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Mannitol

  

Einteilung

Herz-Kreislaufmittel

Diuretika

Wirkmechanismus

Zuckeralkohol als Osmodiuretikum

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Anwendung

Prophylaxe eines akuten Nierenversagens (nach Probeinfusion)

Das akute Nierenversagen (= ANV, heute besser als akute Nierenschädigung bezeichnet) beschreibt eine plötzliche, prinzipiell reversible Verschlechterung der Nierenfunktion. Es kann sich auch im Rahmen einer chronischen Niereninsuffizienz entwickeln. Die Stadieneinteilung des akuten Nierenversagens ist nicht einheitlich. Sowohl die AKIN-Stadien (= Acute Kidney Injury Network) als auch die RIFLE-Stadien (Risk- Injury- Failure- Loss- End Stage Renal Disease) berücksichtigen den Anstieg des Serum-Kreatinins und die Verminderung der Urinausscheidung. Grundsätzlich kann das akute Nierenversagen auf drei mögliche Ursachen zurückgeführt werden:
  • Sauerstoffmangel: Als häufigste Ursache kann es durch unzureichende Sauerstoffaufnahme des Patienten oder durch eine Vasokonstriktion der Vasa afferentia in den Glomeruli zu einem Sauerstoffmangel in den Nieren kommen.
  • Gefäßverengung (Vasokonstriktion): Im Schock oder Multiorganversagen kommt es zur Zentralisation des Blutkreislaufs, so dass die peripheren Organe wie z. B. die Nieren nicht mehr ausreichend durchblutet werden.
  • Nephrotoxische Stoffe: Der massive Anstieg von freiem Hämoglobin bei Hämolyse oder Myoglobin beim Muskellzelluntergang kann von den Nieren nicht bewältigt werden. Auch nephrotoxisch wirkende Arzneistoffe wie z. B. NSAR, Aminoglykosid-Antibiotika, Zytostatika oder iodhaltige Kontrastmittel können die Nieren akut schädigen.

Für die anstehende Therapie macht es Sinn, die jeweiligen Ursachen örtlich in Bezug zu den Nieren zu setzen. So wird unterschieden zwischen:
  • Prärenalem Nierenversagen (z. B. bei Volumenmangel, Schock, Herzversagen)
  • Intrarenalem Nierenversagen (z. B. durch Infektionen, nephrotoxische Arzneistoffe, Allergien, Hämolyse)
  • Postrenalem Nierenversagen (z. B. durch Obstruktionen, Tumore oder Prostataadenom)

Das akute Nierenversagen ist über längere Zeit mit dem Leben nicht vereinbar. Es kommt zu schweren Komplikationen wie z. B. Überwässerung, schweren Elektrolytstörungen, Hirnödem mit Coma uraemicum, Lungenödem und Herzinsuffizienz mit Herzversagen.
Die Symptome werden durch die genannten Komplikationen bestimmt. Der Patient nimmt zunächst nur eventuelle Ödeme wahr. Jedoch kann ein Nierenversagen auch mit einer Dehydratation einhergehen, wenn die Niere die Fähigkeit zur Harnkonzentrierung verloren hat. Bei Lungenödem und Herzinsuffizienz kommt es zur Hyperventilation. Vor einem Coma uraemicum können der sog. Foetor uraemicus (= „Harn-ähnlicher“ Mundgeruch) und Schläfrigkeit auftreten. Bei der Harnmenge unterscheidet man zwischen Polyurie (= > 3000 ml/d oder 125 ml/h), Oligurie (= < 500 ml/d oder 20 ml/h) und der Anurie (= < 50-100 ml/d).
Diagnostisch werden die o.g. Symptome herangezogen. Laborchemisch wichtig sind Harnstoff und Kreatinin. Beim prärenalen Nierenversagen ist die Urin-Osmolalität deutlich erhöht (> 500 mosmol) gegenüber dem intrarenalen Nierenversagen (< 300 mosmol).

Bei postrenalem Nierenversagen steht die Beseitigung des Abflusshindernisses im Vordergrund. Zur vorbeugenden Therapie eines prä- oder intrarenalen Nierenversagens bei Oligo- oder Anurie muss eine ausreichende Durchblutung und Sauerstoffversorgung der Nieren sichergestellt werden. Dabei werden Osmodiuretika wie Mannitol unter gleichzeitiger Volumensubstitution und Kontrolle des zentralen Venendrucks (ZVD) gegeben. Durch eine Probeinfusion von ca. 0,2 g Mannitol /kg KG über 3-5 Minuten muss eine Diurese von 30-50 ml/Stunde sichergestellt sein, bevor die Therapie mit Osmodiuretika fortgeführt wird. Bei gesichertem akuten Nierenversagen muss der Kreislauf mit Catecholaminen wie z. B. Dobutamin und Noradrenalin stabilisiert werden. Hinzu kommen gegebenenfalls Schleifendiuretika wie z. B. Furosemid. Bei weiter fortbestehendem Nierenversagen wird eine Dialysebehandlung eingeleitet.

Häufig kommt es nicht zu einer vollständigen Wiederherstellung der Nierenfunktion. Der Übergang in ein chronisches Nierenversagen ist möglich und auch nach Wiederherstellung der Nierenfunktion bleibt langfristig das Risiko eines chronischen Nierenversagens deutlich erhöht.

Hirndrucksenkung (bei intakter Blut-Hirn-Schranke)

Der Hirndruck bezeichnet den intrakraniellen Druck (= intracranial pressure, ICP). Er liegt normalerweise zwischen 5-15 mmHg. Bei einer Druckerhöhung geht die arterielle Blutversorgung zurück und Hirngewebe stirbt ab. Die Druckerhöhung geht mit einer Volumenzunahme eines der drei Kompartimente Hirngewebe, Hirngefäße oder Liquorräume (= Hirnventrikel) einher. Durch das vorgegebene maximale Volumen des Schädels steigt der Druck nach Aufbrauchen der geringen intrakraniellen Reserveräume rasch an. Die Ursachen für eine Druckerhöhung sind vielfältig: Blutungen, Schlaganfällen, Tumoren, Abszessen, Entzündungen, Intoxikationen, Stromunfällen, Hydrocephalus (= Wasserkopf), etc.
Bei intrakraniellen Druckwerten über 20 mmHg kommt es schnell zu den sog. Hirndruckzeichen, wobei die Reihenfolge auch die weitere Zunahme des Hirndrucks wiederspiegelt:
  • Kopfschmerzen
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Müdigkeit
  • Aufmerksamkeitsdefizite
  • Unruhe
  • Beuge-/Streck-Synergismen
  • Abnorme Atmung
  • Schwere Bewusstseinsstörung von Somnolenz, über Sopor bis Koma

Wird der intrakranielle Druck zu hoch, kann das Gehirn nur nach unten durch das Hinterhauptloch (= Foramen occipitale magnum) ausweichen. Dabei kommt es dann zur Einklemmung des Hirnstamms, was einen Herz-Kreislauf-Stillstand zur Folge hat.
Ophthalmologisch erkennt man eine Stauungspapille, ein Ödem des Sehnervs. Zur Diagnose wird eine Computertomographie (CT) oder ein Kernspin-Bild (MRT) herangezogen.

Zur Therapie werden bei Störungen der Blut-Hirn-Schranke durch Tumore oder Entzündungen stark wirksame Glucocorticoide wie z. B. Dexamethason eingesetzt. Bei intakter Blut-Hirn-Schranke können Osmodiuretika wie z. B. Mannitol gegeben werden. Mannitol kann die intakte Blut-Hirn-Schranke nicht überwinden. Durch den Aufbau eines osmotischen Gefälles wird dem Gehirn Wasser entzogen. Bei nicht-intakter Blut-Hirn-Schranke diffundiert Mannitol in das Hirngewebe und bindet dort zusätzlich Wasser, weshalb es dann kontraindiziert ist. Auch weitere Diuretika werden bei intrakranieller Druckerhöhung eingesetzt. Daneben kommen nicht-medikamentöse Maßnahmen zum Einsatz. Die Patienten werden mit erhöhtem Oberkörper (etwa 35 Grad) gelagert. Dabei muss der Kopf gerade liegen, um den venösen Abfluss aus dem Gehirn nicht zu behindern. Eine leichte Hyperventilation verengt die Hirngefäße und kann den Hirndruck ebenso verringern wie eine leichte Hypothermie-Behandlung zur Verringerung des Energieverbrauchs im Gehirn. Ultima ratio sind eine externe Ventrikeldrainage oder eine Dekompressionskraniotomie (= Entfernung von Teilen der Schädelkalotte). Das entferne Knochenstück wird aufbewahrt und kann später wieder eingesetzt werden.

Augeninnendrucksenkung (bei Glaukomanfall)

Der akute Glaukomanfall ist ein augenärztlicher Notfall. Die häufigste Ursache ist eine plötzlich auftretende Verengung des Kammerwinkels durch die Regenbogenhaut (Iris). Durch diesen Winkelblock ist der Kammerwasserabfluss durch das Trabekelwerk drastisch vermindert und der Augeninnendruck steigt innerhalb kurzer Zeit (Minuten bis Stunden) stark an. Es können Werte um 70 mmHg (normal 10-21 mmHg) gemessen werden. In der Regel ist dabei nur ein Auge betroffen, das bei druckbedingter Zerstörung des Sehnervs von akuter Erblindung bedroht ist.

Die Patienten klagen über Augenschmerzen und sehr starke Kopfschmerzen. Das Sehvermögen kann durch ein Hornhautödem akut beeinträchtigt sein; oft werden Farbringe im Gegenlicht wahrgenommen. Bei der Untersuchung fallen das stark gerötete Auge und ein durch den hohen Augeninnendruck sehr harter Augapfel auf. Mit der Gonioskopie, bei der ein Kontaktglas auf das Auge gesetzt wird, kann der Kammerwinkel eingesehen und beurteilt werden. Die sehr starken Schmerzen führen häufig zu systemischen Wirkungen wie Herzrhythmusstörungen, Übelkeit und Erbrechen.

Intital werden Parasympathomimetika wie Pilocarpin lokal verabreicht. Sie verengen die Pupille und verbessern dadurch den Kammerwasserabfluss. Darüber hinaus werden auch alle anderen Glaukommittel wie z. B. Carboanhydrasehemmer (z. B. Acetazolamid systemisch als Tablette, Brinzolamid oder Dorzolamid als Augentropfen) eingesetzt. Bei nicht ausreichendem Therapieerfolg können auch i.v. Osmodiuretika wie z. B. Mannitol verabreicht werden. Da das Auge im zentralen Nervensystem liegt und Mannitol die intakte Blut-Hirn-Schranke nicht überwindet, wird durch den Aufbau eines osmotischen Gefälles Wasser aus der vorderen Augenkammer gezogen und der Augeninnendruck gesenkt. Symptomatisch werden Analgetika und Antiemetika gegeben. Bei Herzrhythmusstörungen ist entsprechend zu intervenieren.

Der Glaukomanfall kann nach einigen Stunden spontan abklingen. Häufig ist allerdings eine Operation notwendig. Auch nach spontaner Remission ist wegen der Rezidivgefahr eine Operation indiziert. Es existieren verschiedene Operationsverfahren zur Sicherstellung des Kammerwasserabfluss. Dabei muss in Erwägung gezogen werden, das andere Auge prophylaktisch ebenso zu operieren.

Patientenhinweis

Bei Oligo- oder Anurie darf eine Therapie mit Mannitol nur nach einer erfolgreichen Probeinfusion begonnen werden.
Vor der Therapie muss eine ausreichende Hydratation des Patienten sichergestellt sein.
Bei Hypervolämie und/oder Patienten mit kompensierter Herzinsuffizienz muss die Therapie mit besonderer Vorsicht durchgeführt werden.
Mannitol darf nur bei intakter Blut-Hirn-Schranke zur Senkung des Hirndrucks eingesetzt werden.
Während der Behandlung müssen die Herz- und Nierenfunktion, Blutdruck, der Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt überwacht werden.
Bei wiederholter Gabe nehmen Wirksamkeit und Wirkdauer ab.

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Dosierung

Prophylaxe eines akuten Nierenversagens:
1 bis 1,5 g/kg KG über 1,5 bis 4 Stunden

Hirndrucksenkung bei intakter Blut-Hirn-Schranke:
1,5 bis 2 g/kg KG über 30 bis 60 Minuten, ggfs. alle 4 bis 6 Stunden

Augeninnendrucksenkung (bei Glaukomanfall):
ca. 1,5 g/kg KG über 30 bis 60 Minuten

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Nebenwirkungen

  Störungen der Nierenfunktion, z. B. Polyurie

Als Osmodiuretikum erhöht Mannitol die Harnausscheidung. Dabei kann es auch selten zu einer Polyurie kommen. Bei Störungen der Nierenfunktion kann eine Polyurie auch wieder in eine Oligurie mit Harnretention übergehen.
Mannitol erhöht auch die Ausscheidung von Harnsäure (= Urikosurie).

Die meisten unerwünschten Wirkungen von Mannitol sind dosisabhängig und können daher als Symptome einer Überdosierung angesehen werden. Bei Nierengesunden werden Mannitol-Intoxikationen bei Dosierungen von 400 bis 1200 g Mannitol über 2 Tage beobachtet. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz treten schwere Intoxikationen bereits nach Dosierungen von 100 bis 400 g Mannitol über 1 bis 3 Tage auf.

Manifeste Symptome einer Intoxikation sind Hypertonie, Stauungsinsuffizienz, Lungenödem, periphere Ödeme, Verwirrtheitszustände, Lethargie, Stupor, gelegentlich Koma, Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen und Polyurie. Die Polyurie kann Anurie infolge des Flüssigkeitsverlustes übergehen in eine Oligo- bzw. mit Hypotonie und Tachykardie. Bei Azidose können hohe Dosierungen von Mannitol zu einer toxischen Schädigung des ZNS führen. Mannitol passiert bei Azidose die nicht mehr intakte Blut-Hirn-Schranke und diffundiert in das Hirngewebe, wo es osmotisch Wasser zurückhält und zu einer Hirndrucksteigerung führt.

  Störungen des Wasserhaushalts, z. B. Hyperhydratation

Mannitol bindet osmotisch Wasser und führt zu einer Erhöhung des Extrazellularvolumens. Da Mannitol immer mit ausreichend Flüssigkeit gegeben werden muss, kann es in seltenen Fällen zu einer Hyperhydratation kommen, wobei es zu einer Belastung des Herz-Kreislauf-Systems kommen kann. Wird nicht ausreichend Flüssigkeit substituiert, kann es aufgrund der osmotischen Diurese in seltenen Fällen auch zu einer Dehydratation des Körpers kommen.

Die meisten unerwünschten Wirkungen von Mannitol sind dosisabhängig und können daher als Symptome einer Überdosierung angesehen werden. Bei Nierengesunden werden Mannitol-Intoxikationen bei Dosierungen von 400 bis 1200 g Mannitol über 2 Tage beobachtet. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz treten schwere Intoxikationen bereits nach Dosierungen von 100 bis 400 g Mannitol über 1 bis 3 Tage auf.

Manifeste Symptome einer Intoxikation sind Hypertonie, Stauungsinsuffizienz, Lungenödem, periphere Ödeme, Verwirrtheitszustände, Lethargie, Stupor, gelegentlich Koma, Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen und Polyurie. Die Polyurie kann Anurie infolge des Flüssigkeitsverlustes übergehen in eine Oligo- bzw. mit Hypotonie und Tachykardie. Bei Azidose können hohe Dosierungen von Mannitol zu einer toxischen Schädigung des ZNS führen. Mannitol passiert bei Azidose die nicht mehr intakte Blut-Hirn-Schranke und diffundiert in das Hirngewebe, wo es osmotisch Wasser zurückhält und zu einer Hirndrucksteigerung führt.

  Störungen des Elektrolythaushalts

Mannitol steigert die Ausscheidung von Natrium, Kalium, Chlorid, Magnesium, Lithium, Phosphat. Zu Beginn der Behandlung kommt es selten zu einer Hyponatriämie und Hyperkaliämie. Nach längerer Behandlung bzw. bei Intoxikation kommt es infolge einer Dehydratation sehr selten zu einer Hypernatriämie und Hypokaliämie.

Die meisten unerwünschten Wirkungen von Mannitol sind dosisabhängig und können daher als Symptome einer Überdosierung angesehen werden. Bei Nierengesunden werden Mannitol-Intoxikationen bei Dosierungen von 400 bis 1200 g Mannitol über 2 Tage beobachtet. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz treten schwere Intoxikationen bereits nach Dosierungen von 100 bis 400 g Mannitol über 1 bis 3 Tage auf.

Manifeste Symptome einer Intoxikation sind Hypertonie, Stauungsinsuffizienz, Lungenödem, periphere Ödeme, Verwirrtheitszustände, Lethargie, Stupor, gelegentlich Koma, Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen und Polyurie. Die Polyurie kann Anurie infolge des Flüssigkeitsverlustes übergehen in eine Oligo- bzw. mit Hypotonie und Tachykardie. Bei Azidose können hohe Dosierungen von Mannitol zu einer toxischen Schädigung des ZNS führen. Mannitol passiert bei Azidose die nicht mehr intakte Blut-Hirn-Schranke und diffundiert in das Hirngewebe, wo es osmotisch Wasser zurückhält und zu einer Hirndrucksteigerung führt.

  Azidose

Unter der Behandlung mit Mannitol kann sich in seltenen Fällen eine Azidose entwickeln. Bei einer Azidose kann die Blut-Hirn-Schranke für Mannitol durchlässig werden. Dadurch kann es in das Hirngewebe diffundieren und dort osmotisch Wasser zurückhalten mit der Gefahr einer Hirndrucksteigerung.

Die meisten unerwünschten Wirkungen von Mannitol sind dosisabhängig und können daher als Symptome einer Überdosierung angesehen werden. Bei Nierengesunden werden Mannitol-Intoxikationen bei Dosierungen von 400 bis 1200 g Mannitol über 2 Tage beobachtet. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz treten schwere Intoxikationen bereits nach Dosierungen von 100 bis 400 g Mannitol über 1 bis 3 Tage auf.

Manifeste Symptome einer Intoxikation sind Hypertonie, Stauungsinsuffizienz, Lungenödem, periphere Ödeme, Verwirrtheitszustände, Lethargie, Stupor, gelegentlich Koma, Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen und Polyurie. Die Polyurie kann Anurie infolge des Flüssigkeitsverlustes übergehen in eine Oligo- bzw. mit Hypotonie und Tachykardie. Bei Azidose können hohe Dosierungen von Mannitol zu einer toxischen Schädigung des ZNS führen. Mannitol passiert bei Azidose die nicht mehr intakte Blut-Hirn-Schranke und diffundiert in das Hirngewebe, wo es osmotisch Wasser zurückhält und zu einer Hirndrucksteigerung führt.

  Kardiale Beschwerden aufgrund Volumenbelastung

Mannitol erhöht das Extrazellularvolumen und damit auch das Plasmavolumen. Eine erhöhte Volumenbelastung kann in seltenen Fällen zu einer Herzinsuffizienz führen. Insbesondere treten diese Beschwerden bei zu rascher Infusion oder Überdosierung von Mannitol bzw. bei nicht ausreichender Diurese auf.

Die meisten unerwünschten Wirkungen von Mannitol sind dosisabhängig und können daher als Symptome einer Überdosierung angesehen werden. Bei Nierengesunden werden Mannitol-Intoxikationen bei Dosierungen von 400 bis 1200 g Mannitol über 2 Tage beobachtet. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz treten schwere Intoxikationen bereits nach Dosierungen von 100 bis 400 g Mannitol über 1 bis 3 Tage auf.

Manifeste Symptome einer Intoxikation sind Hypertonie, Stauungsinsuffizienz, Lungenödem, periphere Ödeme, Verwirrtheitszustände, Lethargie, Stupor, gelegentlich Koma, Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen und Polyurie. Die Polyurie kann Anurie infolge des Flüssigkeitsverlustes übergehen in eine Oligo- bzw. mit Hypotonie und Tachykardie. Bei Azidose können hohe Dosierungen von Mannitol zu einer toxischen Schädigung des ZNS führen. Mannitol passiert bei Azidose die nicht mehr intakte Blut-Hirn-Schranke und diffundiert in das Hirngewebe, wo es osmotisch Wasser zurückhält und zu einer Hirndrucksteigerung führt.

  Lungenödem

Mannitol erhöht das Extrazellularvolumen, wozu auch das Interstitium wie z. B. das Lungengewebe gehört. Da sich Mannitol dort verteilt, bindet es auch Wasser. In seltenen Fällen kann sich daraus ein Lungenödem entwickeln. Mannitol ist bei Lungenödem kontraindiziert und muss dann sofort abgesetzt werden.

Die meisten unerwünschten Wirkungen von Mannitol sind dosisabhängig und können daher als Symptome einer Überdosierung angesehen werden. Bei Nierengesunden werden Mannitol-Intoxikationen bei Dosierungen von 400 bis 1200 g Mannitol über 2 Tage beobachtet. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz treten schwere Intoxikationen bereits nach Dosierungen von 100 bis 400 g Mannitol über 1 bis 3 Tage auf.

Manifeste Symptome einer Intoxikation sind Hypertonie, Stauungsinsuffizienz, Lungenödem, periphere Ödeme, Verwirrtheitszustände, Lethargie, Stupor, gelegentlich Koma, Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen und Polyurie. Die Polyurie kann Anurie infolge des Flüssigkeitsverlustes übergehen in eine Oligo- bzw. mit Hypotonie und Tachykardie. Bei Azidose können hohe Dosierungen von Mannitol zu einer toxischen Schädigung des ZNS führen. Mannitol passiert bei Azidose die nicht mehr intakte Blut-Hirn-Schranke und diffundiert in das Hirngewebe, wo es osmotisch Wasser zurückhält und zu einer Hirndrucksteigerung führt.

  Zentralnervöse Störungen, z. B. Kopfschmerzen

Selten kommt es unter der Behandlung mit Mannitol zu zentralnervösen Störungen wie z. B. Kopfschmerzen, Schwindel und Verschwommenensehen. Insbesondere nach Hirndrucksteigerung wegen einer nicht intakten Blut-Hirn-Schranke kann es auch zu Krämpfen kommen.

Die meisten unerwünschten Wirkungen von Mannitol sind dosisabhängig und können daher als Symptome einer Überdosierung angesehen werden. Bei Nierengesunden werden Mannitol-Intoxikationen bei Dosierungen von 400 bis 1200 g Mannitol über 2 Tage beobachtet. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz treten schwere Intoxikationen bereits nach Dosierungen von 100 bis 400 g Mannitol über 1 bis 3 Tage auf.

Manifeste Symptome einer Intoxikation sind Hypertonie, Stauungsinsuffizienz, Lungenödem, periphere Ödeme, Verwirrtheitszustände, Lethargie, Stupor, gelegentlich Koma, Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen und Polyurie. Die Polyurie kann Anurie infolge des Flüssigkeitsverlustes übergehen in eine Oligo- bzw. mit Hypotonie und Tachykardie. Bei Azidose können hohe Dosierungen von Mannitol zu einer toxischen Schädigung des ZNS führen. Mannitol passiert bei Azidose die nicht mehr intakte Blut-Hirn-Schranke und diffundiert in das Hirngewebe, wo es osmotisch Wasser zurückhält und zu einer Hirndrucksteigerung führt.

  Verwirrtheitszustände

Mannitol entzieht aufgrund seiner osmotischen Wirkung bei intakter Blut-Hirn-Schranke dem Hirngewebe Wasser. In seltenen Fällen kann das zu Verwirrtheitszuständen führen.

Die meisten unerwünschten Wirkungen von Mannitol sind dosisabhängig und können daher als Symptome einer Überdosierung angesehen werden. Bei Nierengesunden werden Mannitol-Intoxikationen bei Dosierungen von 400 bis 1200 g Mannitol über 2 Tage beobachtet. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz treten schwere Intoxikationen bereits nach Dosierungen von 100 bis 400 g Mannitol über 1 bis 3 Tage auf.

Manifeste Symptome einer Intoxikation sind Hypertonie, Stauungsinsuffizienz, Lungenödem, periphere Ödeme, Verwirrtheitszustände, Lethargie, Stupor, gelegentlich Koma, Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen und Polyurie. Die Polyurie kann übergehen in eine Oligo- bzw. Anurie infolge des Flüssigkeitsverlustes mit Hypotonie und Tachykardie. Bei Azidose können hohe Dosierungen von Mannitol zu einer toxischen Schädigung des ZNS führen. Mannitol passiert bei Azidose die nicht mehr intakte Blut-Hirn-Schranke und diffundiert in das Hirngewebe, wo es osmotisch Wasser zurückhält und zu einer Hirndrucksteigerung führt.

  Gastrointestinale Störungen

Je nach Hydratationszustand des Patienten kann es in seltenen Fällen zu Mundtrockenheit, aber auch zu Übelkeit, Erbrechen und Oberbauchbeschwerden kommen.

Die meisten unerwünschten Wirkungen von Mannitol sind dosisabhängig und können daher als Symptome einer Überdosierung angesehen werden. Bei Nierengesunden werden Mannitol-Intoxikationen bei Dosierungen von 400 bis 1200 g Mannitol über 2 Tage beobachtet. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz treten schwere Intoxikationen bereits nach Dosierungen von 100 bis 400 g Mannitol über 1 bis 3 Tage auf.

Manifeste Symptome einer Intoxikation sind Hypertonie, Stauungsinsuffizienz, Lungenödem, periphere Ödeme, Verwirrtheitszustände, Lethargie, Stupor, gelegentlich Koma, Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen und Polyurie. Die Polyurie kann Anurie infolge des Flüssigkeitsverlustes übergehen in eine Oligo- bzw. mit Hypotonie und Tachykardie. Bei Azidose können hohe Dosierungen von Mannitol zu einer toxischen Schädigung des ZNS führen. Mannitol passiert bei Azidose die nicht mehr intakte Blut-Hirn-Schranke und diffundiert in das Hirngewebe, wo es osmotisch Wasser zurückhält und zu einer Hirndrucksteigerung führt.

  Beschwerden am Verabreichungsort, Überempfindlichkeitsreaktionen

Die Lösung muss streng intravenös verabreicht werden, da in seltenen Fällen besonders an kleinen peripheren Venen  mögliche Paravasate von Mannitol wegen der hohen Osmolarität zu Venenreizungen, Phlebitis (= Venenentzündung) bis hin zu Hautnekrosen führen können.

In seltenen Fällen kann es bei der Infusion von Mannitol zu Fieber, Schüttelfrost, Armschmerzen, Rückenschmerzen und Angina-pectoris-ähnlichen Brustschmerzen kommen. Bei nicht ausreichender Hydratation des Patienten kann es auch zu Durstempfinden kommen.

Sehr selten treten Überempfindlichkeitsreaktionen wie z. B. Rhinitis, Urtikaria (= Nesselsucht), Hautausschlag oder andere lokale Hautreaktionen auf. Auch wurden sehr seltene Fälle von anaphylaktischen Reaktionen  mit Ödemen, Atembeschwerden, Tachykardie und Hypotonie bis hin zum anaphylaktischen Schock beschrieben.

Kontraindikationen

Anhaltende Oligo-/Anurie nach Probeinfusion

Bei einem drohenden akuten Nierenversagen muss durch eine Probeinfusion von Mannitol dessen erfolgreiche Wirkung (= mindestens 30-50 ml Harn/h während der folgenden 2 bis 3 Stunden) sichergestellt sein. Bleibt die Diurese auch nach Wiederholung einer Probeinfusion aus, ist die Anwendung von Mannitol wegen einer drohenden Hyperhydratation mit nachfolgender kardialer Dekompensation kontraindiziert.

Störungen an der Blut-Hirn-Schranke

Mannitol darf nur bei intakter Blut-Hirn-Schranke angewendet werden. Bei nicht-intakter Blut-Hirn-Schranke wie z. B. bei einer Meningitis, Azidose oder Intoxikationen kann Mannitol in das Hirngewebe gelangen, wo es verbleibt und dort osmotisch Wasser bindet. Dadurch steigt der Hirndruck. Bei nicht-intakter Blut-Hirn-Schranke ist Mannitol deshalb kontraindiziert.

Intrakranielle Blutungen

Bei intrakraniellen Blutungen gelangt Mannitol nach i.v.-Gabe direkt in das Hirngewebe unter Umgehung der normalerweise für Mannitol unüberwindbaren Blut-Hirn-Schranke. Es verbleibt -wie das Blut aus der Blutung- im Hirngewebe, wo es osmotisch Wasser bindet. Dadurch steigt der Hirndruck. Bei intrakraniellen Blutungen ist Mannitol deshalb kontraindiziert.

Hyperhydratation

Bei Hyperhydratation ist Mannitol kontraindiziert, weil es selbst die Serumosmolalität erhöht und zu einer Hyperhydratation führt. Es droht eine kardiale Dekompensation.

Akute kardiale Dekompensation

Bei einer akuten kardialen Dekompensation ist Mannitol kontraindiziert. Mannitol erhöht das Extrazellularvolumen, wozu auch das Plasmavolumen gehört. Bei Erhöhung des Plasmavolumens kommt es zu einer weiteren Erhöhung der Herzbelastung mit der Gefahr eines Herzversagens.

Lungenödem

Bei einem Lungenödem ist Mannitol kontraindiziert. Mannitol erhöht das Extrazellularvolumen, wozu auch das Interstitium wie z. B. das Lungengewebe gehört. Da sich Mannitol dort verteilt, bindet es auch weiteres Wasser, was das Lungenödem sogar verschlechtern würde.

Anmerkung: Bei Beinödemen ist Mannitol wegen des o. g. Mechanismus ebenfalls kontraindiziert.

Dehydratation

Mannitol ist bei einer bestehenden Dehydratation kontraindiziert. Bei einer Dehydratation ist die Serumosmolalität erhöht. Mannitol als ein Osmodiuretikum erhöht die Serumosmolalität noch weiter und verliert bei zu hoher Serumosmolalität seine Wirksamkeit. Deshalb muss vor Mannitolgabe immer eine ausreichende Hydratation gewährleistet sein.

Hyperosmolarität (Serumosmolalität > 320 mOsm/kg)

Mannitol ist bei einer Hyperosmolarität (= Serumosmolalität > 320 mOsm/kg) kontraindiziert. Mannitol als ein Osmodiuretikum erhöht die Serumosmolalität noch weiter und verliert bei zu hoher Serumosmolalität seine Wirksamkeit. Deshalb muss vor Mannitolgabe immer eine normale Serumosmolalität durch Flüssigkeitsgabe wiederhergestellt werden.

Abflusshinderniss im Bereich der ableitenden Harnwege

Bei Abflusshindernissen im Bereich der ableitenden Harnwege wie z. B. bei Harnleitersteinen, Prostataadenom oder Tumoren im Urogenitaltrakt ist Mannitol kontraindiziert. Mannitol ist ein Osmodiuretikum, das die Diurese erhöht, aber das Abflusshindernis nicht beseitigt. Der Harnstau wird dadurch weiter verstärkt. Bei Abflusshindernissen muss vor einer möglichen Diuretika-Therapie das Hindernis z. B. durch eine Operation beseitigt werden.

Schwangerschaft und Stillzeit

Zur Anwendung von Mannitol in der Schwangerschaft liegen nur begrenzt Daten vor. Mannitol passiert die Plazenta. Es liegen jedoch keine Hinweise auf schädliche Wirkungen in der embryonalen, fetalen und postnatalen Entwicklung vor. Bei Anwendung sollte die Dosis so gering wie möglich gehalten werden.

Es ist nicht bekannt, ob Mannitol in die Muttermilch übergeht. Bei stillenden Müttern muss die Anwendung mit Vorsicht erfolgen.

Wechselwirkungen

  Diuretika

Bei Patienten, die gleichzeitig auch mit anderen Diuretika behandelt werden, müssen die Dosierungen beider Arzneistoffe unter Kontrolle des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes angepasst werden.
Es gibt Hinweise darauf, dass die gleichzeitige Verabreichung verschiedener Diuretika die Wahrscheinlichkeit eines akuten Nierenversagens erhöht.

Diuretika  anzeigen

  Herzglykoside

Mannitol führt zu erhöhten Kaliumverlusten über die Niere. Da die Wirkung von Digitalis-Präparaten bei einer Hypokaliämie verstärkt ist, muss die Digitalis-Therapie sorgfältig überwacht werden. Insbesondere gilt dies, wenn zusätzlich weitere kalium-ausscheidende Diuretika eingesetzt werden.

Herzglykoside  anzeigen

  Lithium

Mannitol steigert die renale Ausscheidung von Lithium. Bei Patienten, die gleichzeitig eine Therapie mit Lithium erhalten, müssen die Serum-Spiegel von Lithium überwacht werden. Gegebenenfalls muss eine Dosisanpassung nach oben erfolgen.

Zu Lithium wechseln

  Ciclosporin

Bei Patienten nach einer Nierentransplantation kann es bei der gleichzeitigen Gabe von Ciclosporin und Mannitol zu einer Vakuolenbildung in der Niere kommen. Die Behandlung mit Mannitol muss dann sofort abgebrochen werden, um eine irreversible Nephrose zu verhindern.

Zu Ciclosporin wechseln

Strukturformel

Strukturformel

ratiopharm

SimpleSoft
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Wirkmechanismus

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Der Zuckeralkohol Mannitol ist ein polares Molekül, das bei i.v.-Anwendung die Osmolalität des Blutplasmas erhöht. Es bindet Wasser aus intrazellulären Räumen und vergrößert so das extrazelluläre Flüssigkeitsvolumen.
Es kann jedoch nur dort eingesetzt werden, wo Transporter (Niere) oder die Blut-Hirn-Schranke (Gehirn, Auge) eine gleichmäßige Verteilung von Mannitol verhindern. Ein Einsatz bei Lungen- oder Beinödem ist nicht möglich, weil sich diese Formen von Ödemen durch die Verteilung von Mannitol im Interstitium und der daraus sich ergebenen osmotischen Bindung von Wasser im Gewebe sogar verschlechtern.
In der Niere wird durch die Viskositätsminderung des Blutes die renale Durchblutung und damit auch die glomeruläre Filtration gesteigert. Mannitol wird glomerulär filtriert und nur zu einem geringen Teil rückresorbiert. Durch seine osmotische Wirkung bindet es Wasser im Tubulus und verhindert dessen Rückresorption. Letztlich steigert Mannitol also die Harnbildung und die Harnausscheidung und kann so vor einem funktionellen Nierenversagen schützen. Mannitol steigert weiterhin die Ausscheidung von Natrium, Kalium, Chlorid, Magnesium, Lithium, Phosphat und Harnsäure.

Mannitol überwindet nicht die intakte Blut-Hirn-Schranke. Durch das entstehende osmotische Gefälle zwischen dem Blut und dem Hirngewebe wird dem Gehirn Flüssigkeit entzogen. Darauf beruht der Einsatz bei Hirnödem zur intrakraniellen Drucksenkung. Bei nicht-intakter Blut-Hirn-Schranke, bei Azidose oder bei Überdosierung von Mannitol geht der Effekt verloren, weil die Blut-Hirn-Schranke dann überwunden wird und Mannitol bei Verbleib im Hirngewebe osmotisch Wasser zurückhält.

Auch für die Wirkung am Auge ist die intakte Blut-Hirn-Schranke wichtig. Durch das osmotische Gefälle zwischen vorderer Augenkammer und dem Blut wird der vorderen Augenkammer Wasser entzogen und der intraokuläre Druck damit gesenkt.

Wegen der intravenösen Gabe beträgt die Bioverfügbarkeit von Mannitol 100 %. Es verteilt sich ausschließlich im Extrazellularraum mit Plasma und Interstitium. Die Senkung des intrakraniellen Drucks setzt nach ca. 15 Minuten, die Senkung des intraokulären Drucks nach etwa 30 bis 60 Minuten ein. Die osmotische Diurese beginnt etwa 1 bis 3 Stunden nach der Infusion von Mannitol. Die diuretische Wirkung hält 3 bis 8 Stunden an. Der Zuckeralkohol wird kaum metabolisiert. Ein geringer Teil wird in der Leber zur Glykogen-Synthese verwendet. Es werden nur 10 % der filtrierten Menge rückresorbiert. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt etwa 100 Minuten. Bei Niereninsuffizienz kann sie bis auf 36 Stunden ansteigen. Unter einer Hämodialyse beträgt die Eliminationshalbwertszeit 6 Stunden, unter einer Peritonealdialyse 21 Stunden. Bei wiederholter Gabe von Mannitol lässt die Wirkung nach (= Tachyphylaxie).

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Patientenhinweis

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Vor der Durchführung einer Prophylaxe des akuten Nierenversagens bei Oligo- bzw. Anurie muss eine Probeinfusion mit Mannitol durchgeführt werden, da es bei einem Nichtansprechen der Therapie- d. h. kein Anspringen der Diurese- zu einer schweren Hyperhydratation im Extrazellulärraum mit erheblicher Herz-Kreislauf-Belastung kommt.

Eine Dehydratation des Patienten muss vor Therapiebeginn ausgeglichen werden, da es unter einer Therapie mit Osmodiuretika wie z. B. Mannitol zu erhöhten Wasserverlusten kommen kann. Eine schwere Dehydratation kann auch zu psychiatrischen Störungen wie z. B. Verwirrtheitszustände führen.

Bei Patienten mit bereits bestehender Hypervolämie und/oder kompensierter Herzinsuffizienz darf Mannitol nur mit Vorsicht verabreicht werden, da es bei der zu erwartenden Zunahme des Extrazellularvolumens zum Herzversagen kommen kann.

Mannitol darf nur bei intakter Blut-Hirn-Schranke angewendet werden. Bei nicht-intakter Blut-Hirn-Schranke wie z. B. bei einer Meningitis, Azidose oder Intoxikationen kann Mannitol in das Hirngewebe gelangen, wo es verbleibt und dort osmotisch Wasser bindet. Dadurch steigt der Hirndruck. Bei nicht-intakter Blut-Hirn-Schranke ist Mannitol deshalb kontraindiziert.

Vor und während der Therapie muss der kardiovaskuläre Zustand des Patienten durch Überwachung der Herzfunktion und des Blutdrucks kontrolliert werden. Weiterhin  müssen der Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt sowie die Serumosmolalität und die Nierenfunktion überwacht werden. Bei Unregelmäßigkeiten der Nierenfunktion, die auf eine reversible Vakuolenbildung im Nierengewebe hindeuten, ist die Behandlung mit Mannitol sofort abzubrechen, um eine irreversible Nephrose zu vermeiden. Die Harnausscheidung sollte zur genauen Volumenerfassung über ein geschlossenes Harnableitungssystem erfolgen.

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Dosierung

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Hinweise zur Anwendung
Die Lösung muss streng intravenös verabreicht werden, da Paravasate von Mannitol wegen der hohen Osmolarität zu Gewebereizungen bis hin zu Gewebsnekrosen führen können. In der Regel wird die Lösung als Kurzinfusion verabreicht. Dabei sollte ein Filterinfusionsbesteck verwendet werden.
Bei Oligo- oder Anurie muss immer erst eine Probeinfusion verabreicht werden (siehe unten). Wegen der Gefahr von Pseudoagglutination darf Mannitol weder gleichzeitig, noch vor bzw. nach einer Bluttransfusion über dasselbe Infusionssystem gegeben werden.
Bei Patienten mit bereits bestehender Hypervolämie und/oder kompensierter Herzinsuffizienz darf Mannitol nur mit Vorsicht verabreicht werden, da es bei der zu erwartenden Zunahme des Extrazellularvolumens zum Herzversagen kommen kann. Eine Dehydratation des Patienten muss vor Therapiebeginn ausgeglichen werden, da es unter einer Therapie mit Osmodiuretika wie z. B. Mannitol zu erhöhten Wasserverlusten kommen kann. Eine schwere Dehydratation kann auch zu psychiatrischen Störungen wie z. B. Verwirrtheitszustände führen.
Vor und während der Therapie muss der kardiovaskuläre Zustand des Patienten wie Herzfunktion und Blutdruck kontrolliert werden. Weiterhin  müssen der Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt sowie die Serumosmolalität und die Nierenfunktion überwacht werden. Bei Unregelmäßigkeiten der Nierenfunktion, die auf eine reversible Vakuolenbildung im Nierengewebe hindeuten, ist die Behandlung mit Mannitol sofort abzubrechen, um eine irreversible Nephrose zu vermeiden. Die Harnausscheidung sollte zur genauen Volumenerfassung über ein geschlossenes Harnableitungssystem erfolgen.
Vor der Durchführung einer Prophylaxe des akuten Nierenversagens bei Oligo- bzw. Anurie muss eine Probeinfusion mit Mannitol durchgeführt werden, da es bei einem Nichtansprechen der Therapie- d. h. kein Anspringen der Diurese- zu einer schweren Hyperhydratation im Extrazellulärraum mit erheblicher Herz-Kreislauf-Belastung kommt. Nach einer Testdosis von 0,2 g Mannitol/kg KG über 3 bis 5 Minuten muss innerhalb der folgenden 2 bis 3 Stunden eine Diurese von mindestens 30 bis 50 ml/Stunde eintreten. Wird dieses Ausscheidungsvolumen nicht erreicht, kann die zuvor genannte Probeinfusion noch einmal wiederholt werden. Bei erneutem Ausbleiben einer ausreichenden Diurese darf Mannitol nicht weiter eingesetzt werden.
Die Wirksamkeit von Osmodiuretika wie z. B. Mannitol lässt bei wiederholter Anwendung nach (= Tachyphylaxie).

Dosierung
Die Dosierung und Frequenz der Infusion von Mannitol richten sich nach der Indikation, dem klinischen Zustand des Patienten, dem Körpergewicht und der jeweiligen Begleittherapie.
Zur Prophylaxe eines akuten Nierenversagens nach positivem Ansprechen einer Probeinfusion mit Mannitol werden in der Regel 1 bis 1,5 g/kg KG über 1,5 bis 4 Stunden intravenös verabreicht. Die Dosis sollte so angepasst werden, dass eine Diurese von 30 bis 50 ml/Stunde erreicht wird.
Zur Hirndrucksenkung bei intakter Blut-Hirn-Schranke werden in der Regel 1,5 bis 2 g Mannitol/kg KG über 30 bis 60 Minuten infundiert. Zur raschen Senkung des intrakraniellen Drucks können auch 1 bis 1,5 g Mannitol/kg KG über 10 Minuten gegeben werden. Bei geringem Körpergewicht und/oder sehr geschwächten Patienten kann bereits eine Dosierung von 0,5 g/kg KG ausreichen. Bei präoperativer Gabe sollte die Dosis etwa 1 bis 1,5 Stunden vor der Operation verabreicht werden. Das übliche Intervall zu einer weiteren Dosis beträgt etwa 4 bis 6 Stunden. Dabei muss auf die Serumosmolalität geachtet werden. Bei Werten über 320 mOsmol/l ist kein weiterer hirndrucksenkender Effekt zu erwarten.
Zur Senkung des Augeninnendrucks bei einem Glaukomanfall werden in der Regel etwa 1,5 g Mannitol/kg KG über 30 bis 60 Minuten infundiert.

Für die Anwendung bei Patienten bis 12 Jahren wurde noch keine endgültige Dosierung festgelegt. In der Literatur werden jedoch die gleiche Testdosis und therapeutische Dosen von 0,25 bis 2 g Mannitol/kg KG empfohlen.


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