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Mometason (Rhinologika / Sinusitismittel)

 

Einteilung

Rhinologika / Sinusitismittel

Glucocorticoide

Wirkmechanismus

Glucocorticoid: Bindung an intrazelluläre Rezeptoren, die im Zellkern die Genexpression verändern; darüber z. B. vermehrte Biosynthese antiinflammatorischer Proteine

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Anwendung

Prophylaxe und Behandlung von allergischer Rhinitis

Die allergische Rhinitis ist eine Entzündung der Nasenschleimhaut, die durch eine IgE-vermittelte Immunrektion nach Allergenexposition ausgelöst wird. In der Regel sind auch die Augen mit betroffen (allergische Rhinokonjunctivitis). Bei einem symptomfrei verlaufenden Erstkontakt wird ein Allergen von Makrophagen phagozytiert und anschließend T-Lymphozyten präsentiert. Diese regen wiederum B-Lymphozyten zur Differenzierung und Klonierung von Plasmazellen an. Die Plasmazellen produzieren IgE-Antikörper, die an Mastzellen binden. Bei einem Zweitkontakt bindet das Allergen an diese IgE-Antikörper und veranlasst die daran gebundene Mastzelle zur Histamin-Freisetzung, die zu Allergie-Symptomen führt. Man unterteilt die Erkrankung in die saisonale (= intermittierende) und in die perenniale (= persistierende) allergische Rhinitis. Die saisonale allergische Rhinitis wird durch Pollen verursacht. Sie wird daher auch Heuschnupfen genannt. Sie tritt im Frühjahr, Sommer oder je nach Region auch im Herbst auf und bildet sich mit dem Ende der entsprechenden Blüteperiode zurück. Die perenniale Rhinitis wird durch andere Allergene verursacht, die potentiell immer vorhanden sein können, wie z. B. Hausstaubmilben.

An Symptomen geben die Patienten Rhinorrhoe (laufende Nase), Schwellung der Nasenschleimhaut mit Behinderung der Nasenatmung und Niesattacken an. Ein Pruritus (Juckreiz) kann hinzukommen. Bei Beteiligung der Augen kommt es zu vermehrtem Tränenfluß, geröteter Bindehaut und eventuell zu Schwellungen am Auge (z. B. Lidödem). Komplikationen durch die Schwellung der Nasenschleimhaut sind Sinusitis (Nasennebenhöhlenentzündung) oder Otitis media (Mittelohrentzündung). Bei Nichtbehandlung der Symptome einer allergischen Rhinitis kann ein sog. „Etagenwechsel“ stattfinden, d. h. ein Übergreifen der allergischen Entzündung auf tieferliegende Bereiche der Atemwege. Die Folge ist ein allergisch bedingtes Asthma bronchiale mit dafür typischen Symptomen wie Hustenreiz und vor allem Atemnot. Für die Diagnose ist eine umfassende Anamnese und ein „Prick“-Test entscheidend: Dabei werden verschiedene Allergene auf der Innenseite des Unterarms unter die Haut geimpft und nach etwa einer Stunde ausgewertet.

Die Therapie folgt drei Grundprinzipien: Zunächst gilt immer, bekannte Allergene zu meiden (Allergenkarenz). Daneben existieren mehrere Arzneimittelgruppen, die Symptome prophylaktisch und/oder akut mildern können. Prophylaktisch wird Cromoglicinsäure mehrere Wochen vor Beginn der entsprechenden Allergen-Saison angewendet. Bei bekannten schweren Allergien wird eine Prophylaxe auch mit lokal verabreichten Glucocorticoiden wie z. B. Fluticason durchgeführt. Bei akuten Symptomen werden zunächst die schwächer wirksamen Antihistaminika wie z. B. Azelastin lokal oder Cetirizin systemisch eingesetzt. Sie verhindern die Histamin-Wirkung über eine Blockade der Hinstamin-Rezeptoren. Schwerwiegendere Verläufe können mit topisch angewendeten Glucocorticoiden wie z. B. Beclometason oder Budesonid günstig beeinflusst werden. Hierbei wird die Entzündungsreaktion unterdrückt und einer Histamin-Freisetzung entgegengewirkt. Bei schwersten Formen werden dann diese Glucocorticoide systemisch eingesetzt. Sympathomimetika wie Oxymetazolin wirken schleimhautabschwellend, d. h. sie verbessern in erster Linie die Nasenatmung. Die Gabe von Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten kann bei Komplikationen erwogen werden. Das dritte Prinzip ist die spezifische Immuntherapie (SIT).  Bei dieser kausalen Therapie wird versucht, das körpereigene Immunsystem durch schrittweise erhöhte Applikation des Allergens an selbiges zu gewöhnen (Immuntoleranz). Man unterscheidet dabei die subcutane (SCIT) von der sublingualen (SLIT) Immuntherapie.

Nasenpolypen

Polypen sind überwiegend tropfenartig langsam wachsende, meist gestielte gutartige Veränderungen der Schleimhaut in der Nase und den Nasennebenhöhlen. Sie können sich allerdings auch auf anderen Schleimhäuten entwickeln (Kehlkopf, Magen, Darm). Kinder sind normalerweise nicht davon betroffen (Hinweis: Bei den  sogenannten “Polypen” bei Kleinkindern handelt es sich um eine vergrößerte Rachenmandel (adenoide Vegetation), die zu ähnlichen Beschwerden führt und in der Regel dann operativ entfernt wird). Polypen sind glasig, bernsteinfarbig und nicht berührungsempfindlich. Sie können einzeln, einseitig, aber auch zahlreich und beidseitig wachsen. Die Ursachen sind selten genau bekannt. Anatomische Engstellen, individuelle genetische Prädispositionen, Neigung zu Allergien und immer wieder auftretende Infekte oder eine chronische Sinusitis können zur Polypenbildung führen. Ob Krankheitserreger eine Rolle spielen, ist unklar.

Das allmähliche Größenwachstum der Polypen behindert mehr und mehr die Nasenatmung und führt zu einem fortschreitenden Riechverlust, wenn die Luftzirkulation im Riechspalt blockiert wird. Im weiteren Verlauf kann es zu Schnarchen, Sprechen „durch die Nase“, vermehrter Nasensekretion (Rhinorrhoe), Kopfschmerzen und gehäuften Infekten der oberen Atemwege kommen. Bei zunehmend behinderter Nasenatmung sind anfänglich Nasenspülungen (Salzwasser) empfehlenswert.

Abschwellende Nasensprays oder -tropfen mit Sympathomimetika wie z. B. Xylometazolin verbessern die Nasenatmung, ihr Einsatz in der Selbstmedikation ist aber auf 7 Tage begrenzt und beseitigen die Ursache nicht. Bei solitären Polypen kann eine lokale (selten systemische) Therapie mit Glucocorticoiden wie z. B. Beclometason erfolgreich sein. Bei größeren Polypen wird allerdings eine minimal-invasive operative Entfernung durch die Nasenhöhle notwendig sein, um Nasenatmung und Riechvermögen anhaltend zu verbessern. Mit Rezidiven ist allerdings immer zu rechnen.

Patientenhinweis

Die Wirkung tritt nicht sofort ein, sondern erst nach einigen Tagen.

Dosierung

Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren bei allergischer Rhinitis:
1 x täglich 2-4 Sprühstöße in jedes Nasenloch (entspricht 200-400 µg)

Kinder von 4 bis 11 Jahren bei allergischer Rhinitis:
1 x täglich 1 Sprühstoß in jedes Nasenloch (entspricht 100 µg)

Erwachsene ab 18 Jahren bei Nasenpolypen:
1 x täglich 2-4 Sprühstöße in jedes Nasenloch (entspricht 200-400 µg)

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Nebenwirkungen

  Systemische Glucorticoidwirkung

Eine systemische Glucocorticoidwirkung ist dann zu erwarten, wenn der Wirkstoff großflächig angewendet wird oder eine vermehrte Resorption über die Schleimhaut bzw. Haut stattfindet (Anwendung auf stark geschädigter Haut bzw. Wunden). In diesem Fall können charakteristische unerwünschte Wirkungen der Glucocorticoide wie z. B. Morbus Cushing oder Hyperglykämien auftreten.

  Reizungen

Wie bei anderen nasal zu applizierdenden Arzneimittel, kann es bei der Anwendung zu Reizungen der Nasenschleimhaut mit Brennen und Trockenheit bis hin zum Nasenbluten kommen.

  Rachenentzündung

Kontraindikationen

Lungentuberkulose

Glucocorticoide wie z. B. Beclomethason wirken immunsuppressiv. Nach inhalativer Gabe kann es bei unbehandelten, aktiven Atemwegsinfektionen durch Pilze, Bakterien oder Viren zu schwerwiegenden Exacerbationen kommen. In solchen Fällen darf eine Therapie mit inhalativen Glucocorticoiden nur mit äußerster Vorsicht oder gar nicht erfolgen. Insbesondere gilt dieses auch bei Patienten mit einer unbehandelten aktiven oder auch ruhenden Tuberkulose.

Mykosen

Bei mykotischen Haut- sowie systemischen Infektionen sollten Glucocorticoide aufgrund ihrer immunsuppressiven Wirkung nicht eingesetzt werden.

Verletzungen im Bereich der Nasenschleimhaut

Aufgrund der wundheilungshemmenden Wirkung von Corticoiden sollten sie auf verletzter Schleimhaut nicht angewendet werden.

Schwangerschaft und Stillzeit

Die Substanz sollte nur nach strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft appliziert werden, da keine ausreichenden Daten zur Anwendung beim Menschen vorliegen.

Die Substanz geht in die Muttermilch über. Eine Schädigung des Säuglings wurde bisher nicht beobachtet.

Wechselwirkungen

Strukturformel

Strukturformel

ratiopharm

SimpleSoft
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Wirkmechanismus

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Glucocorticoide haben die höchste entzündungshemmende Wirksamkeit von allen Stoffen, die heute verfügbar sind.

Mometason ist ein topisches Glucocorticoid, das bei Dosierungen, die systemisch nicht/kaum wirksam sind, eine entzündungshemmende Wirkung hat. Der Wirkstoff bindet an cytosolische Rezeptoren, wodurch ein Hormon-Rezeptor-Komplex entsteht. Cytosolische Glucocorticoid-Rezeptoren finden sich in nahezu allen Geweben. Zwei aktivierte Glucocorticoid-Rezeptoren (GR) gelangen als Homodimer in den Zellkern. Die Wirkung wird im Wesentlichen über 2 Mechanismen vermittelt:
  • Bei der Transaktivierung beeinflusst der aktivierte Glucocorticoid-Rezeptor durch Bindung an sogenannte glucocorticoid-response-elements (GRE) in der Promotor-Region von Genen direkt als Transkriptionsfaktor die Expression von Genen wie z. B. des Phospholipase-A2-Hemmproteins Lipocortin und wirkt dadurch antiinflammatorisch.
  • Bei der Transrepression werden antiinflammatorische und immunsuppressive Effekte durch eine Hemmung von Zielgenen wie z. B. die Hemmung der Synthese von Interleukinen (IL1, IL-5 und IL-6), weiteren Zytokinen wie z. B. TNF-alpha, Enzymen wie z. B. Phospholipase A2 und Cyclooxygenase 2 sowie Leukotrienen aus Leukozyten erreicht. Diese Hemmung von Zielgenen wird -vereinfacht ausgedrückt- durch eine Hemmung der Transkriptionsfaktoren NFκB (gesprochen „en-ef-kappa-be“, NF = „nuclear factor“) und AP-1 (AP = „activating poteine“) erreicht. Der genaue Mechanismus ist viel komplexer und sei hier nur kurz angedeutet: Normalerweise aktivieren z. B. bei entzündlichen Prozessen von der Zelle aufgenommene Zytokine den Transkriptionsfaktor NFκB, der in den Zellkern wandert und dort dann die Genexpression verändert. Dadurch werden zelluläre Signalwege der Immunantwort, Zellproliferation und Zelltod beeinflusst.  Durch Glucocorticoide aktivierte Glucocorticoid-Rezeptoren führen im Zellkern allerdings zur Bildung von IκB, einem Inhibitor von NFκB. Bei Bindung von IκB an NFκB über die eigentliche Bindungsstelle der Zytokine kann NFκB nicht mehr in den Zellkern gelangen, die veränderte Genexpression unterbleibt.

Mometason hat in vitro eine 12-fach höhere Bindungsaffinität für den humanen Kortikosteroid-Rezeptor als Dexamethason, 5-fach stärker als Budesonid und 1,5-fach stärker als Fluticason. In Studien zeigten sich bei einer 4-wöchigen Behandlung mit 2 x täglich 200 µg bis 1 x täglich 1200 µg Mometasonfuroat keine klinisch signifikante Suppression des Hypophysen-Hypothalamus-Nebennierenrinden-System (=“HPA-Achsensuppression“). Auch bei einer Langzeitbehandlung mit 800 µg/d kam es zu keiner Reduktion der morgendlich gemessenen Plasmakortisol-Werte. Die zweimal tägliche Gabe von bis zu 800 µg Mometasonfuroat/d reduzierte die Plasmakortisol-Spiegel um 21-40 %. Diese Reduktion war signifikant schwächer als unter 10 mg Prednisolon oral einmal täglich.

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Patientenhinweis

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Dosierung

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Vor der ersten Anwendung und nach 2-wöchiger Nichtbenutzung muss die Sprühflasche gut geschüttelt und der Pumpmechanismus 10 x betätigt werden, bis ein feiner Sprühnebel sichtbar ist.

Die Applikationshäufigkeit bei allergischer Rhinitis beträgt bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren in der Regel 1 x täglich 2 Sprühstöße und kann bei unzureichender Wirkung auch auf 1 x täglich 4 Sprühstöße pro Nasenloch erhöht werden. Bei Nasenpolypen kann bei ausbleibender Wirkung nach 5 bis 6 Wochen die Dosis auf 2 x täglich 2 Sprühstöße erhöht werden. Bei weiter ausbleibendem Erfolg muss eine alternative Therapie in Betracht gezogen werden.

Für eine therapeutische Anwendung ist eine regelmäßige Anwendung notwendig. Dem Patienten muss mitgeteilt werden, dass mit einer sofortigen Wirkung nicht zu rechnen ist und eine klinisch relevante Wirkung erst nach 2 Behandlungstagen erreicht wird. Sobald die Symptome unter Kontrolle sind, sollte die Therapie mit der kleinsten Dosis fortgesetzt werden, mit der eine effektive Kontrolle der Symptome noch möglich ist.

Für die Anwendungsdauer bei allergischer Rhinitis existieren Wirksamkeits- und Unbedenklichkeitsstudien bis 12 Monaten, bei Nasenpolypen hingegen nur bis zu 4 Monaten.

Systemische Effekte von nasalen Glucocorticoiden können besonders auftreten, wenn diese in hohen Dosen über längere Zeit verordnet wurden.

Es wird empfohlen, das Wachstum von Kindern, die lange Zeit mit nasalen Glucocorticoiden therapiert werden, zu kontrollieren. Bei Wachstumsverzögerung sollte die Therapie überdacht werden.

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