-Kreislauferkrankungen

Da die β2-Mimetika nicht absolut β2-selektiv sind, können sie am Herzen über β1-Rezeptoren zu Tachykardie und Tachyarrhythmien führen. Im Falle von Indacaterol kommt es manchmal zu myokardialen Ischämien oder Vorhofflimmern.

  Glaukom

Der Patient sollte über die Möglichkeit und die Symptome eines akuten Engwinkelglaukoms wie Sehstörungen oder Augenschmerzen hingewiesen werden. Bei so einem Notfall muss sofort ein Arzt konsultiert werden.

  Hyperglykämie

β-Sympathomimetika aktivieren die Adenylatcyclase, es wird cAMP gebildet, das die Proteinkinase A aktiviert, die wiederum aktive Leber- und Muskelphosphorylasen aus inaktiven Vorstufen bildet. Diese Phosphorylasen katalysieren den Abbau von Glykogen und somit die Freisetzung von Glucose aus Leber und Muskel. So kann es zu einer Hyperglykämie kommen.

  Schlaflosigkeit

Die anticholinerge Wirkung führt zu innerer Unruhe und zu einem Überwiegen der sympathischen Wirkung mit z. B. Steigerung der Herzfrequenz. Diese Nebenwirkungen können den Schlaf beeinträchtigen.

  Mundtrockenheit

Die Mundtrockenheit ist Folge der anticholinergen Wirkung und geht im Laufe der Behandlung zurück.

  Muskelspasmen, Myalgie, Gliederschmerzen

  Angioödem

Es gibt Berichte über Überempfindlichkeitsreaktionen nach der Verabreichung von Glycopyrroniumbromid per Inhalation. Treten Symptome eines Angioödems mit Schwierigkeiten beim Atmen, Anschwellen von Zunge, Lippen und Gesicht, Urtikaria (Nesselsucht) oder Hautausschlag auf, muss die Therapie sofort abgesetzt und auf eine alternative Behandlung umgestiegen werden.

Kontraindikationen

Asthma

Aufgrund fehlender Daten für diese Indikation sollte Ultibro Breezhaler nicht zur Behandlung von Asthma angewendet werden.

Engwinkelglaukom

Gelangt die Substanz bei nicht sachgemäßer Anwendung in die Augen, so kann es zu reversiblen Komplikationen wie Mydriasis (Pupillenerweiterung), Anstieg des Augeninnendrucks, Engwinkelglaukom und Augenschmerzen kommen. Bei entsprechend disponierten Patienten kann dies zu einem Glaukom-Anfall führen und das Medikament sollte deshalb bei dieser Patientengruppe nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden.

Miktionsstörungen

Bei Patienten mit Miktionsstörungen (z. B. bei Prostathyperplasie) sollte eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen, da durch die anticholinerge Wirkung der Substanz die Blase nicht ausreichend kontrahieren kann. Dadurch kann nicht genügend Druck zur Blasenleerung aufgebaut werden, wodurch die Symptomatik eines Harnstaus verschlimmert werden kann.

Schwere Herz-Kreislauferkrankungen

Der inhalative Einsatz von β2-Sympathomimetika sollte bei Patienten mit schweren kardiovaskulären Grunderkrankungen wie frischer Herzinfarkt, tachykarden Rhythmusstörungen, KHK, Klappenstenose und so weiter nur unter Vorsicht erfolgen, da die Substanzen diese Erkrankungen negativ beeinflussen können. Die systemische Applikation der so verfügbaren Substanzen ist absolut kontraindiziert.

Hyperthyreose

Schilddrüsenhormone haben einen permissiven Effekt auf die Wirkung von Sympathomimetika. Daher kann es bei Patienten mit unbehandelter Schilddrüsenüberfunktion zu einer Verstärkung der Nebenwirkungen kommen. Der Einsatz von Sympathomimetika sollte daher mit Vorsicht erfolgen. Die systemische Applikation ist kontraindiziert.

Schlecht eingestellter Diabetes mellitus

β2-Sympathomimetika haben einen Blutzucker-erhöhenden Effekt. Daher sollten die Substanzen nur mit Vorsicht bei Patienten mit schlecht eingestelltem Diabetes eingesetzt werden. Der Blutzuckerspiegel sollte engmaschig überprüft werden.

Schwere Nierenfunktionsstörungen

Die Niere stellt das wichtigste Organ für die Ausscheidung von Arzneistoffen und deren Stoffwechselprodukten dar. Ist die Funktionsfähigkeit der Niere herabgesetzt, verbleiben Arzneistoffe und ggf. auch wirksame oder toxische Stoffwechselprodukte länger im Organismus.

Für die Arzneimitteltherapie bedeutet dies, dass bei Substanzen, die zu einem wesentlichen Teil über die Nieren aus dem Organismus entfernt werden, die Dosis des Arzneistoffes herabzusetzen und/oder die Wirkstoffspiegel genau zu überwachen sind. Gerade dann, wenn toxische Metabolite nicht mehr ausreichend über die Niere entfernt werden können, kann auch eine absolute Kontraindikation gegeben sein. Als geeignetes Maß für die Funktionstüchtigkeit der Niere hat sich die sogenannte Kreatinin-Clearance durchgesetzt.

Ob eine Dosisanpassung wegen einer Einschränkung der Nierenfunktion vorgenommen werden sollte, kann anhand folgender Faustregel abgeschätzt werden: Die Kreatinin-Clearance liegt unter 50 ml/min und der normalerweise über eine funktionstüchtige Niere ausgeschiedene Anteil der resorbierten Dosis liegt über 50-70 % (tabellierter Wert, sogenanntes Q-Null-Konzept). Verbindliche Hinweise zu dem jeweiligen Arzneistoff gibt die Fachinformation!

Schwangerschaft und Stillzeit

Indacaterol sollte nur nach strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft appliziert werden, da keine ausreichenden Daten zur Anwendung beim Menschen vorliegen.
Am Ende der Schwangerschaft ist ein wehenhemmender Effekt möglich (es existieren Zubereitungen mit dieser Indikation), der bei der inhalative Anwendung allerdings unwahrscheinlich ist.
Von Experten wird die inhalative Anwendung von β2-Mimetika in der Schwangerschaft als sicher angesehen.

Es liegen keine Erfahrungen für die Anwendung von Glycopyrroniumbromid bei Schwangeren vor. Eine Anwendung von Glycopyrroniumbromid ist daher nur in Betracht zu ziehen, wenn der erwartete Nutzen für die Patientin größer ist als das potentielle Risiko für den Fetus bzw. den Säugling.

Von den Substanzen ist nicht bekannt, ob sie in die Muttermilch übergehen.

Wechselwirkungen

  BETA2-Sympathomimetika

Anticholinergika und β2-Sympathomimetika können sich gegenseitig in ihrer bronchienerweiternden Wirkung verstärken. Es kommt aber auch zu einer Verstärkung der Nebenwirkungen.
Bei Patienten mit Engwinkelglaukom kann es bei der pulmonalen Applikation sowohl von Anticholinergika als auch von β2-Sympathomimetika leichter zu einem Glaukom-Anfall kommen.
Indacaterol kann das Risiko für die Entstehung einer Hypokaliämie erhöhen. Daher darf die Substanz nicht gleichzeitig mit anderen langwirksamen β2-Mimetika angewendet werden.

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  Weitere Anticholinergika

Es kann zu einer Verstärkung sowohl der Wirkungen als auch der Nebenwirkungen kommen.

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  Methylxanthine wie Theophyllin

Neben einer gegenseitigen Wirkverstärkung kommt es auch zu einer Verstärkung der Nebenwirkungen (Tachykardie, Arrhythmie).
Die Substanz kann das Risiko für die Entstehung einer Hypokaliämie erhöhen.

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  Glucocorticoide

Glucocorticoide können neben ihrer immunsuppressiven Wirkung die Empfindlichkeit und Expression von β2-Rezeptoren in der Lunge steigern und dadurch die Wirksamkeit von β-Mimetika verbessern (= β-permissiver Effekt). Durch die bronchienerweiternde Eigenschaft des β-Mimetikums kommt es wiederum zu einer besseren Wirksamkeit des Glucocorticoids. Diese Effekte sind in den meisten Fällen erwünscht.

Sowohl Glucocorticoide (über ihre mineralocorticoide Wirkung) als auch β-Mimetika (über ihre agonistische Wirkung an den β1-Rezeptoren der Macula-Densa-Zellen und dadurch Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems) können zu einer Hypokaliämie führen.

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  BETA-Blocker

Es kommt zu einer gegenseitigen Wirkungsabschwächung.
β-Blocker können bei Patienten mit Asthma bronchiale schwere Bronchospasmen auslösen.

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  BETA-Blocker in der Ophthalmologie z. B. Timolol

Es kommt zu einer gegenseitigen Wirkungsabschwächung.
β-Blocker können bei Patienten mit Asthma bronchiale schwere Bronchospasmen auslösen.

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  Diuretika, nicht kaliumsparende

Das Risiko für die Entstehung einer Hypokaliämie kann erhöht werden.

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Strukturformel

Strukturformel

ratiopharm

SimpleSoft
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Wirkmechanismus

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Indacaterol:
Die β2-Adrenozeptor-Agonisten (β2-Mimetika) werden in kurz wirksame (Fenoterol, Salbutamol und Terbutalin mit einer Wirkdauer von 4-6 Stunden), lang wirksame (Salmeterol und Formoterol mit einer Wirkdauer von 12 Stunden) und sehr lang wirksame (Indacaterol mit einer Wirkdauer von 24 Stunden) Substanzen eingeteilt.
Durch den Agonismus an den β2-Rezeptoren kommt es zu einer Erschlaffung der glatten Muskulatur in den Bronchien und den Blutgefäßen. Durch eine Hemmung der Mediatorfreisetzung aus den Mastzellen (allerdings deutlich schwächer als bei den Entzündungshemmern) und die Anregung der Zilienaktivität kommt es zu einer weiteren Verbesserung des Lungenstatus.
In höheren Dosierungen kommt es neben Effekten auf die glatte Muskulatur auch zu Wirkungen an der quergestreiften Muskulatur, da keine absolute β2-Selektivität besteht. Dadurch kann ein Tremor, die am häufigsten auftretende Nebenwirkung, die meist aber nach einigen Wochen nachlässt, hervorgerufen werden.
Für die Akutbehandlung eignen sich besonders die kurz wirksamen Substanzen. Für die Dauerbehandlung können diese auch genutzt werden, müssen dann allerdings häufiger als die lang wirksamen Substanzen angewendet werden. Bei Salmeterol und Formoterol reicht eine zweimal tägliche, bei Indacaterol eine einmal tägliche Gabe aus.

Glycopyrroniumbromid:
Durch den Antagonismus an Muskarinrezeptoren kann die vagale Komponente der Bronchokonstriktion aufgehoben werden. Inhalativ anzuwendene Muskarin-Rezeptor-Antagonisten (= Anticholinergika) vermindern im Gegensatz zu Atropin die Bronchialsekretion und die mukoziliäre Clearance (Schleimabtransport durch Flimmerhärchen) nur sehr wenig. Durch Senkung des cGMP in den Mastzellen kommt es zu einer verminderten Freisetzung bronchokonstriktorischer Mediatoren (Mastzellstabilisierung) und damit zur Verhinderung der Manifestation der allergischen Reaktion vom Soforttyp (Typ I).
Durch ihre hohe Polarität werden sie nur schlecht aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert und verursachen deshalb bei pulmonaler Anwendung nur wenige Nebenwirkungen.
Mit Ipratropiumbromid steht eine Substanz mit einer den kurzwirksamen β2-Mimetika vergleichbaren Wirkdauer (4-6 Stunden) zur Verfügung. Tiotropiumbromid und Glycopyrroniumbromid gehören zu den langwirksamen Muskarin-Rezeptor-Antagonisten, die regelmäßig einmal täglich angewendet werden. Aclidiniumbromid wirkt zwar länger als Ipatropiumbromid, muss aber trotzdem zweimal täglich angewendet werden.

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Patientenhinweis

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Die Kapseln dürfen nur mit dem Breezhaler-Inhalator angewendet werden. Sie dürfen nicht geschluckt werden.

Anwendung des Breezhalers:
  • Die Schutzkappe abziehen und anschließend das Mundstück nach oben umklappen, sodass die Kammer für die Kapsel sichtbar wird.
  • 1 Kapsel aus dem Blister nehmen (erst unmittelbar vorher entnehmen!) und in die Kammer einlegen.
  • Das Mundstück wieder herunterklappen, bis ein Klicken zu hören ist.
  • Den Haler mit dem Mundstück senkrecht nach oben halten und die Kapseln mittels der seitlichen Knöpfe durch einmaliges Betätigen anstechen.
  • Tief ausatmen (nicht in das Gerät!).
  • Das Mundstück mit den Lippen umschließen und rasch und tief einatmen; dabei sollte die Kapsel ein schwirrendes Geräusch machen. Sollte dies nicht der Fall sein öffnen Sie den Haler und legen die Kapsel erneut ein. Beim Einatmen nicht auf die Tasten drücken!
  • Den Atem so lang wie möglich einhalten, das Mundstück absetzen und danach normal weiteratmen.
  • Zum völligen Entleeren der Kapsel die drei vorhergehenden Schritte wiederholen.
  • Das Mundstück nun wieder hochklappen und die leere Kapsel herausfallen lassen und im Hausmüll entsorgen.

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Dosierung

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Da Indacaterol eine Wirkdauer von 24 Stunden hat, sollten die Inhalationen jeweils mit 24 Stunden Abstand voneinander erfolgen. Sollte es dazu kommen, dass ein Tag in der Anwendung ausgelassen wurde, so sollte die nächste Dosisgabe am nächsten Tag zur gewohnten Zeit erfolgen. Dabei muss die Dosis beibehalten werden!

Der Patient sollte über die Möglichkeit und die Symptome eines akuten Engwinkelglaukoms wie Sehstörungen oder Augenschmerzen hingewiesen werden. Bei so einem Notfall muss sofort ein Arzt konsultiert werden.
Es gibt Berichte über Überempfindlichkeitsreaktionen nach der Verabreichung von Glycopyrroniumbromid per Inhalation. Treten Symptome eines Angioödems mit Schwierigkeiten beim Atmen, Anschwellen von Zunge, Lippen und Gesicht, Urtikaria (Nesselsucht) oder Hautausschlag auf, muss die Therapie sofort abgesetzt und auf eine alternative Behandlung umgestiegen werden.
Bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (GFR < 30 ml/min) darf das Arzneimittel nur angewendet werden, wenn der erwartete Nutzen die möglichen Risiken überwiegt.

Das Arzneimittel ist für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren nicht zugelassen.

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