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Paracetamol

  

Einteilung

Schmerz und Entzündung

Nicht saure Analgetika

Wirkmechanismus

Nichtsaures Analgetikum und Antipyretikum ohne antientzündlichen Effekt; Wirkmechanismus wahrscheinlich COX-1/-2-Inhibition über Metabolite

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Anwendung

Fieber

Fieber ist eine häufige Begleiterscheinung von Infektionen jeglicher Genese. Dieses Phänomen begründet sich auf eine Sollwertverstellung im hypothalamischen Thermoregulationszentrum. Durch die Freisetzung von exogenen Pyrogenen (z.B. Lipopolysaccharide aus der Bakterienwand) werden Makrophagen dazu veranlasst, endogene Pyrogene freizusetzen. Diese binden im Thermoregulationszentrum an bestimmten Rezeptoren, welches zur vermehrten Bildung von Prostaglandinen (vorrangig PGE2) führt. Dieses führt dazu, dass der Sollwert der Körpertemperatur nach oben verschoben wird. Der Patient bemerkt dieses dadurch, dass ihm kalt ist und unter Umständen Schüttelfrost bekommt. Umgekehrt ist dem Patienten heiß, wenn nach durchstandener Infektion der Sollwert für die Körpertemperatur wieder herunter geregelt wird, und seine Temperatur oberhalb des Sollwertes liegt.
Auch wenn hohes Fieber für den Patienten potentiell gefährlich ist, handelt es sich um einen körpereigenen Abwehrmechanismus, da die Abwehrzellen des Immunsystems unter höheren Temperaturen besser arbeiten. Deswegen sollten erhöhte Körpertemperaturen bis zu einem gewissen Grad auch untherapiert belassen werden.

Paracetamol ist bei der Therapie des kindlichen Fiebers das Standardtherapeutikum.

Leichte bis mäßig starke Schmerzen

Schmerz ist eine Sinneswahrnehmung, welche für den Körper eine Schutzfunktion darstellt. Es wird dem Gehirn vermittelt, dass es an der schmerzenden Stelle zu einer Schädigung des Organismus gekommen ist. Prinzipiell lässt sich der Schmerz in Oberflächen-, Viszeral (Eingeweide)-, und Neuropathieschmerz unterteilen. Je nach Schmerzstärke werden Analgetika unterschiedlicher Wirkstärke verordnet mit dem Ziel, eine adäquate Analgesie zu erreichen und unter Umständen auch einer Chronifizierung des Schmerzes entgegenzutreten.

Verwendung findet Paracetamol vor allem bei Kopfschmerzen, Zahnschmerzen, Regelschmerzen, Sonnenbrand und arthrosebedingten Gelenkschmerzen.

Akuter Migränekopfschmerz

Schmerz ist eine Sinneswahrnehmung, welche für den Körper eine Schutzfunktion darstellt. Es wird dem Gehirn vermittelt, dass es an der schmerzenden Stelle zu einer Schädigung des Organismus gekommen ist. Prinzipiell lässt sich der Schmerz in Oberflächen-, Viszeral (Eingeweide)-, und Neuropathieschmerz unterteilen. Je nach Schmerzstärke werden Analgetika unterschiedlicher Wirkstärke verordnet mit dem Ziel, eine adäquate Analgesie zu erreichen und unter Umständen auch einer Chronifizierung des Schmerzes entgegenzutreten.

Laut den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie wird Paracetamol auch zur Behandlung des akuten Migränekopfschmerzes eingesetzt. Dieses Anwendungsgebiet wird allerdings in den Fachinformationen von Paracetamol als Monopräparat nicht extra aufgeführt.

Bei der Migräne kommt es anfallsartig zu heftigen, häufig einseitigen, pulsierenden Kopfschmerzen. Körperliche Aktivität verstärkt den Kopfschmerz. Die Attacken können von Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Lärmempfindlichkeit und Überempfindlichkeit gegenüber bestimmten Gerüchen begleitet sein und dauern in der Regel 4-72 Stunden. Bei 10-15 % der Patienten geht der eigentlichen Kopfschmerzphase eine so genannte Aura voraus. Die Aura äußert sich durch Sehstörungen, der Wahrnehmung von Lichtblitzen und gezackten Linien, Taubheitsgefühlen, Sprachstörungen, Schwindel oder Lähmungen. Diese Symptome entwickeln sich über einen Zeitraum von 10-20 Minuten und bilden sich dann langsam wieder zurück.
Die Ursache ist nicht bekannt. In 60-70 % der Fälle lässt sich eine familäre Belastung nachweisen.

Patientenhinweis

Rebound-Effekt möglich. Gewohnheitsmäßige Einnahme von Schmerzmitteln kann Kopfschmerzen verursachen!
Die Behandlung mit Paracetamol soll ohne ärztlichen Rat nur kurzfristig erfolgen.
Alkoholkonsum unter Paracetamoltherapie ist zu vermeiden.

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Dosierung

Bis zu 4 x täglich 500-1000 mg peroral oder i.v. oder bis zu 4 x täglich 1000 mg rektal

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Nebenwirkungen

  Medikamenteninduzierter Kopfschmerz

Diese Nebenwirkung ist nur bei langfristiger, gewohnheitsmäßiger Einnahme zu befürchten.

  Störungen des Blutbildes

Sehr selten treten nach Paracetamolgabe als Nebenwirkung Thrombozytopenie und Leukopenie sowie in Einzelfällen Agranulozytose und Panzytopenie auf.

Das Hämogramm (Blutbild) stellt die Menge der in einer Blutprobe vorhandenen Erythrozyten (rote Blutkörperchen), Leukozyten (weiße Blutkörperchen), Thrombozyten (Blutplättchen) und Retikulozyten (polymorphkernige Blutkörperchen) nebeneinander dar. Beim Differentialblutbild werden sowohl quantitative als auch qualitative Parameter, wie z. B. die Form, mit herangezogen. Neben pathologischen Veränderungen können Abweichungen von den Normwerten auch durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen bedingt sein. Auftreten können u. a.:
  • Leukopenie: Die Gesamtzahl aller Leukozyten (Granulozyten, Lymphozyten, Monozyten) im Blut ist auf unter 5.000/mm³ reduziert.
  • Leukozytose: Die Gesamtzahl aller Leukozyten im Blut ist über 10.000/mm³ erhöht.
  • Granulozytopenie: Verminderung der Anzahl der Leukozyten, insbesondere der neutrophilen Granulozyten.
  • Agranulozytose (perniziöse Neutropenie): Verminderung der Anzahl der Leukozyten (Leukopenie), die Granulozyten können komplett fehlen. Auch die Blutplättchen und das Knochenmark können betroffen sein. Eine Agranulozytose kann sich innerhalb von Stunden ausbilden und geht üblicherweise mit grippeähnlichen Symptomen einher, bei deren Auftreten der Patient darüber aufgeklärt sein muss, dass umgehend eine ärztliche Konsultation erfolgen sollte. Es wird symptomatisch therapiert; Breitbandantibiotika und Granulozyten-Koloniestimulierende Faktoren, wie Filgrastim, werden häufig in der Therapie verabreicht.
  • Eosinophilie: Erhöhung der Anzahl der eosinophilen Granulozyten im Blut. Bei allergischen Reaktionen wie dem Arzneimittelexanthem tritt dies zum Beispiel auf.
  • Thrombozytopenie: Verminderung der Anzahl der Thrombozyten unter 150.000/mm³. Durch den Mangel an Thrombozyten ist die Blutgerinnung gestört und es treten vermehrt Hämatome oder Blutungen auf.
  • Aplastische Anämie: Die Gesamtzahl aller Zellen im Blut ist reduziert (Panzytopenie). Ursache ist eine gestörte Stammzellreifung im Knochenmark.
Grundsätzlich stellen Blutbildveränderungen ernste bis lebensbedrohliche unerwünschte Wirkungen dar, die einer weitergehenden ärztlichen Abklärung bzw. Behandlung bedürfen.

  Analgetika-Nephropathie

Diese Nebenwirkung ist nur bei langfristiger, gewohnheitsmäßiger Einnahme zu befürchten.

  Leberschädigung

Bei Überdosierung und bei bestehender Leberinsuffizienz (z. B. wegen Alkoholismus) kann eine schwerwiegende Leberschädigung auftreten, da dann zu wenig Glutathion zur Verfügung steht, um den toxischen Paracetamol-Metaboliten N-Acetylparabenzochinonimin zu entgiften. Abhilfe kann geschaffen werden, indem der SH-Gruppen-Donator Acetylcystein parenteral verabreicht wird (z. B. Fluimucil Antidot). Die Gabe ist bis 10 Stunden nach Intoxikation am effektivsten. Bis 48 Stunden nach Intoxikation kann die Gabe des Antidots sinnvoll sein.

Kontraindikationen

Leberinsuffizienz, Alkoholismus

Bei Überdosierung und bei bestehender Leberinsuffizienz (z. B. wegen Alkoholismus) kann eine schwerwiegende Leberschädigung auftreten, da dann zu wenig Glutathion zur Verfügung steht, um den toxischen Paracetamol-Metaboliten N-Acetylparabenzochinonimin zu entgiften. Abhilfe kann geschaffen werden, indem der SH-Gruppen-Donator Acetylcystein parenteral verabreicht wird (z. B. Fluimucil Antidot). Die Gabe ist bis 10 Stunden nach Intoxikation am effektivsten. Bis 48 Stunden nach Intoxikation kann die Gabe des Antidots sinnvoll sein.

Niereninsuffizienz

Die Niere stellt das wichtigste Organ für die Ausscheidung von Arzneistoffen und deren Stoffwechselprodukten dar. Ist die Funktionsfähigkeit der Niere herabgesetzt, verbleiben Arzneistoffe und ggf. auch wirksame oder toxische Stoffwechselprodukte länger im Organismus.

Für die Arzneimitteltherapie bedeutet dies, dass bei Substanzen, die zu einem wesentlichen Teil über die Nieren aus dem Organismus entfernt werden, die Dosis des Arzneistoffes herabzusetzen und/oder die Wirkstoffspiegel genau zu überwachen sind. Gerade dann, wenn toxische Metabolite nicht mehr ausreichend über die Niere entfernt werden können, kann auch eine absolute Kontraindikation gegeben sein. Als geeignetes Maß für die Funktionstüchtigkeit der Niere hat sich die sogenannte Kreatinin-Clearance durchgesetzt.

Ob eine Dosisanpassung wegen einer Einschränkung der Nierenfunktion vorgenommen werden sollte, kann anhand folgender Faustregel abgeschätzt werden: Die Kreatinin-Clearance liegt unter 50 ml/min und der normalerweise über eine funktionstüchtige Niere ausgeschiedene Anteil der resorbierten Dosis liegt über 50-70 % (tabellierter Wert, sogenanntes Q-Null-Konzept). Verbindliche Hinweise zu dem jeweiligen Arzneistoff gibt die Fachinformation!

Wechselwirkungen

  Antikoagulantien / Thrombozytenaggregationshemmer

Die permanente Einnahme von Paracetamol über mehr als eine Woche kann die Blutungsneigung erhöhen. Eine gelegentliche Einnahme hat jedoch keinen Einfluss!

Antikoagulantien / Thrombozytenaggregationshemmer anzeigen

  Probenecid

Probenecid behindert die Glucuronidierung von Paracetamol (Phase-II-Biotransformation). Es kann zu einer Erhöhung der Paracetamol-Plasmaspiegel auf das Doppelte kommen, so dass eine Dosisreduktion notwendig werden kann.

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  Zidovudin

Die Gefahr einer Neutropenie ist erhöht. Daher sollte Paracetamol nicht zusammen mit Zidovudin (AZT) eingenommen werden.

  Enzyminduktoren z. B. Carbamazepin

Enzyminduktoren erhöhen die Lebertoxizität von Paracetamol. Es kommt zu einer schnelleren Bildung des toxischen Metaboliten N-Acetylparabenzochinonimin, der dann nicht rasch genug entgiftet werden kann. Abhilfe kann geschaffen werden, indem der SH-Gruppen-Donator Acetylcystein parenteral verabreicht wird (z. B. Fluimucil Antidot). Die Gabe ist bis 10 Stunden nach Intoxikation am effektivsten. Bis 48 Stunden nach Intoxikation kann die Gabe des Antidots sinnvoll sein.

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Strukturformel

Strukturformel

ratiopharm

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Wirkmechanismus

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Der Wirkmechanismus von Paracetamol ist nicht endgültig geklärt. Die vor einiger Zeit postulierte Hemmung von COX-3 konnte nicht verifiziert werden.
Es gibt Hinweise, dass Paracetamol nach Biotransformation zu Paraaminophenol durch das Enzym Fettsäureamidhydrolase (FAAH) mit Arachidonsäure zu N-Arachidonoyl-Phenolamin umgesetzt wird.
Diese auch als AM404 bezeichnete Verbindung hemmt sowohl COX-1 und COX-2 als auch die Synthese von Prostaglandin-E2.
Durch die Suppression dieser Enzyme und der Prostaglandinsynthese könnte die analgetische Wirkung erklärt werden, da die Schmerzempfindlichkeit der Neuronen reduziert würde. Die fehlende antiphlogistische Wirkkomponente von Paracetamol könnte mit einer mangelhaften Substanzanreicherung in entzündetem Gewebe zusammenhängen.

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Patientenhinweis

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Die gewohnheitsmäßige Einnahme von Schmerzmitteln wie Paracetamol kann Kopfschmerzen verursachen. In der Regel handelt es sich um einen schädlicher Gebrauch ohne Abhängigkeit. Bedeutsam scheint dabei die Grenze von 10-15 Einnahmetagen im Monat zu sein, die nicht überschritten werden sollte. Patienten mit primären Kopfschmerzen wie Migräne oder Spannungskopfschmerz entwickeln am häufigsten durch übermäßigen Gebrauch von Schmerzmitteln einen chronischen Kopfschmerz. Werden Schmerzen wie Rückenschmerzen behandelt, so entwickelt sich in der Regel auch bei Dauereinnahme kein chronischer Kopfschmerz. Die Diagnose wird klinisch gestellt (vgl. Diagnostische Kriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft). Als Therapie wird üblicherweise das abrupte Absetzen des Schmerzmittels gewählt, was man in diesem Fall als "Medikamentenpause" bezeichnen kann. Der Ausdruck "Entzug" eignet sich weniger, da eine physische Abhängigkeit hier nicht besteht. In der Regel wird ambulant therapiert, in schweren Fällen ist eine stationäre Aufnahme ratsam. Weitere schwerwiegende Folgen eines übermäßigen Schmerzmittelgebrauchs können Leberschädigungen sein.

Bei Überdosierung kann die Leber durch den toxischen Paracetamol-Metaboliten Acetylbenzochinonimin Schaden nehmen; als Antidot steht N-Acetylcystein in einer parenteralen Darreichungsform zur Verfügung.

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Dosierung

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Die Dosierungen gelten für Erwachsene.

Grundsätzlich wird Paracetamol mit 10-15 mg/kg Körpergewicht als Einzeldosis und max. 60 mg/kg Körpergewicht als Tagesgesamtmenge dosiert.

Kinder erhalten je nach Gewicht Einzeldosen von 150-600 mg peroral oder rektal, die Maximaldosen liegen zwischen 750-2000 mg peroral oder rektal täglich.

Säuglinge (< 1 Jahr) erhalten Einzeldosen von 40-150 mg bei einer maximalen Tagesgesamtdosis von 160-500 mg.

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