Die Wirkung der Benzodiazepine ist an den intakten 7er-Ring gebunden. Zwischen den einzelnen Vertretern der Wirkstoffklasse existieren große Unterschiede im Hinblick auf ihre Wirkpotenz sowie die Pharmakokinetik, was sich auch häufig in den Indikationen niederschlägt. Die Pharmakodynamik der verschiedenen Substanzen ist jedoch nahezu deckungsgleich.

Benzodiazepine greifen an zentralen GABA-ergen Chloridkanälen an, an welchen sie als allosterische Agonisten tätig sind. Bei diesem Kanal, dem GABA-Chloridkanal, Subtyp A (auch GABA_A-Chloridkanal genannt) handelt es sich um einen postsynaptischen Ionenkanal, welcher sich unter Bindung von GABA (Gamma-Aminobuttersäure) öffnet und Chloridionen in die postsynaptische Zelle einströmen lässt. Dadurch kommt es zu einer Negativierung der Zelle (Hyperpolarisation), wodurch die Zelle weniger erregbar wird. Demzufolge handelt es sich bei GABA um einen zentral hemmenden Neurotransmitter. Da Benzodiazepine an einer anderen Bindestelle als GABA wirken und dessen Vorhandensein grundsätzlich notwendig ist, um einen pharmakologischen Effekt zu erzielen, handelt es sich um eine positiv allosterische Kanalmodulation.

Der Unterschied zwischen Benzodiazepinen und Z-Substanzen ist, dass Benzodiazepine an allen Benzodiazepinbindestellen agonistisch wirken. Diese lassen sich noch in die Subtypen α1, 2 und 3 unterteilen. Während die α1-Bindestellen für die sedierende Komponente zuständig sind, dienen die α2-Bindestellen anxiolytischen und die α3-Bindestellen der muskelrelaxierenden Wirkung der Benzodiazepine.

Durch die Hemmung der Reizweiterleitung erklärt sich der Einsatz bei Epilepsie, erhöhtem Muskeltonus, zum Schlafanstoßen, bei Tetanus, bei Angst- und Erregungszuständen.

Im Unterschied zu den Barbituraten, die übrigens auch am GABA-System wirken,

Benzodiazepine verlängern die Schlafphasen II (Leichter Schlaf) und III (Mitteltiefer Schlaf) und verkürzen die Phase IV (Tiefer Schlaf). Sie haben kaum Einfluss auf den REM-Schlaf.

Relevant für die Therapie sind, wie oben angesprochen, pharmakokinetische Daten. Einerseits führen langwirksame Benzodiazepine wie Diazepam zwangsläufig zu Effekten während der Tageszeit ("Hangover"), auch besteht Kumulationsgefahr, andererseits stehen kurzwirksame Substanzen wie Oxazepam im Verdacht eher zu Abhängigkeit und auch zu stärkerer Entzugssymptomatik zu führen. Diazepam wird über Demethylierung und Hydroxylierung zu Oxazepam metabolisiert. Da all diese Metaboliten wirksam sind, erklärt sich die wesentlich längere Wirkdauer von Diazepam im Vergleich zur direkten Oxazepam-Gabe. Bei unkritischem Einsatz ist häufig die Entwicklung einer psychischen Abhängigkeit beobachtet worden. Gerade bei älteren Patienten hat sich dies zu einem Problem entwickelt, dem der Apotheker vor allem bei der Belieferung der Erstverordnung mit Benzodiazepinen präventiv entgegentreten sollte.

Die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft hat Leitlinien formuliert, die bei der Verordnung von Benzodiazepinen zu beachten sind, um dem Missbrauchs- und Abhängigkeitsrisiko Rechnung zu tragen.

Die Substanz ist nur zur Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen zugelassen, welche mit Ausschleichphase nicht länger als 4 Wochen dauern sollte.

Benzodiazepine werden häufig über Monate, oft Jahre, angewendet. Empfehlungen gehen in der Regel dahin, sie auf den kurzfristigen Gebrauch zu beschränken (ca. 4 Wochen). Bei längerer Anwendung ist eine strenge Indikationsstellung gefordert, ansonsten bewegt man sich leicht im Off-Label-Use. Selten kann es nach wiederholter Einnahme (in der Regel einige Wochen) zu einem Wirkverlust kommen (Toleranz).

Benzodiazepine sind typische Vertreter für eine "Niedrigdosisabhängigkeit". In Deutschland sind schätzungsweise über 1 Million Patienten von Benzodiazepinen abhängig. Die Abhängigkeit kann sowohl physischer, als auch psychischer Natur sein. Beim plötzlichen Absetzen kommt es im Falle einer Abhängigkeit zu Entzugssymptomen, welche sich wie folgt äußern können: Angstzustände, Schlafstörungen, Unruhe, Schwitzen, Erbrechen, erhöhte Herzfrequenz, erhöhte Krampfneigung. Zur Therapie der Sucht gehört zunächst das eingehende Patientengespräch mit dem Arzt (Auseinandersetzung mit der Problematik). Das Ausschleichen (!) der Substanz erfolgt anhand eines individuellen Plans über bis zu 6 Monate, nicht selten stellt der behandelnde Arzt dabei zunächst auf ein langwirksames Benzodiazepin (Diazepam) um. Schlechte Prognosen werden im Allgemeinen bei Patienten mit sehr langer Hochdosisabhängigkeit gestellt, ebenso wirken sich andere psychiatrische Erkrankungen oder Abhängigkeiten (Drogen, Alkohol) negativ auf den Erfolg aus. Der Entzug von kurzwirksamen und hochpotenten Benzodiazepinen gestaltet sich meistens schwieriger. Positiv auf den Verlauf wirken sich motivierende Gesprächsführung, Entspannungstraining und Förderung der Schlafhygiene aus.

Die Tageshöchstdosis beträgt 2 mg Lormetazepam. Diese sollte aber nur dann eingenommen werden, wenn mit 1 mg kein ausreichender Effekt erzielt wird. Bei Älteren Patienten oder solchen mit reduziertem Allgemeinzustand sollte mit 0,5 mg begonnen und unter Abwägung der Risiken vorsichtig gesteigert werden.

Bei prämedizierten Patienten sollte entsprechend verfahren werden, wobei eine Dosis von 1 mg bei Älteren und Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand nicht überschritten werden sollte.