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Lithium

      

Einteilung

Antidepressiva

Lithiumsalze

Wirkmechanismus

Antidepressivum (Phasenprophylaktikum):
Blockade des Phosphatidylinositol-Stoffwechsels (PI-Turnover); dadurch vermehrte Neurotransmitterausschüttung von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin; weiterhin Verminderung der Bildung von cAMP

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Anwendung

Bipolare Störungen

Bei manischen Episoden handelt es sich um phasenweise auftretende affektive Störungen, die mit einem gesteigerten Antrieb einhergehen.
Die betroffenen Personen sind in unangemessener Weise in gehobener, heiterer Stimmung, unruhig und rastlos physisch, wie auch psychisch aktiv. Es kann zu ungehemmtem, unkritischem Verhalten, starkem Rededrang und dem Fehlen der Sensibilität für die Bedürfnisse anderer Menschen kommen.
Häufig wechseln sich manische und depressiven Episoden in manisch-depressiven Krankheitsverläufen ab.

Manische Episoden

Bei manischen Episoden handelt es sich um phasenweise auftretende affektive Störungen, die mit einem gesteigerten Antrieb einhergehen.
Die betroffenen Personen sind in unangemessener Weise in gehobener, heiterer Stimmung, unruhig und rastlos physisch, wie auch psychisch aktiv. Es kann zu ungehemmtem, unkritischem Verhalten, starkem Rededrang und dem Fehlen der Sensibilität für die Bedürfnisse anderer Menschen kommen.
Häufig wechseln sich manische und depressiven Episoden in manisch-depressiven Krankheitsverläufen ab.

Bestimmte akute Depressionen

Z. B. bei Therapieresistenz oder Unverträglichkeit von anderen Antidepressiva.

Krankheitsbild
Die Depression zählt zu den affektiven psychischen Störungen, die mit Gefühls-, Stimmungs- und Antriebsstörungen einhergehen. Charakteristisch für die Depression ist eine starke Beeinträchtigung der gesamten Lebensführung. Alltägliche Aufgaben zu bewältigen gelingt den Betroffenen kaum oder gar nicht mehr, womit ein hoher Leidensdruck einhergeht. Das Suizidrisiko ist gegenüber der Allgemeinbevölkerung 30fach erhöht. Depressive Störungen zählen laut WHO zu den wichtigsten Volkskrankheiten.
Die aktuelle Leitlinie (November 2015) der DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde) gibt für die Diagnostik Hauptsymptome und Zusatzsymptome an.

Hauptsymptome:        
  • Gedrückte, depressive Stimmung
  • Interessenverlust, Freudlosigkeit
  • Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit

Zusatzsymptome:        
  • Verminderte Konzentration
  • Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
  • Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit
  • Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
  • Suizidgedanken/-handlungen
  • Schlafstörungen
  • Verminderter Appetit

Die Symptome können von den Patienten individuell sehr unterschiedlich wahrgenommen und auch beschrieben werden. Außerdem können körperliche Symptome wie Oberbauchbeschwerden, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel, Herzschmerzen und weitere auftreten; nicht selten stehen diese, aber auch andere Symptome, gar im Vordergrund, was die Diagnosestellung erschwert.
Je nach Anzahl der auftretenden Symptome findet eine Einteilung in leichte, mittelgradige und schwere Depression statt, wobei mindestens zwei Haupt- und zwei Zusatzsymptome über mindestens zwei Wochen bestehen müssen (leichte Depression). Eine weitere Einteilung richtet sich nach der Dauer und dem Verlauf der depressiven Episoden. Unterschieden wird hier in vollständige oder nur teilweise Remission, rezidivierende Depression und chronifizierte Depression.
Die Dysthymie als weiterer Fall einer depressiven Stimmungsstörung ist eine lang anhaltende, chronische Störung, deren Episoden aber einzeln nicht so schwer sind, um als depressive Störung eingestuft zu werden. Durch die Chronifizierung besteht aber auch hier eine Einschränkung der Lebensqualität.

Häufigkeit, Verlauf und Ursache der Depression
Die Schätzungen über Krankheitswahrscheinlichkeit variieren sehr stark. Im Mittel ist von einer Lebenszeitprävalenz von etwa 15 - 20 % auszugehen. Das Lebenszeitrisiko, an einer Depression zu erkranken, ist bei Frauen doppelt so hoch wie bei Männern. Zudem erkranken sie früher, die depressiven Episoden dauern länger, und die Rezidivrate ist ebenfalls größer als bei Männern.
Die depressive Erkrankung kann grundsätzlich in jedem Lebensalter zum ersten Mal auftreten, 50 % aller Patienten in Deutschland erkranken bereits vor ihrem 31. Lebensjahr erstmalig an einer Depression.
Im Allgemeinen verläuft die Erkrankung in Episoden. Bei 75 % der Patienten kommt es zu Rezidiven, wobei die Episoden aber deutlich voneinander abgetrennt und die Patienten zwischen den Episoden gesund und aktiv sind.
Dramatisch sind die Folgen im Zusammenspiel mit anderen Krankheiten: Eine Depression verdoppelt die Mortalität einer gleichzeitig vorhandenen koronaren Herzkrankheit. Das Risiko, an Diabetes zu erkranken, steigt bei älteren Patienten durch eine Depression um 65 %. Auch mit anderen psychischen Erkrankungen besteht eine hohe Komorbidität, insbesondere mit Angst- und Panikstörungen und Suchterkrankungen. Durch diese Kombination psychischer Erkrankungen steigt auch das Risiko für Chronifizierung und Suizid.
Die Entstehung von Depressionen ist multifaktoriell. So haben genetische Faktoren, psychosoziale Belastungen und auch Persönlichkeitsfaktoren Einfluss auf die Entstehung der Erkrankung. Risikofaktoren sind z. B. depressive Störungen oder Suizid(versuch) in der Vor- oder Familiengeschichte, komorbide Erkrankungen, Sucht, aktuell belastende Lebensereignisse oder fehlende soziale Unterstützung. In der Summe führen diese biologischen und psychosozialen Faktoren zu Störungen im Neurotransmitter-System und dadurch zum Auftreten der Symptome.

Therapie
Beim erstmaligen Auftreten einer leichten depressiven Episode kann für 14 Tage zunächst „nur“ eine aktiv-abwartende Begleitung (watchful waiting) durch den Arzt vorgenommen werden, es sei denn, der Patient besteht auf einer komplexeren Behandlung. Auf jeden Fall sollte aber ein Aufklärungsgespräch stattfinden, in dem die Therapieoptionen dargelegt werden. Außerdem sollte gleich zu Beginn dem Patienten vermittelt werden, dass es sich um ein Krankheitsbild handelt, das ihm das Gefühl vermittelt, sich in einem unveränderlichen Zustand zu befinden, dies aber nicht so ist.
Kommt es danach zu keiner Verbesserung der Symptomatik, sollte mit dem aufgeklärten Patienten eine Entscheidung über eine spezifische Therapie getroffen werden. Diese spezifische Therapie kann durch Antidepressiva, psychotherapeutische Behandlung oder die Kombination aus beidem erfolgen. Bei leichten und mittelschweren depressiven Episoden wird medikamentös oder psychotherapeutisch behandelt, wobei beide Therapieformen dem Patienten als gleichwertig anzubieten sind und die Wahl sich nach klinischen Faktoren und dem Patienten richtet. Schwere depressive Episoden sollen mit der Kombinationstherapie behandelt werden.

Ziele der Therapie sollten sein:
  • Symptome der depressiven Episode zu vermindern und eine vollständige Remission zu erreichen
  • Mortalität und Suizidgefahr zu verringern
  • Leistungsfähigkeit und Bewältigung des Alltags wiederherzustellen
  • Rückfallrisiko zu vermindern
  • Seelisches Gleichgewicht wiederherzustellen

Die GKV übernimmt im Bereich der psychotherapeutischen Behandlung Kosten für Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte Therapie und analytische Therapie. Am besten belegt ist die Wirksamkeit der psychotherapeutischen Verfahren für leichte und mittelschwere Depressionen.
Die Wirksamkeit von Antidepressiva wird zurzeit unterschiedlich diskutiert. So kommt es in der Fachpresse zum Einen bevorzugt zur Veröffentlichung positiv ausfallender Studien, zum Anderen sind positiv beurteilte Studien nur auf Responder-Raten eingegangen (also ob der Patient anspricht oder nicht), harte klinische Endpunkte wie Remission oder Besserung des Depressionsgrades werden allerdings vermisst oder sind gegenüber Placebo-Gruppen nicht signifikant besser.
Bei leichten Depressionen ist ein Vorteil von Antidepressiva gegenüber Placebo nicht nachgewiesen, so dass diese auch nicht mehr Mittel der ersten Wahl beim ersten Auftreten einer leichten Depression sind. In einigen Fällen kann ein Einsatz hier trotzdem sinnvoll sein, z. B. wenn es der Wunsch des Patienten ist, die Arzneistoffe in der Krankengeschichte des Patienten schon erfolgreich eingesetzt wurden, oder wenn andere Verfahren zu keinem Erfolg führen.
Bei mittelschweren und schweren Depressionen wurde eine erhöhte Wirksamkeit gegenüber Placebo nachgewiesen. Auffällig ist hier, dass die aktuelle Leitlinie der DGPPN keine Unterscheidung in der Wirksamkeit der einzelnen Wirkstoffe trifft. Studien und Metaanalysen zeigten keine klinisch bedeutsamen Unterschiede in der Wirksamkeit.
Bei Therapie mit Antidepressiva folgt auf eine möglichst kurze Aufdosierungsphase eine weitere Behandlung mit der Standarddosis. Nach 4 bis 6 Wochen sollte mit dem Patienten gemeinsam beurteilt werden, ob die Therapie erfolgreich ist.
Bei erfolgreicher Akuttherapie sollten Antidepressiva noch 4 bis 9 Monate in gleicher Dosierung weiter genommen werden, da sich hierdurch das Risiko eines Rückfalls deutlich vermindern lässt (Erhaltungstherapie). Wenn ein erhöhtes Risiko für das Wiederauftreten der Depression besteht, kann im Sinne einer Rezidivprophylaxe die Therapie in gleicher Dosierung über mindestens zwei Jahre weitergeführt werden. Entsprechende Zeiträume gelten für die psychotherapeutische Behandlung.

Vorgehen bei Nichtansprechen
Wenn es nach drei Wochen einer medikamentösen Therapie zu keiner Besserung kommt, liegt die Wahrscheinlichkeit des Ansprechens des Patienten auf die Therapie schon unter 10 %. Daher sollte in diesem Fall die Therapietreue des Patienten überprüft und eine Serumspiegelkontrolle durchgeführt werden. Mögliche Maßnahmen sind dann:
  • Dosiserhöhung (soweit dies möglich ist)
  • Ein Versuch mit einem anderen Antidepressivum, am besten aus einer anderen Wirkstoffgruppe (Wechsel/Switching)
  • Die zusätzliche Gabe von Lithium oder anderen, nicht antidepressiv wirkenden Substanzen (z. B. Antipsychotika), um eine Wirkverstärkung zu erzielen (Augmentationstherapie)
  • Die zusätzliche Gabe eines weiteren Antidepressivums bzw. zusätzliche Psychotherapie (Kombinationstherapie)


Clusterkopfschmerz

Clusterkopfschmerz ist eine seltene aber schwerwiegende Form des primären Kopfschmerzes. Die Symptomatik tritt periodisch gehäuft (geclustert) auf und ist von bohrend-brennender Charakteristik. Die Schmerzen, welche streng auf eine Hemisphere des Schädels begrenzt sind, sind dabei stark ausgeprägt und gehen meist mit einer Begleitsymptomatik in Form von Tränenfluss, hängendem Augenlid, Miosis oder verstopfter Nase der betroffenen Kopfseite einher. Zur Entstehung dieser Form des Kopfschmerzes ist bis heute wenig bekannt, allerdings scheint eine Beteiligung der Blutgefäße vorzuliegen, da Triptane aus der Migränetherapie hier ebenfalls eine Wirksamkeit zeigen.

Patientenhinweis

Lithium beeinträchtigt das Reaktionsvermögen und die Verkehrstüchtigkeit.
Es darf kein Alkohol getrunken werden.
Einnahme immer zur gleichen Tageszeit.
Bei vergessener Einnahme Dosis weglassen und zum nächsten Einnahmezeitpunkt normal weiterdosieren.
Bei Auftreten von starkem Durst, Harndrang, Muskelzucken, Verwirrtheit, Tinnitus, verschwommenem Sehen oder Ähnlichem sofort den Arzt aufsuchen! (Mögliche Überdosierung ->  Serumspiegelkontrolle!)
Ausschleichen, geringste Serumlithiumschwankungen haben Auswirkungen!

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Dosierung

Individuelle Dosierung, Lithium-Serumspiegel 0,5-1,2 mmol/l
Sehr geringe therapeutische Breite!

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Nebenwirkungen

  Feinschlägiger Tremor

Diese Nebenwirkung tritt vor allem zu Beginn der Behandlung auf.

  Hypothyreose

  Euthyreote Struma

Lithium hemmt die Iodaufnahme in die Schilddrüse.

  Gewichtszunahme

  Starker Durst, Harndrang

Diese Nebenwirkung tritt vor allem zu Beginn der Behandlung auf.
Lithium vermindert die Empfindlichkeit der distalen Tubuli der Niere gegenüber ADH.

Kontraindikationen

Schwere Herzinsuffizienz oder frischer Herzinfarkt

Der Einsatz von Lithium bei schweren Herzerkrankungen verbietet sich aus zwei Gründen.
Zum einen besteht die Gefahr der kardial bedingten Niereninsuffizienz, womit eine Kumulationsgefahr besteht. Zum anderen kommt es unter Lithium zu Herzrhythmusstörungen. Bei bestehender Herzerkrankung ist die Gefahr hierfür erhöht.

Brugada Syndrom

Das Brugada-Syndrom gehört zu den angeborenen Ionenkanalabnormalitäten des Herzens, welche mit einer erhöhten Gefahr für Herzrhythmusstörungen einhergeht. Durch Lithium ist die Gefahr von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen deutlich erhöht, sodass der Einsatz bei diesen Patienten kontraindiziert ist.

Morbus Addison

Der Morbus Addison ist eine Erkrankung, welche durch einen Mangel an Cortisol gekennzeichnet ist. Ursächlich ist entweder eine Fehlfunktion der Hypophyse mit einer Mangelsekretion an ACTH oder eine Insuffizienz der Nebennierenrinde. Durch den Mangel an Cortisol kommt es zu Verschiebungen des Elektrolythaushaltes, welches die Toxizität des Lithiums erhöhen kann.

Störungen im Natriumhaushalt (sorgfältige Überwachung)

Die renale Aussscheidung von Lithium hängt in großem Maße mit der Natriumausscheidung über die Niere zusammen. Lithium konkurriert mit Natrium um die Rückresorption in der Niere. Bei hohem Natriumgehalt des Harns wird Lithium von der Rückresorption verdrängt, bei geringer Natriumkonzentration kann es rückresorbiert werden. Daher ist besonders eine Hyponatriämie (und damit geringe Natriumkonzentration im Harn) ein großes Risiko für eine Lithiumintoxikation. Es sollte daher bei einer Lithiumtherapie keine kochsalzarme Diät empfohlen werden.

Schwere Nierenfunktionsstörung

Die Niere stellt das wichtigste Organ für die Ausscheidung von Arzneistoffen und deren Stoffwechselprodukten dar. Ist die Funktionsfähigkeit der Niere herabgesetzt, verbleiben Arzneistoffe und ggf. auch wirksame oder toxische Stoffwechselprodukte länger im Organismus.

Für die Arzneimitteltherapie bedeutet dies, dass bei Substanzen, die zu einem wesentlichen Teil über die Nieren aus dem Organismus entfernt werden, die Dosis des Arzneistoffes herabzusetzen und/oder die Wirkstoffspiegel genau zu überwachen sind. Gerade dann, wenn toxische Metabolite nicht mehr ausreichend über die Niere entfernt werden können, kann auch eine absolute Kontraindikation gegeben sein. Als geeignetes Maß für die Funktionstüchtigkeit der Niere hat sich die sogenannte Kreatinin-Clearance durchgesetzt.

Ob eine Dosisanpassung wegen einer Einschränkung der Nierenfunktion vorgenommen werden sollte, kann anhand folgender Faustregel abgeschätzt werden: Die Kreatinin-Clearance liegt unter 50 ml/min und der normalerweise über eine funktionstüchtige Niere ausgeschiedene Anteil der resorbierten Dosis liegt über 50-70 % (tabellierter Wert, sogenanntes Q-Null-Konzept). Verbindliche Hinweise zu dem jeweiligen Arzneistoff gibt die Fachinformation!

Schwangerschaft und Stillzeit

Die Substanz ist in den ersten 4 Monaten der Schwangerschaft kontraindiziert, da bekannt ist, dass sie beim Menschen embryotoxisch und/oder teratogen wirken kann, wenn sie in dieser Zeit eingenommen wird. Ist die Einnahme unumgänglich, so sollten die Blutspiegel kontrolliert werden und Screening-Tests durchgeführt werden.
Ca. 1 Woche vor der Geburt sollte die Dosis auf 75-50 % gesenkt werden. Beim Auftreten von Wehen bis 1 Tag nach der Entbindung sollte das Medikament abgesetzt werden.

Die Substanz geht in die Muttermilch über. Je nach Dosis, Art der Anwendung und Dauer der Medikation kann es zu ernsthaften Schädigungen des Säuglings kommen.

Wechselwirkungen

  Serotoninerge Arzneimittel

Ein Serotoninsyndrom kann auftreten, wenn Arzneistoffe kombiniert bzw. überdosiert werden, die die Konzentration von Serotonin im synaptischen Spalt erhöhen. Durch diese erhöhte Konzentration kommt es zu einer Übererregung der Neurone, die sich in Hyperthermie, Rigidität, Myoklonus, Verwirrtheit, Reizbarkeit, Schwitzen oder Schüttelfrost, Fieber, Delirium bis hin zum Koma äußert.

Typische serotoninerge Arzneistoffe sind:
  • Antidepressiva,
  • Triptane,
  • Verschiedene Opioide und
  • Metoclopramid.

Die Mechanismen, die zu einer Erhöhung der Serotoninkonzentration führen, sind je nach Wirkstoffklasse verschieden und in den Wirkmechanismen beschrieben.

Serotoninerge Arzneimittel anzeigen

  Diuretika

Thiazide, Kalium-sparende und Schleifendiuretika erhöhen den Lithium-Serumspiegel, indem sie die renale Lithium-Ausscheidung vermindern. Sie vermindern die renale Natrium-Rückresorption. Da Lithium mit Natrium konkurrierend rückresorbiert wird, steigt die Rückresorption von Lithium.
Dagegen erniedrigen osmotisch wirksame Diuretika und Carboanhydratasehemmer wie Acetazolamid den Lithium-Serumspiegel. Diese Diuretika steigern die renale Ausscheidung von Lithium.

Diuretika anzeigen

  Neuroleptika

Bei der Kombination von Lithium und Neuroleptika kann es vermehrt zu Neuroleptika-Nebenwirkungen kommen.

Neuroleptika anzeigen

  Antiepileptika

Antiepileptika anzeigen

  Xanthinhaltige Präparate z. B. Theophyllin

Dazu gehören insbesondere coffeinhaltige Lebensmittel und theophyllinhaltige Arzneimittel.

Zu Theophyllin wechseln

  Nichtsteroidale Antirheumatika außer Acetylsalicylsäure

Nichtsteroidale Antirheumatika außer Acetylsalicylsäure  anzeigen

  ACE-Hemmer

ACE-Hemmer anzeigen

Strukturformel

ratiopharm

SimpleSoft
Hilfe Impressum

Wirkmechanismus

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Der genaue antidepressive und antimanische Wirkmechanismus von Lithium ist nicht bekannt, aber einige Wirkungen von Lithium auf neurochemische Systeme:
  • Second-Messenger-Systeme: Lithium blockiert die Inositolphosphat-Phosphatase und damit den Abbau von Inositolphosphat. Dies bewirkt einen Mangel an freiem Inositol. Dadurch werden Neurotransmitterwirkungen, welche über die G-Protein-gekoppelte Phospholipase C vermittelt werden, abgeschwächt. Daneben hemmt Lithium auch die Adenylatcyclase durch Verdrängung von Magnesium.
  • Neurotransmitter: Lithium steigert die Serotonin-Freisetzung über Downregulation bestimmter Serotonin-Rezeptoren. In Kombination mit Neuroleptika wird die Dopaminkonzentration und der Dopaminumsatz erhöht. Zudem vermindert Lithium die Empfindlichkeit von β-Rezeptoren und steigert die Freisetzung von Noradrenalin.

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Patientenhinweis

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Lithium-Präparate müssen mit größter Vorsicht verabreicht werden, geringste Serumschwankungen haben Auswirkungen und können Rückfälle verursachen.

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Dosierung

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Jeder Patient sollte zu Beginn der Behandlung einschleichend und individuell mit Lithium therapiert werden.

Beim organisch gesunden Patienten > 12 Jahre wird zur Prophylaxe ein Plasmaspiegel von 0,5-0,8 mmol/l angestrebt, während zur Therapie akut manischer Schübe Plasmaspiegel von 1,2 mmol/l notwendig sind. Je nach Anbieter werden entsprechende Spiegel durch langsames Auftitrieren erreicht. So liegen initiale Dosen im Bereich von 10-12 mmol Lithium die im Laufe der ersten Woche auf Dosen zwischen 24 und 36 mmol auftitriert werden.
Aufgrund der geringen therapeutischen Breite sind Plasmakonzentrationsmessungen regelmäßig notwendig. Bei Stabilisierung des Zustandes sollte langsam ausgeschlichen werden, da bereits abrupte Spiegelabfälle >0,2 mmol/l zu Rezidiven führen können.

Bei Patienten >65 Jahren sollten Plasmaspiegel >0,6 mmol/l vermieden werden.


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