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Lisinopril

  

Einteilung

Herz-Kreislaufmittel

ACE-Hemmer

Wirkmechanismus

Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer:
Hemmung der Bildung von Angiotensin II und des Abbaus von Bradykinin

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Anwendung

Hypertonie

ACE-Hemmer werden sowohl in der Nationalen Versorgungsleitlinie KHK als auch in der Leitlinie zur arteriellen Hypertonie empfohlen. Patienten mit KHK und eingeschränkter systolischer links-ventrikulärer Funktion sollen aufgrund der belegten Senkung der Morbidität und Sterblichkeit mit einem ACE-Hemmer behandelt werden, wenn dieser vertragen wird. Auch bei Hypertonie, die mit Niereninsuffizienz einhergeht, sind ACE-Hemmer zu bevorzugen. Kombinationen sind vor allem mit Thiazid-Diuretika und Calciumkanalblockern empfohlen.

Hypertonie
Die arterielle Hypertonie ist ein Krankheitsbild, bei dem der Blutdruck chronisch erhöht ist. 30 bis 45 % der europäischen Bevölkerung sind davon betroffen, vor allem ältere Menschen.
Man kann bei der Hypertonie zwischen primärer oder essentieller und sekundärer Hypertonie unterscheiden. Für die essentielle Hypertonie lassen sich keine exakten pathomechanistischen Erklärungen finden, auch wenn metabolische Veränderungen am Gefäßendothel diskutiert werden. Die sekundäre Hypertonie ist dahingehend gut zu greifen, da die Hypertonie Folge einer primären Grunderkrankung ist und den Hypertonus bedingt. Ursachen können:
  • Nierenerkrankungen (z. B. Nierenarterienstenose)
  • endokrine Erkrankungen (z. B. Hyperaldosteronismus oder Hypercortisolismus)
  • oder auch psychiatrische Grunderkrankungen (z. B. Angststörungen) sein.
Die Hypertonie ist meist kein alleinstehendes Krankheitsbild, sondern steht in Beziehung zu weiteren kardiovaskulären Ereignissen wie Koronarer Herzkrankheit (KHK), Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und Niereninsuffizienz. Um diese (Folge-) Erkrankungen zu behandeln und ihnen vorzubeugen, werden Antihypertonika auch eingesetzt.

Klassifikation
Die Klassifizierung, ab wann von arterieller Hypertonie gesprochen wird und diese behandlungsbedürftig ist, hängt vom individuellen kardiovaskulären Risiko des Patienten ab. In der folgenden Tabelle ist eine Klassifikation der Deutschen Hochdruckliga für die arterielle Hypertonie angegeben, bei der die Grenzen aber als flexible Richtwerte angesehen werden sollen.

Kategorie                                Systolisch                Diastolisch
Optimal                                < 120 mm Hg                < 80 mm Hg
Normal                                        120-129 mm Hg        80-84 mm Hg
Hoch Normal                                130-139 mm Hg        85-89 mm Hg
Grad 1 Hypertonie (leicht)                140-159 mm Hg        90-99 mm Hg
Grad 2 Hypertonie (mittelschwer)        160-179 mm Hg        100-109 mm Hg
Grad 3 Hypertonie (schwer)                > 180 mm Hg                > 110 mm Hg
Isolierte systolische Hypertonie        > 140 mm Hg                < 90 mm Hg

Die Therapiebedürftigkeit eines Patienten richtet sich nicht ausschließlich nach den reinen Blutdruckwerten, sondern vielmehr nach dem kardiovaskulären Gesamtrisiko, in welches Begleiterkrankungen oder weitere Risikofaktoren, bzw. Lebensgewohnheiten einfließen. Risikofaktoren sind z. B. männliches Geschlecht, Alter, Rauchen, Hyperlipidämie, Adipositas oder Diabetes mellitus.
Interessant und beim Vergleich von Blutdruckmesswerten stets zu berücksichtigen ist, wie die Messung erfolgt ist. Bei Messung in der Praxis sind die Werte meist höher als bei häuslicher Messung oder Messung ohne anwesendes medizinisches Personal (sogenannter „Weißkittel-Hochdruck“). Die Werte können sich hier um bis zu 5 bis 20 mm Hg unterscheiden.


Zielwerte
Laut deutscher Leitlinie zur Hypertonie (2014) wird ein systolischer Blutdruck von unter 140 mm Hg angestrebt, bei älteren Personen je nach Allgemeinzustand und Leistungsfähigkeit auch 140 bis 150 mm Hg. Der diastolische Wert sollte unter 90 mm Hg liegen, bei Diabetikern bei 80 bis 85 mm Hg. Die Nationale Versorgungsleitlinie KHK (2016) empfiehlt bei allen KHK-Patienten eine Blutdrucktherapie, wenn der Blutdruck über 140/90 mm Hg liegt.
Grund für all diese Maßnahmen ist, dass die arterielle Hypertonie ein wichtiger Risikofaktor u. a. für die Entstehung der koronaren Herzkrankheit, der chronischen Herzinsuffizienz und des chronischen Nierenversagens ist.

In der SPRINT-Studie (2015) stellte sich ein (mit intensivierter Therapie erreichter) systolischer Blutdruck von unter 120 mm Hg als vorteilhaft heraus, die Messungen erfolgten allerdings ohne medizinisches Personal, daher sind die Werte nicht ohne weiteres zu übernehmen. Auch im Hinblick auf Langzeitfolgen der intensivierten Therapie mit mehreren Antihypertonika (Nierenschäden, kognitive Probleme) und für besondere Patientengruppen (z. B. Diabetiker) sind noch Fragen offen.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen
Bei einem Patienten mit einem leichten Hypertonus ohne weitere Risikofaktoren wird zunächst versucht werden, mittels "Lifestyle-Interventionen", also einer Beeinflussung der Lebensgewohnheiten, eine Senkung des Blutdrucks zu erreichen. Hierbei haben sich als sehr effektive Maßnahmen Gewichtsreduktion, regelmäßiger Ausdauersport sowie die Reduktion der Kochsalz- und Alkoholzufuhr erwiesen. Aber auch das Aufgeben des Rauchens und die Umstellung der Ernährung scheinen einen positiven Effekt auf einen bestehenden Hypertonus zu haben. Erst wenn diese Maßnahmen keinen adäquaten Effekt zeigen oder wenn weitere Risikofaktoren vorliegen, ist eine medikamentöse Therapie indiziert.

Medikamentöse Therapie
In der Therapie werden neben der Änderung des Lebensstils die folgenden Arzneimittel als Mittel der ersten Wahl eingesetzt: Diuretika, Betablocker, ACE-Hemmer, Calciumkanalblocker und Angiotensinrezeptorantagonisten. Für alle genannten Arzneimittelgruppen der ersten Wahl wurde der Nachweis erbracht, dass sie die Sterblichkeit senken. Ob diese Arzneimittelgruppen als gleichwertig anzusehen sind, ist in der Diskussion. In der deutschen Leitlinie zur Hypertonie wird aufgeschlüsselt, unter welchen Bedingungen welches Antihypertensivum empfohlen wird. Die KHK-Leitlinie empfiehlt Betablocker, ACE-Hemmer, Calciumkanalblocker und Angiotensinrezeptorantagonisten zur Blutdrucksenkung.
In der US-amerikanischen Leitlinie zur Hypertonie werden Thiazid-Diuretika, ACE-Hemmer, Calciumkanalblocker und Angiotensinrezeptorantagonisten gleichwertig aufgeführt, andere Studien sehen hier die Thiazid-Diuretika im Vorteil, die Angiotensinrezeptorantagonisten dagegen überbewertet.
Bei der Auswahl des am besten geeigneten Antihypertonikums sollten unter anderem auch die unterschiedlichen Nebenwirkungsspektren der verschiedenen Arzneimittel und der unterschiedliche Einfluss auf vorhandene Begleiterkrankungen beachtet werden. Wenn eine Monotherapie nicht ausreicht, werden die verschiedenen Arzneimittelgruppen miteinander kombiniert. Hierbei muss neben den eben genannten Punkten auch auf die Effizienz und die Verträglichkeit einer Kombination geachtet werden.
Bevorzugte Kombinationen sind (laut Leitlinie Hypertonie):
  • Thiazid-Diuretikum und Angiotensinrezeptorantagonist
  • Thiazid-Diuretikum und Calciumkanalblocker
  • Thiazid-Diuretikum und ACE-Hemmer

Eine sinnvolle Kombination ist:
  • Thiazid-Diuretikum und Betablocker

Nicht empfohlen wird:
  • ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorantagonist

Alle anderen Kombinationen sind möglich, aber weniger gut untersucht.
Trotz der guten therapeutischen Möglichkeiten wird bei einem großen Teil der Hypertoniker durch inadäquate Dosierung oder Dosierintervalle der Blutdruck unzureichend eingestellt. Daneben gibt es viele Hypertonie-Erkrankte, bei denen der Therapiebedarf sogar unerkannt bleibt. Dies zeigt, dass die pharmazeutische Betreuung bei Patienten mit Bluthochdruck besonders wichtig ist.

Nebenwirkungen/Compliance
Entscheidend ist in diesem Indikationsfeld die Verbesserung der Therapietreue, der so genannten Compliance. Diese ist hier besonders gefährdet, da Hypertoniker einen geringen Leidensdruck haben. Sie fühlen sich gesund, und gerade durch die wirksame Therapie mit z. B. Betablockern nimmt ihr subjektives Leistungsvermögen ab. Die Therapieeinsicht muss also verbessert werden, da die Folgeerkrankungen, wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Nierenversagen, für den Patienten existenziell bedrohlich ausfallen können. Gerade das Wissen um diese Folgeerkrankungen kann aber zu einer Verdrängung durch den Patienten führen, die mit einer Nichteinnahme der Medikamente einhergeht. Das bedeutet natürlich nicht, dass dem Patienten die Folgeerkrankungen verschwiegen werden sollten.
Neben der Nichteinsicht der Therapienotwendigkeit ist die Angst vor oder das tatsächliche Auftreten von Nebenwirkungen eine wichtige Ursache für die Non-Compliance. Daher sollte ein Patient bei der Erstverordnung eines Blutdruckmittels über die häufigsten Nebenwirkungen und über die Tatsache, dass diese meist nur zu Beginn der Therapie auftreten, informiert sein. Darüber hinaus sollten Schilderungen von Nebenwirkungen auf jeden Fall ernst genommen werden, da es sonst zu einem unkontrollierten Absetzen des Arzneimittels durch den Patienten kommen kann. Auch hier sollte der Patient dahingehend informiert werden, dass ein abruptes Absetzen bei bestimmten Antihypertensiva wie Betablocker, Antisympathotonika (Clonidin und Verwandte) oder Calciumkanalblocker durch entsprechende Reboundeffekte zum Teil lebensbedrohlich sein kann. Vielmehr sollte bei Unverträglichkeiten, sofern nicht lebensbedrohlich, immer ausschleichend abgesetzt werden. Ferner sollten die Ziele einer sinnvollen pharmazeutischen Betreuung darin bestehen, die Einnahme der Medikamente zu überwachen, mit dem Patienten gemeinsam Therapieziele aufzustellen, und ihn zu befähigen, seinen Therapieerfolg selbst durch Blutdruckmessungen zu kontrollieren.

Eine weitere Problemstellung ergibt sich durch den Patienten selbst. Bei vielen Hypertonikern handelt es sich um ältere Personen, welche häufig an weiteren Erkrankungen leiden. Auch diese werden zum Teil medikamentös therapiert, so dass die Einnahme von 8 oder mehr Präparaten pro Tag keine Seltenheit ist. Eine solche Polypharmakotherapie birgt aber massive Gefahren in sich, denn die unterschiedlichen Wirkstoffe können auf verschiedenste Art und Weise miteinander interagieren.
Daher stellt das Erkennen von Nebenwirkungen und Wechselwirkungen, zusammen mit der ärztlichen Auswahl eines gut verträglichen Therapieregimes, einen weiteren wichtigen Teil der pharmazeutischen Betreuung dar.

Herzinsuffizienz

Zusätzlich zu der Behandlung mit ACE-Hemmern sollten Diuretika, wenn nötig Herzglykoside und Betablocker angewendet werden.

Eine Herzinsuffizienz ist eine vielschichtige Erkrankung des Herzens, welche mit einer verminderten Versorgung des Körpers mit Blut einhergeht. Die Ursachen hierfür können akuter Natur wie:
  • Herzinfarkt
  • Klappensehnenabriss oder
  • Endokarditiden
oder auch chronischer Natur wie:
  • Hypertonie
  • koronare Herzkrankheit
  • Klappenstenosen
  • Alkoholmissbrauch
  • Arzneimittel (z.B. Zytostatika wie Doxorubicin)
sein.

Die Symptome hängen von der betroffenen Herzseite ab, sodass man in Linksherz-, Rechtsherz- und Globalinsuffizienz spricht. Ein Symptom der Herzinsuffizienz sind Ödeme, welche sich bei der Linksherzinsuffizienz in der Lunge und bei der Rechtsherzinsuffizienz in den unteren Extremitäten und im Bauchraum (Aszites) bilden. Darüber hinaus kommt es zu einer Ermüdung des Patienten, sowie zu kardialen Symptomen wie Atemnot oder Angina pectoris, da nicht nur die peripheren Organe unzureichend mit Blut versorgt werden, sondern auch die Durchblutung des Herzens unter Umständen nicht mehr ausreichend gewährleistet ist. Üblicherweise wird der Schweregrad der Herzinsuffizienz nach der Richtlinie der New York Heart Association (NYHA) in vier Stadien eingeteilt (NYHA I - IV), je nachdem, unter welcher körperlichen Belastung Aktivitätseinschränkungen festzustellen sind.

ACE-Hemmer senken die Vor- und Nachlast des Herzens, wirken einem Myokardumbau und einer Myokardhypertrophie entgegen und können durch den Ausgleich der Elektrolytbilanz Herzrhythmusstörungen einschränken.

Nachbehandlung von Herzinfarkten

Beim Herzinfarkt handelt es sich um ein akutes Krankheitsbild, welches durch einen Verschluss einer Koronararterie verursacht wird. Ursächlich ist meistens eine Ruptur (Aufreißen) eines atherosklerotischen Plaques in der Gefäßwand der Koronarie.
Aufgrund dieses Verschlusses kommt es zu einer Ischämie (Minderdurchblutung) der distal liegenden Myokardabschnitte, welches zunächst zu einer Hypoxie des entsprechenden Gewebes und bei nicht erfolgender Rekanalisierung mittels Herzkatheteruntersuchung oder Thrombolyse zur Herzmuskelnekrose führt. Die klassischen Infarktsymptome gleichen denen der Angina pectoris (Druckgefühl im Thorax, stärkste Schmerzen mit möglichen Ausstrahlungen in den linken Arm, Schulter, Unterkiefer, Rücken und Oberbauch, sowie Übelkeit und Erbrechen). Dabei dauern die Symptome im Vergleich zur Angina pectoris länger an (>20 Minuten) und sind im Gegensatz zur Angina pectoris in der Regel nicht durch die Gabe von Nitratpräparaten zu beseitigen. Daher dient Nitrospray in der Notfallmedizin auch als, wenn auch nicht absolut aussagekräftiges, Differentialdiagnostikum.
Prinzipiell kann man diagnostisch (mittels EKG) unterscheiden zwischen einem Vorder- und Hinterwandinfarkt. Aufgrund der leicht verdrehten Herzachse sind bei einem Vorderwandinfarkt vorrangig Abschnitte des rechten Ventrikels betroffen, wohingegen der Hinterwandinfarkt in der Regel einen Verschluss der Koronarien des linken Ventrikels betrifft. Dieses äußert sich dementsprechend auch in der Begleitsymtomatik des Patienten. So kann es in beiden Fällen zu einem akuten Pumpversagen des betroffenen Myokards kommen, was sich beim Hinterwandinfarkt in einem sich entwickelnden akuten Lungenödems zeigt, während es beim Versagen des rechten Ventrikels zur Entwicklung peripherer Ödeme kommen kann.
Wesentlich bedrohlicher und häufigste Ursache für den Herzsekundentod im Rahmen des Herzinfarktes ist das Entwickeln schwerwiegender Herzrhythmusstörungen in Form von Kammerflattern oder -flimmern. Diese entstehen dadurch, dass durch die mangelnde Sauerstoffversorgung die betroffenen Zellen nicht mehr den Ionengradienten aufrecht erhalten können, es also zu Elektrolytverschiebungen im betroffenen Gewebe kommt und dadurch elektrische Autonomien entstehen, welche das Herz aus dem Takt bringen können.

Spätkomplikationen eines Herzinfarktes können eine dauerhafte Herzinsuffiziens mit kompensatorischer Herzmuskelhypertrophie, aber auch die Entwicklung von Thromben in den nicht mehr kontraktilen Kammerabschnitten sein, sodass Herzinfarktpatienten auch immer eine aggregationshemmende Medikation erhalten sollten.
Eine tödliche Spätkomplikation eines Herzinfarktes kann eine Herzwandruptur sein. Da durch die Mangelversorgung des infarzierten Gewebes eine Nekrose entsteht, kann das dortige Gewebe "brüchig" werden und unter Umständen einreißen. Dieses Führt zur Herzbeuteltamponade, welche dazu führt, dass das Herz nicht mehr pumpen kann und somit zum Stillstand kommt.

ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorantagonisten sind in der Lage, die Vor- und Nachlast des Herzens zu senken und wirken einem Myokardumbau und einer Myokardhypertrophie entgegen.

Diabetische Nephropathie

Bei der diabetischen Nephropathie handelt es sich um eine Vernarbung der Nierenkörperchen (Glomerulosklerose). Ursache für diese Vernarbung ist eine nicht enzymatische Glykierung und die dadurch resultierende Struktur- und Funktionsänderung der körpereigenen Proteine durch erhöhte Blutglucosekonzentrationen (diabetische Stoffwechsellage) und jegliche Zustände, die zu einer erhöhten Filtration führen. Hierzu zählen vor allem Übergewicht und Bluthochdruck.
Folgen der Nephropathie sind unter anderem Proteinurie und die Bildung von Ödemen.

ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorantagonisten sind in der Lage, im Rahmen einer antihypertensiven Therapie das Ausscheiden von Proteinen und das Fortschreiten der Nephropathie zu verhindern (Nephroprotektion).

Patientenhinweis

Bei Diabetikern: Die blutzuckersenkende Wirkung von Antidiabetika wird verstärkt, eine Unterzuckerung ist möglich.
Trockener Reizhusten ist eine häufige Nebenwirkung.
Bei Einnahme von ACE-Hemmern können allergische Reaktionen, vor allem auf Insektenstiche, verstärkt auftreten.

Dosierung

Täglich 5-40 mg peroral

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Nebenwirkungen

  Husten

Diese Nebenwirkung wird darauf zurückgeführt, dass das ACE mit der Kininase II identisch ist, die für den Abbau von Bradykinin zuständig ist. Die Anreicherung von Bradykinin ist für eine Reihe von Nebenwirkungen verantwortlich. Dafür spricht, dass bei Anwendung von AT1-Rezeptoren-Blockern wie Losartan diese Nebenwirkungen seltener auftreten.

  Angioödem, Pruritus

Das Angioödem ist eine lebensbedrohliche Nebenwirkung, bei dem es sowohl zu einem Anschwellen der Schleimhäute des Mund-Rachenraums, als auch des Gastrointestinaltraktes kommt. Besonders schwerwiegend sind dabei Schwellungen der Zunge und des Kehlkopfbereichs, da es dadurch zu einem Verlegen der Atemwege mit der Gefahr des Erstickens kommt. Diese Angioödeme treten vor allem zu Beginn der Therapie auf. Diese Nebenwirkung kommt unter ACE Hemmer aber auch AT1-Antagonisten vor, wobei sie bei ACE Hemmern deutlich häufiger auftritt (manchmal vs. selten bis sehr selten).

  Gastrointestinale Störungen

Gastrointestinale Störungen äußern sich häufig in Diarrhoe und Erbrechen. Gelgentlich treten auch Übelkeit, Bauchschmerzen und Verdauungsstörungen auf.

  Geschmacksstörungen

Durch ACE-Hemmer können Geschmacksveränderungen und ein vorübergehender Geschmacksverlust verursacht werden.

  Hypotonie

Eine Hypotonie entsteht besonders bei Patienten, die einen Salz- oder Flüssigkeitsmangel haben, verursacht durch Diuretika, Diarrhoe, Erbrechen oder salzarme Nahrung. Auch bei Herzinsuffizienzpatienten ist die Gefahr einer Hypotonie erhöht. Hier sollte jede Dosissteigerung unter ärztlicher Aufsicht erfolgen.

  Störungen des Blutbildes

Sehr selten tritt als Nebenwirkung Anämie, Thrombozytopenie, Neutropenie, Leukopenie und Agranulozytose auf.

Das Hämogramm (Blutbild) stellt die Menge der in einer Blutprobe vorhandenen Erythrozyten (rote Blutkörperchen), Leukozyten (weiße Blutkörperchen), Thrombozyten (Blutplättchen) und Retikulozyten (polymorphkernige Blutkörperchen) nebeneinander dar. Beim Differentialblutbild werden sowohl quantitative als auch qualitative Parameter, wie z. B. die Form, mit herangezogen. Neben pathologischen Veränderungen können Abweichungen von den Normwerten auch durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen bedingt sein. Auftreten können u. a.:
  • Leukopenie: Die Gesamtzahl aller Leukozyten (Granulozyten, Lymphozyten, Monozyten) im Blut ist auf unter 5.000/mm³ reduziert.
  • Leukozytose: Die Gesamtzahl aller Leukozyten im Blut ist über 10.000/mm³ erhöht.
  • Granulozytopenie: Verminderung der Anzahl der Leukozyten, insbesondere der neutrophilen Granulozyten.
  • Agranulozytose (perniziöse Neutropenie): Verminderung der Anzahl der Leukozyten (Leukopenie), die Granulozyten können komplett fehlen. Auch die Blutplättchen und das Knochenmark können betroffen sein. Eine Agranulozytose kann sich innerhalb von Stunden ausbilden und geht üblicherweise mit grippeähnlichen Symptomen einher, bei deren Auftreten der Patient darüber aufgeklärt sein muss, dass umgehend eine ärztliche Konsultation erfolgen sollte. Es wird symptomatisch therapiert; Breitbandantibiotika und Granulozyten-Koloniestimulierende Faktoren, wie Filgrastim, werden häufig in der Therapie verabreicht.
  • Eosinophilie: Erhöhung der Anzahl der eosinophilen Granulozyten im Blut. Bei allergischen Reaktionen wie dem Arzneimittelexanthem tritt dies zum Beispiel auf.
  • Thrombozytopenie: Verminderung der Anzahl der Thrombozyten unter 150.000/mm³. Durch den Mangel an Thrombozyten ist die Blutgerinnung gestört und es treten vermehrt Hämatome oder Blutungen auf.
  • Aplastische Anämie: Die Gesamtzahl aller Zellen im Blut ist reduziert (Panzytopenie). Ursache ist eine gestörte Stammzellreifung im Knochenmark.
Grundsätzlich stellen Blutbildveränderungen ernste bis lebensbedrohliche unerwünschte Wirkungen dar, die einer weitergehenden ärztlichen Abklärung bzw. Behandlung bedürfen.

Bei Patienten mit Nierenschäden ist die Gefahr von Blutbildungsstörungen unter ACE-Hemmern höher.

  Akutes Nierenversagen

Äußerst selten tritt ein Nierenversagen auf, dies ist jedoch sehr schwerwiegend. Besonders bei Patienten mit Nierenarterienstenose kann ein Nierenversagen auftreten, meist in den ersten 8 Monaten der Therapie.

  Störungen der Herzfunktion

Bei zu starker Blutdrucksenkung kann es bei prädisponierten Patienten zu Angina pectoris kommen, das Risiko für einen Herzinfarkt ist erhöht.
Gelegentlich wurden Tachykardie bzw. Tacharrhythmie beobachtet.

  Kopfschmerzen, Schwindel

Kontraindikationen

Angioödem

Angioödeme können unter der Behandlung mit ACE-Hemmern auftreten. Wenn während einer früheren ACE-Hemmer-Therapie Angioödeme aufgetreten sind, sind ACE-Hemmer kontraindiziert, ebenso bei vererbten oder erworbenen Angioödemen.
Besonders in den ersten Wochen der Therapie besteht die Gefahr von Agioödemen im Gesichtsbereich, an Lippen, Schleimhäuten, dem Kehlkopf und der Zunge. Letztere können tödlich sein, weil die Luftwege verengt werden.

Hyposensibilisierungstherapie

Bei Einnahme von ACE-Hemmern können allergische Reaktionen verstärkt auftreten.

Beidseitige Nierenarterienstenose

Bei beidseitiger Nierenarterienstenose ist die Gefahr eines Nierenversagens unter ACE-Hemmer-Therapie erhöht. Ursächlich hieran ist, dass durch die Stenose eine Minderperfusion der Niere vorliegt, welche durch eine Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteronsystems gegenreguliert wird. Wird nun dieses durch Gabe von ACE-Hemmern gehemmt, kommt es zu einer Minderperfusion der nicht mehr gegenreguliert werden kann. Wenn dieser Zustand länger andauert, kommt es zu Ausbildung einer Niereninsuffizienz und im schlimmsten Fall zum Nierenversagen. Es besteht auch die Möglichkeit eines starken Blutdruckabfalls.

Primärer Hyperaldosteronismus

Ist der hohe Blutdruck auf eine verminderte Wasser- und Natriumausscheidung durch primären Hyperaldosteronismus zurückzuführen, haben ACE-Hemmer keine bessernde Wirkung. Primärer Hyperaldosteronismus entsteht durch autonome Aldosteronproduktion durch z. B. einen Nebennierenrindentumor.
Bei sekundärem Hyperaldosteronismus, verursacht durch Überstimulation der Aldosteronproduktion z. B. durch Angiotensin, sind ACE-Hemmer dagegen gut wirksam.

Herzklappenstenose

Durch eine Vielzahl von Grunderkrankungen kann es zu einer Stenose, also Verengung der Herzklappen bzw. dem Lumen der geöffneten Herzklappen kommen. Dadurch bedingt reduziert sich das Ejektionsvolumen der entsprechenden Herzkammer. Kompensatorisch kommt es zu einer Hypertrophie der Herzmuskulatur. Damit ein entsprechendes Ejektionsvolumen ausgeworfen werden kann, muss ein Rücktransport des Blutes aus dem Körperkreislauf gewährleistet sein. Da es unter Einsatz von ACE-Hemmern auch zu einem Abfall der Vorlast kommen kann, besteht die Gefahr eines Herzversagens. Daher sind Arzneimittel, welche sich hier negativ auswirken kontraindiziert.

Schwangerschaft und Stillzeit

Die Substanz ist in der Schwangerschaft kontraindiziert, da keine ausreichenden Daten zur Anwendung beim Menschen vorliegen. Bekannt ist, dass eine Therapie mit ACE-Hemmern im zweiten und dritten Trimenon der Schwangerschaft toxisch auf den Feten wirken kann. Es wurden verminderte Nierenfunktion, Verzögerung der Schädelknochenbildung und beim Neugeborenen Nierenversagen, Hypotonie und Hyperkaliämie beobachtet. Auch eine Gabe im ersten Trimenon der Schwangerschaft ist nach neueren Erkenntnissen möglicherweise schädlich für den Feten.

Die Substanz geht in die Muttermilch über. Für die Anwendung in der Stillzeit liegen nur unzureichende Daten vor.

Wechselwirkungen

  Antihypertensiva

Bei der Kombination Blutdruck-senkender Pharmaka kommt es in der Regel zu synergistischen Effekten, welche therapeutisch genutzt werden können.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Betablockern und Calciumantagonisten vom Nifedipin-Typ kann die Blutdrucksenkung jedoch besonders stark ausfallen und sogar eine Herzinsuffizienz auslösen.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Betablockern und Calciumantagonisten vom Verapamil- oder Diltiazem-Typ kann es zu Hypotension, Bradykadie oder anderen Herzrhythmusstörungen kommen. Die gleichzeitige intravenöse Gabe dieser Calciumantagonisten ist daher i. d. R. kontraindiziert.

Antihypertensiva anzeigen

  Diuretika

Durch die Therapie mit Diuretika können Wasser- und Elektrolytverluste entstehen. Zu Beginn einer Therapie mit einem ACE-Hemmer ist dann die Gefahr einer Hypotonie erhöht. Diese Wechselwirkung macht man sich in Kombinationspräparaten zunutze.

ACE-Hemmer greifen in das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System inhibierend ein. Wegen der Aktivierung dieses Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems durch Diuretika ist es vorteilhafter, Diuretika einer bestehenden ACE-Hemmer-Therapie hinzuzufügen als umgekehrt, da ansonsten die oben dargestellte massive Blutdrucksenkung mit der möglichen Folge eines Kreislaufkollapses droht.

Diuretika anzeigen

  Kaliumretinierende Arzneimittel z. B. Spironolacton

ACE Hemmer, Renin-Antagonisten und AT1-Antagonisten haben durch ihren Eingriff in das Renin-Angiotensin-Aldosteron System einen antialdosteronergen Effekt und damit eine Kalium-retinierende Wirkung. Durch die Kombination mit anderen antialdosteronergen Wirkstoffen kann es zu einer unter Umständen lebensbedrohlichen Erhöhung des Serum-Kaliumspiegels kommen.

Eine Hyperkaliämie kann zu Herzrhythmusstörungen und weiteren Nebenwirkungen, wie Muskelschwäche, Müdigkeit, Diarrhöen, aber auch Obstipation und Bradykardie führen.
Typisch sind auch neurologische Erscheinungen wie Gefühlsstörungen (Parästhesien), wie Kribbeln der Extremitäten und pelziges Gefühl auf der Zunge.

Kaliumretinierende Arzneimittel z. B. Spironolacton  anzeigen

  NSAID

NSAID, die die Prostaglandinsynthese hemmen, haben einen antidiuretischen Effekt, da Prostaglandine maßgeblich an der Durchblutungsregulation der Nieren und damit auch an der Harnproduktion beteiligt sind. Werden durch NSAIDs die Prostaglandine nicht gebildet, kommt es zu einer verminderten Harnproduktion und damit zur Flüssigkeitsretention im Körper, was den Blutdruck ansteigen lässt. Zusätzlich kann es bei verminderter Nierendurchblutung zu einer Aktivierung des RAAS kommen, wodurch ein weiterer Blutdruckanstieg möglich ist.

NSAID  anzeigen

  Antidiabetika

Die blutzuckersenkende Wirkung von Insulin und oralen Antidiabetika wird durch ACE-Hemmer verstärkt. Daher kann eine Dosisanpassung notwendig sein.

Antidiabetika anzeigen

  Antipsychotika,Tricyclische Antidepressiva

Einige tricyclische Antidepressiva und Antipsychotika besitzen eine blutdrucksenkende Wirkung. Diese wird in der Kombination verstärkt, und es kann eine orthostatische Hypotonie auftreten.

Antipsychotika,Tricyclische Antidepressiva  anzeigen

  Weitere Arzneimittel mit Wirkungen auf das blutbildende System

Unter einer Agranulozytose versteht man ein lebensbedrohliches Krankheitsbild aus der Hämatologie, welches mit einem selektiven Verlust der neutrophilen Granulozyten einher geht.
Die Folge dieser Erkrankung ist eine geschwächte bis aufgehobene Immunabwehr, sodass Patienten eine lebensbedrohliche Infektion bzw. Sepsis entwickeln. Erste Erkrankungssymptome sind Fieber, Halsschmerzen, Schüttelfrost und Schwäche. Diese unspezifischen Symptome ähneln denen einer Grippe. In einem solchen Falle müssen die Patienten umgehend stationär eingewiesen, isoliert und antibiotisch therapiet werden. Zusätzlich steht eine Therapie mit Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktoren wie Filgrastim zur Verfügung.
Natürlich muss das auslösende Medikament abgesetzt werden. Die entsprechenden Medikamente können entweder eine akut allergisch bedingte Zerstörung der Granulozyten, oder eine langsam entwickelnde Agranulozytose durch Schädigung des Knochenmarkes auslösen.

Zu den Agranulozytose-auslösenden Arzneistoffen gehören Metamizol, Thiamazol, Clozapin, Allopurinol, Zytostatika, Immunsuppressiva sowie eine Vielzahl an Neuroleptika und andere. In der Kombination mit ACE-Hemmern ist das Risiko für Störungen der Blutbildung wie Leukopenie erhöht.

Weitere Arzneimittel mit Wirkungen auf das blutbildende System anzeigen

  Lithium

Die Erhöhung der Lithiumspiegel ist reversibel. Die weitere Kombination mit Thiazid-Diuretika wie Hydrochlorothiazid erhöht die Lithiumspiegel und -toxizität jedoch weiter.
Die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern und Lithium sollte vermieden werden.

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Strukturformel

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Wirkmechanismus

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Das Renin-Angiotensin-Aldosteronsystem (RAAS) ist maßgeblich an der mittel- und langfristigen Kreislaufregulation des menschlichen Körpers durch direkte Effekte am Gefäßbett und über die Beeinflussung des Flüssigkeitshaushalts beteiligt. Die regulierende Schlüsselrolle dabei spielt die Niere bzw. deren Durchblutung. Kommt es durch einen Blutdruckabfall zu einer Minderperfusion der Niere oder treten im Blut Elektrolytverschiebungen auf, so werden diese Missstände in der Macula densa des juxtaglomerulären Apparates registriert, woraufhin dieser die Protease Renin freisetzt. Dieses spaltet im Blut zirkulierendes, aus der Leber freigesetztes, Angiotensinogen zu Angiotensin I. Dieses wird wiederum durch das Angiotensin Converting Enzyme, kurz ACE, zu Angiotensin II, der wirksamen Form umgewandelt. Angiotensin II ist eine der stärksten vasokonstriktorischen Substanzen überhaupt und führt durch Aktivierung von G-Protein gekoppelten Rezeptoren zu einer Vielzahl biologischer Effekte. Zum einen kommt es direkt zu einer Blutdruck steigernden Wirkung durch einen Angriff am Gefäßbett, zum anderen führt es zu einer Sympathikusaktivierung, der Ausschüttung des Antidiuretischen Hormons als auch zu einer vermehrten Ausschüttung von Aldosteron. Den letzten beiden Mechanismen liegt eine Flüssigkeitsretention aus den Nieren, und im Falle des Aldosteron auch eine Natriumretention und Kaliumsekretion zugrunde. Darüber hinaus besitzt Angiotensin über Aktivierung der AT1-Rezeptoren eine mitogene Wirkung, welche eine Wachstumsförderung bewirkt, und damit zu einer Hypertrophie des Herzens führen kann.

ACE-Hemmer vermindern durch kompetitive Hemmung des Angiotensin Converting Enzyms die Bildung von Angiotensin II aus Angiotensin I, so dass dessen blutdrucksteigernde Wirkungen unterbunden werden. Zudem wird der Abbau von Kininen, vor allem Bradykinin, gehemmt, das am b2-Rezeptor eine vasodilatierende, diuretische, antithrombotische und antihypertrophe Wirkung hat. (Kinine werden durch ACE = Kininase II abgebaut.)
Eine weitere Wirkung besteht darin, dass das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System unterdrückt wird. Die Aldosteronfreisetzung sinkt, wodurch eine leicht diuretische Wirkung erklärt werden kann sowie ein leichter Anstieg des Kaliumspiegels im Blut.
Vorteile der ACE-Hemmer sind z. B., dass kaum orthostatische Regulationsstörungen oder ein kompensatorischer Anstieg der Herzfrequenz und der Natriumretention auftreten.
Das Angiotensin Converting Enzyme ist jedoch nicht der einzige Weg, über den Angiotensin I in Angiotensin II umgewandelt werden kann. Weitere Enzymsysteme (wie z. B. die Chymase) sind ebenfalls für die Umwandlung verantwortlich. Unter der Therapie mit ACE-Hemmern kann es daher zum so genannten Angiotensin-Escape-Phänomen kommen, d. h. dass trotz Hemmung des Angiotensin-Converting-Enzyme wirksame Mengen von Angiotensin II gebildet werden. Dieses Phänomen wird durch AT1-Rezeptorenblocker und Renininhibitoren umgangen.
Weiterhin steht unter Therapie mit AT1-Rezeptorenblockern und Renininhibitoren das Angiotensin Converting Enzyme noch zur Umwandlung von Bradykinin zu dessen Abbauprodukten bereit. Bradykinin akkumuliert daher weniger, was dazu führt, dass auch der unter Therapie mit ACE-Hemmern beschriebene Reizhusten seltener beobachtet wird.

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Patientenhinweis

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Dosierung

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Die Dosierung richtet sich nach der Indikation und nach dem Ansprechen des Patienten auf die Therapie.
  • Indikation Hypertonie: Als Anfangsdosis werden täglich 10 mg gegeben. Bei Patienten mit Volumen- oder Salzmangel oder unter Diuretika-Therapie sollte die Dosis auf 2,5-5 mg beschränkt werden. In Intervallen von mindestens 2 Wochen wird die Dosis je nach Notwendigkeit gesteigert. Die übliche Erhaltungsdosis beträgt 20 mg täglich.
  • Indikation Herzinsuffizienz: Die Anfangsdosis beträgt täglich 2,5 mg. Die Dosis kann in Abständen von 2-4 Wochen um jeweils 10 mg gesteigert werden, die Maximaldosis beträgt 35 mg.
  • Indikation diabetische Nephropathie: Die Dosierung beträgt 10 mg täglich. Bei Bedarf kann die Dosis auf 20 mg täglich gesteigert werden.
  • Der Beginn der Behandlung sollte unter sorgfältiger Überwachung stattfinden.
  • Die Wirkung tritt meist schon 60-90 min nach der Gabe ein, jedoch kann sich die Blutdrucksenkung über mehrere Wochen weiter verstärken, daher sind Intervalle von mindestens 2 Wochen zwischen Dosisveränderungen angebracht.
  • Indikation Herzinfarkt: Die erste Dosis beträgt 5 mg, nach 24 h werden weitere 5 mg, nach 48 h 10 mg gegeben. Im weiteren Verlauf werden 1 x täglich 10 mg gegeben.

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Wussten Sie schon?

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