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Isosorbidmononitrat

     

Einteilung

Herz-Kreislaufmittel

Koronarmittel

Wirkmechanismus

Koronartherapeutikum:
Enzymatische Freisetzung von NO; dadurch Anstieg von cGMP mit anschließender Senkung des intrazellulären Calciums und Vasodilatation; Vorlastsenkung, da venös wirksam

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Anwendung

Langzeitbehandlung und Prophylaxe von Angina pectoris

Die Angina pectoris ist ein Stadium der koronaren Herzkrankheit (KHK), die durch Koronarsklerose, also Verengung der Herzarterien, hervorgerufen wird. Distal dieser Engstelle kommt es zu einer Hypoxie (Sauerstoffmangel) des Herzmuskelgewebes, welches sich in den klassischen Symptomen der Angina pectoris wie Druckgefühl auf der Brust, stärkste Schmerzen u.U. mit Austrahlungen in den linken Arm, Magen, Unterkiefer und Rücken, Kaltschweißigkeit und Übelkeit äussert. Dabei sind bei der Angina pectoris vorrangig die Endokard-nahen Schichten des Herzmuskels betroffen, während bei einem Herzinfarkt in der Regel die gesamte Herzwand betroffen ist. Dieses liegt an den Besonderheiten der Myokardperfusion.
Die Durchblutung des Herzmuskels wird nämlich entscheidend durch den Strömungswiderstand beeinflusst, der in den Koronargefäßen herrscht. Dieser wiederum setzt sich aus verschiedenen Komponenten zusammen:
  • Systolische Wandspannung: Während der Systole ist der Druck im Myokard größer als der Druck in der Koronarie, sodass ein Blutfluss unter diesen Bedingungen nicht möglich ist . Diese Größe ist von der Nachlast des Herzens abhängig.
  • Diastolische Wandspannung: Die Vorlast des Herzens bestimmt den Druck, der während der Diastole auf den Koronargefäßen liegt. Er steigt bei zunehmender Füllung des Herzventrikels.
Im Falle der Angina pectoris ist es so, dass der diastolische Wanddruck in den Endokard-nahen Schichten des Myokards höher ist als der Perfusionsdruck. Dadurch kommt es hier zur Ischämie (Mangeldurchblutung) mit den oben genannten klinischen Symptomen. Die Angina pectoris wird in zwei Untergruppen unterteilt: Stabile und instabile Angina pectoris. Bei der stabilen Form treten Beschwerden belastungsabhängig auf, bei der instabilen Form unabhängig von Belastungen bzw. bei wechselndem Maß an Belastung. Besonders gefährlich hierbei ist die sogenannte Crescendo-Angina, bei der die Anfälle immer häufiger und mit abnehmender Belastung auftreten. Sie tritt häufig kurz vor Auftreten eines Herzinfarktes, also dem völligen Verschluss einer Koronararterie auf.

Isosorbidmononitrat wird in der sogenannten Intervalltherapie vorbeugend angewendet.

Patientenhinweis

Wenn täglich 2 Dosen eingenommen werden, sollte die zweite Gabe spätestens 8 h nach der ersten erfolgen, um ein nitratfreies Intervall zu gewährleisten.
Toleranzentwicklung. Ausschleichen nach längerer Therapie!

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Dosierung

Täglich 1-2 x 40 mg oder 1 mal 50-100 mg retardiert, peroral

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Nebenwirkungen

  Kopfschmerzen

Der sogenannte Nitratkopfschmerz tritt häufig bei Beginn der Anwendung auf. Dieser ist bedingt durch die gefäßerweiternde Wirkung. Meist klingt er bei weiterer Anwendung nach einigen Tagen ab.

  Blutdruckabfall

Bei Erstanwendung oder Dosiserhöhung tritt gelegentlich ein Blutdruckabfall auf. Dieser wird von einem reflektorischen Anstieg der Herzfrequenz, Benommenheit und Schwindel begleitet. Selten kommt es zu einem starken Blutdruckabfall, der die Angina-pectoris-Symptome verschlechtern kann, begleitet von Bradykardie und Herzrhythmusstörungen.

  Flush

Dies ist eine Hautrötung, besonders im Gesicht, die durch Gefäßerweiterung hervorgerufen wird.

  Toleranzentwicklung

Während der (Dauer-)Therapie entwickelt sich schnell eine Toleranz, hohe Dosen und eine Anwendung ohne Pause sollen vermieden werden, da es zu einer Verminderung der Wirksamkeit kommen kann. Diese Toleranz geht nach Absetzen sehr schnell zurück, es reicht meist schon ein nitratfreies Intervall von 6-8 h. Die Wirksamkeit in der Akutanwendung ist daher nicht beeinträchtigt.
Alle Nitratverbindungen, aus denen Stickstoffmonoxid (NO) enzymatisch mit Hilfe der Aldehyddehydrogenase-2 freigesetzt wird, unterliegen der Toleranzentwicklung (Glyceroltrinitrat, ISDN, ISMN). Aus Molsidomin wird NO nicht enzymatisch freigesetzt. Es eignet sich zur Überbrückung der Nitratpause der anderen Präparate. PETN, eine Substanz von der anfangs angenommen wurde, dass sie keine Toleranz verursacht, wird anscheinend über das Enzym Hämoxygenase-1 bioaktiviert, welches demnach auch für die Toleranzentwicklung verantwortlich ist. Nach längerer Therapie sollte ausgeschlichen werden, Rebound-Effekte sind möglich. Zu beachten sind ferner Kreuztoleranzen zu den anderen Nitratverbindungen.

  Hypoxie

Durch eine Umverteilung des Blutflusses in weniger ventilierte Gebiete der Alveolen kann es zu vorübergehender Hypoxie kommen. Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit kann dadurch eine vorübergehende Minderversorgung des Herzmuskels mit Sauerstoff entstehen.

Kontraindikationen

Akutes Kreislaufversagen

Kardiogener Schock

Herzklappenstenose

Die Anwendung kann unter ständiger Überwachung durchgeführt werden.

Ausgeprägte Hypotonie

Bei einem systolischen Blutdruck unter 90 mmHg sind Nitrate kontraindiziert, weil sie einen weiteren Blutdruckabfall verursachen.

Schwangerschaft und Stillzeit

Die Substanz sollte nur nach strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft appliziert werden, da keine ausreichenden Daten zur Anwendung beim Menschen vorliegen.
Tierversuche erbrachten weder embryotoxische noch teratogene Wirkungen.

Von der Substanz ist nicht bekannt, ob sie in die Muttermilch übergeht.

Wechselwirkungen

  Phosphodiesterasehemmer

Die gleichzeitige Anwendung ist kontraindiziert. Phosphodiesterasehemmer sind in der Anwendung bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit nur sehr vorsichtig einzusetzen!
Nitrate setzen in den Gefäßen NO (Stickstoffmonoxid) frei, das dem physiologisch in gesundem Gewebe freigesetzten "Endothelium Derived Relaxing Factor", kurz EDRF, entspricht. NO aktiviert die Guanylatcyclase, wodurch der intrazelluläre Gehalt an cGMP steigt. Dieses wird durch die Phosphodiesterase abgebaut. Wird das Enzym gehemmt, steigt der cGMP-Spiegel stark an, die glatte Muskulatur der Gefäße erschlafft und der Blutdruck kann stark abfallen.

Phosphodiesterasehemmer  anzeigen

  Kardiotherapeutika z. B. BETA-Rezeptorenblocker

Bei gleichzeitiger Behandlung mit anderen Vasodilatatoren, Antihypertensiva, β-Blockern oder Calciumantagonisten wird die blutdrucksenkende Wirkung verstärkt.

Kardiotherapeutika z. B. BETA-Rezeptorenblocker  anzeigen

  Diuretika

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Diuretika wird die blutdrucksenkende Wirkung verstärkt.

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  Neuroleptika

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Neuroleptika wird die blutdrucksenkende Wirkung verstärkt.

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  Tricyclische Antidepressiva

Bei gleichzeitiger Behandlung mit tricyclischen Antidepressiva wird die blutdrucksenkende Wirkung verstärkt.

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  Dihydroergotamin

Da die Blutspiegel von Dihydroergotamin durch das Koronartherapeutikum erhöht werden können, nimmt die blutdrucksteigernde Wirkung von Dihydroergotamin zu.

  Alkohol

Bei gleichzeitiger Einnahme von Alkohol wird die blutdrucksenkende Wirkung verstärkt.

Strukturformel

Strukturformel

ratiopharm

SimpleSoft
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Wirkmechanismus

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Nitrate setzen in den Gefäßen NO (Stickstoffmonoxid) frei, das dem physiologisch in gesundem Gewebe freigesetzten "Endothelium Derived Relaxing Factor", kurz EDRF, entspricht. NO aktiviert die Guanylatcyclase, wodurch der intrazelluläre Gehalt an cGMP steigt. Dieses wiederum senkt die zytosolische Calcium-Konzentration und bewirkt so eine Erschlaffung der glatten Muskelzellen. In Gefäßen mit verändertem Endothel, z. B. bei Arteriosklerose, ist die EDRF-Freisetzung gestört.
Durch die Dilatation von Venen und Gefäßen des Lungenkreislaufs wird die Vorlast des Herzens gesenkt (der Ventrikelfüllungsdruck und das Ventrikelfüllungsvolumen sinken). Dadurch wird die Durchblutung der Koronargefäße während der Diastole verbessert.
Daneben haben Nitrate auch eine arterienerweiternde Wirkung, die aber nicht so stark ausgeprägt ist. Dadurch sinkt der periphere Widerstand und damit die Nachlast des Herzens.

Bei längerer Anwendung oder hoher Dosierung kann sich eine Nitrattoleranz entwickeln. Der Mechanismus ist noch nicht geklärt, es werden verschiedene Möglichkeiten diskutiert. Diese Toleranz geht nach Absetzen sehr schnell zurück, es reicht meist schon ein nitratfreies Intervall von 6-8 h.

Isosorbidmononitrat ist ein wirksamer Metabolit von Isosorbiddinitrat. Es hat eine hohe Bioverfügbarkeit und lange Halbwertszeit, jedoch einen langsamen Wirkungseintritt, daher wird es nur zur Angina pectoris-Prophylaxe eingesetzt. Das Isosorbid-5-mononitrat ist wirksamer und stabiler als das Isosorbid-2-nitrat und wird daher bevorzugt eingesetzt.

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Patientenhinweis

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Während der (Dauer-)Therapie entwickelt sich schnell eine Toleranz, hohe Dosen und eine Anwendung ohne Pause sollen vermieden werden, da es zu einer Verminderung der Wirksamkeit kommen kann. Diese Toleranz geht nach Absetzen sehr schnell zurück, es reicht meist schon ein nitratfreies Intervall von 6-8 h. Die Wirksamkeit in der Akutanwendung ist daher nicht beeinträchtigt.
Alle Nitratverbindungen, aus denen Stickstoffmonoxid (NO) enzymatisch mit Hilfe der Aldehyddehydrogenase-2 freigesetzt wird, unterliegen der Toleranzentwicklung (Glyceroltrinitrat, ISDN, ISMN). Aus Molsidomin wird NO nicht enzymatisch freigesetzt. Es eignet sich zur Überbrückung der Nitratpause der anderen Präparate. PETN, eine Substanz von der anfangs angenommen wurde, dass sie keine Toleranz verursacht, wird anscheinend über das Enzym Hämoxygenase-1 bioaktiviert, welches demnach auch für die Toleranzentwicklung verantwortlich ist. Nach längerer Therapie sollte ausgeschlichen werden, Rebound-Effekte sind möglich. Zu beachten sind ferner Kreuztoleranzen zu den anderen Nitratverbindungen.

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Dosierung

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Bei einer Dosierung von 2 x 40 mg sollte darauf geachtet werden, dass die zweite Dosis spätestens 8 h nach der ersten eingenommen wird, um das nitratfreie Intervall zu gewährleisten.

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