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Piribedil

     

Einteilung

Parkinsonmittel

Dopaminrezeptoragonisten

Wirkmechanismus

Nicht-ergoliner Dopamin-D2- und D3-Agonist;
α2A- und α2C-Rezeptor-Antagonist

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Anwendung

Morbus Parkinson

Die Substanz ist sowohl in der Monotherapie als auch in der Kombinationstherapie mit Levodopa-haltigen Präparaten zugelassen.

Beim Morbus Parkinson handelt es sich neben der Demenz um eine der häufigsten neurodegenerativen Erkrankungen, also eine Erkrankung die mit einem Untergang von Nervengewebe einhergeht. An ihr sind auf die Gesamtpopulation gerechnet 200 von 100000 Einwohnern erkrankt. Da es sich aber vornehmliche um eine Erkrankung des höheren Lebensalters handelt, liegt hier die Erkrankungshäufigkeit bei ca. 2 % der Einwohner, die älter als 65 Jahre sind.

Das Leitsymptom des Morbus Parkinson ist die Brady-/Akinese, das heißt die Verlangsamung von Bewegungs- und Handlungsabläufen, wobei es sich hierbei nicht nur um eine Verlangsamung der motorischen Ausführung, sondern auch von deren Planung handelt.
Beim Parkinson-Syndrom liegt die Akinese und mindestens ein weiteres Kardinalsymptom vor:
  • ein Rigor der Muskulatur (Muskelsteifigkeit)
  • ein grobschlägiger Ruhetremor (Zittern)
  • posturale Instabilität (Störung der aufrechten Körperhaltung durch eingeschränkte Körperspannung)

Als weitere mögliche Symptome können auftreten:
  • psychische Symptome wie Depression
  • kognitive Symptome (bis hin zu Demenz)
  • vegetative Symptome (erniedrigter Blutdruck, Blasenfunktionsstörungen in Form von gesteigerten Harndrang, sexuelle Funktionsstörungen)
  • sensorische Symptome (Riechstörungen, Schmerzwahrnehmung etc.)

Das klinische Bild zeichnet sich durch Patienten aus, welche eine vorgebeugte Körperhaltung aufweisen, kleine schlurfende Schritte machen und eine Gangunsicherheit zeigen, welche mit einer erhöhten Sturzgefahr einhergeht. Während geplante Bewegungsabläufe schwerfallen, sind Bewegungen, welche auf Kommando erfolgen sollen, teils problemlos umsetzbar. Darüber hinaus sind klassische klinische Zeichen das ausdruckslose Gesicht durch Verlust oder Einschränkung der Mimik (sog. Maskengesicht), welches zusätzlich durch eine eventuelle Überproduktion an Talg eine glänzende Oberfläche aufweist (Salbengesicht), sowie ein niederfrequentes Zittern der Hände, welches während der Bewegung weniger wird. Ebenfalls kommt es bei den Patienten zu einer scheinbar übermäßigen Speichelproduktion, welche aber nur Zeichen einer auftretenden Schluckstörung ist, da Parkinson-Patienten seltener schlucken als Gesunde.
Die pathophysiologische Ursache für diesen Symptomkomplex ist der Untergang bestimmter Neuronen im zentralen Nervensystem, genauer gesagt ein Untergang dopaminerger Neurone in der Substantia nigra, welche zu den sogenannten Basalganglien gehört. Diese Region im ZNS trägt ihren Namen (schwarze Substanz) wegen ihrer dunklen Färbung, welche durch den hohen Gehalt an Melanin und Eisen bedingt ist. Sie ist Teil einer komplexen Regelschleife, welche von der Großhirnrinde ausgeht, zu den Basalganglien zieht, die ihrerseits zum Thalamus als Filter für Bewegungsprozesse projizieren und dieser seinerseits wiederum Signale zurück zur Großhirnrinde sendet.  
Die Funktion der Substantia nigra hierbei innerhalb der Basalganglien ist es, mithilfe dopaminerger Transmission die hemmende Wirkung des Striatums (durch gabaerge Transmission) auf den Thalamus zu hemmen. Diese Hemmung der Hemmung führt also zu einer Aktivierung des Thalamus und damit zu einer Aktivierung von Bewegungsprozessen. Kommt es durch die Degeneration von dopaminergen Neuronen der Substantia nigra zu einem Dopaminmangel, so stellt sich ein Ungleichgewicht zugunsten der gabaergen Neurotransmission ein, wodurch der Thalamus als Filter gehemmt wird und Bewegungsabläufe unterdrückt werden. Zusätzlich kommt es zu einem Überangebot von Acetylcholin, welches in Interneuronen eine Rolle spielt, welche sonst ebenfalls durch Dopamin gehemmt werden.

Bei den meisten Erkrankten ist der Grund für das Erkranken unbekannt, sodass es sich um einen idiopathischen Morbus Parkinson handelt. Bei einigen Patienten, vorrangig jüngeren Alters ist eine genetische Prädisposition bekannt. Beide Gruppen bilden den primären Morbus Parkinson.
Bei einem wesentlich kleineren Kollektiv sind die Ursachen für die Erkrankung bekannt. Hier können z. B. intrazerebrale vaskuläre Erkrankungen eine Minderperfusion der entsprechenden Hirnareale verursachen. Auch Traumata des Hirns (z. B. durch Boxen oder Verkehrsunfälle), Intoxikationen oder Stoffwechselerkrankungen können einen Morbus Parkinson hervorrufen. In diesen Fällen spricht man von einem sekundären Morbus Parkinson.

Eine weitere, recht häufige Ursache einen parkinsonoiden Krankheitszustand zu bedingen, ist die Therapie psychiatrischer Patienten mit Neuroleptika. Hierbei handelt es sich klassischer Weise um Substanzen, welche die dopaminerge Transmission im ZNS unterbinden, da eine gesteigerte dopaminerge Transmission ursächlich an manchen psychiatrischen Erkrankungen wie der Schizophrenie seien soll.

Therapie
Medikamentös kann die Parkinson-Erkrankung zurzeit nur symptomatisch behandelt werden. Derzeitige Therapieziele sind somit die Besserung der verschiedenen Symptome zur:
  • Erhaltung der Berufstätigkeit,
  • Erhaltung der Selbstständigkeit,
  • Verbesserung der Lebensqualität sowie
  • im fortgeschrittenen Stadium die Reduktion der Pflegebedürftigkeit.

Derzeit zur Verfügung stehende Arzneimittel zur Parkinsonbehandlung sind Levodopapräparate, Dopaminrezeptoragonisten, MAO-B-Hemmer, COMT-Hemmer, Anticholinergika und NMDA-Rezeptor-Antagonisten. Die Dopaminrezeptoragonisten werden weiter unterteilt in ergoline (Bromocriptin, Cabergolin) und nicht-ergoline Substanzen (Pramipexol, Ropinirol, Rotigotin, Pirebedil). Diese Arzneimittel beeinflussen auf unterschiedliche Weise das Neurotransmitterverhältnis. Ziel ist dabei immer eine Verschiebung zu Gunsten von Dopamin bzw. zu Ungunsten von Acetylcholin oder Glutamat.

Die aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (2016) gibt Therapieempfehlungen zu den einzelnen Wirkstoffklassen im Frühstadium der Erkrankung und im fortgeschrittenen Stadium.

Im frühen Stadium sollen MAO-B-Hemmer, Dopaminagonisten oder Levodopa verwendet werden. Die Auswahl der Substanzen richtet sich hier z. B. nach dem Alter des Patienten, den unterschiedlichen Effekten auf die verschiedenen Symptome und den Nebenwirkungen. Dopamin-Agonisten haben beispielsweise eine geringere Wirksamkeit und mehr Nebenwirkungen als Levodopa, aber weniger Wirkfluktuationen und Dyskinesien nach längerer Therapiedauer. Daher werden Dopamin-Agonisten bei jüngeren Patienten bevorzugt eingesetzt, wobei die ergolinen Substanzen nur verwendet werden, wenn die nicht-ergolinen keine ausreichende Wirkung zeigen.
Levodopa soll in möglichst niedriger, aber wirksamer Dosis eingesetzt werden, um das Auftreten von Fluktuationen und Dyskinesien zu verzögern.
Anticholinergika sind nicht Mittel der ersten Wahl, weil sie im Vergleich zu den anderen Wirkstoffklassen ein schlechteres Nutzen-Risiko-Verhältnis haben. Bei geriatrischen Patienten sind sie kontraindiziert.
Für Amantadin als NMDA-Rezeptor-Antagonist (Wirkmechanismus allerdings nicht völlig geklärt) gibt es keine ausreichenden Nachweise für Wirksamkeit und Sicherheit im frühen Krankheitsstadium.

Im fortgeschrittenen Stadium wird die Therapie des Frühstadiums beibehalten und ggf. mit anderen Parkinsonmitteln kombiniert.
Es sollen nicht-ergoline Anticholinergika oder der MAO-B-Hemmer Rasagilin dann zusammen mit Levodopa eingesetzt werden, wenn es motorische Komplikationen mit sogenannten „Off-Phasen“ gibt. Auch der COMT-Hemmer Entacapon wird eingesetzt, um die motorischen Fluktuationen bei Levodopa-Therapie zu kontrollieren.
Amantadin kann eingesetzt werden, wenn sich durch Levodopa-Therapie Dyskinesien entwickelt haben.

Nicht medikamentöse Therapie
Seit einigen Jahren steht für bestimmte Patienten mit idiopathischem Morbus Parkinson die sogenannte "tiefe Hirnstimulation" zur Verfügung. Es handelt sich hierbei um eine Art Hirnschrittmacher, welcher neurochirurgisch in den Bereich der Basalganglien implantiert wird. Dieser Schrittmacher führt zu einer Abmilderung der Symptome Akinese, Rigor und Tremor. Wegen der nicht zu unterschätzenden Risiken (Eingriff am offenen Schädel) ist dieser Eingriff nur für Patienten indiziert, welche unter schwer oder nicht medikamentös einstellbaren Wirkfluktuationen oder Tremor leiden oder bei denen eine besondere Gefahr zur Entwicklung einer Psychose unter Einsatz von Levodopa- oder Dopaminagonisten-Präparaten besteht.

Alle Patienten mit idiopathischem Morbus Parkinson sollen laut der aktuellen Leitlinie (2016) Zugang zu physiotherapeutischer Behandlung haben. Dabei werden Gangtraining, Gleichgewichtsübungen, Kraft- und Dehnungsübungen sowie die Sturzprävention in den Vordergrund gestellt. Treten Sprechstörungen auf, ist auch eine logopädische Behandlung angezeigt.
Auch Ergotherapie wird empfohlen, um durch beispielsweise berufsbezogenes Training oder Anpassungen im Wohnraum berufliche und familiäre Aktivitäten weiterhin möglich zu machen und die Autonomie des Patienten zu erhalten.
Wichtig ist auch die umfassende Aufklärung und Einbeziehung des Patienten und der Angehörigen, um Lebensqualität, Stimmung und auch die Compliance zu fördern.

Patientenhinweis

Die Tabletten dürfen weder geteilt noch zerkaut werden und sollen nach der Mahlzeit eingenommen werden.
Es ist wegen möglicher plötzlicher Schlafanfällen besondere Vorsicht beim Umgang mit Maschinen und im Straßenverkehr geboten!

Dosierung

150-250 mg täglich auf 3 Einzelgaben verteilt

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Nebenwirkungen

  Hypertonie, Hypotonie, orthostatische Hypotonie

  Schwindel, Halluzinationen

Diese Nebenwirkungen können auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch plötzlich und ohne jegliche Warnzeichen auftreten. Daher ist besondere Vorsicht beim Umgang mit Maschinen oder im Straßenverkehr erforderlich. Alkohol kann das Risiko für Schläfrigkeit und Schlafattacken verstärken.

Denjenigen Personen sollte dringend von der aktiven Teilnahme am Straßenverkehr abgeraten werden, die bei sich unter der Therapie mit Dopaminagonisten bereits Schlafattacken oder vermehrte Schläfrigkeit festgestellt haben. Auch ein Absetzen bzw. Umstellen der Therapie sollte erwogen werden.

  Schlaflosigkeit, Angst

  Tagesmüdigkeit und Schlafattacken

Diese Nebenwirkungen können auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch plötzlich und ohne jegliche Warnzeichen auftreten. Daher ist besondere Vorsicht beim Umgang mit Maschinen oder im Straßenverkehr erforderlich. Alkohol kann das Risiko für Schläfrigkeit und Schlafattacken verstärken.

Denjenigen Personen sollte dringend von der aktiven Teilnahme am Straßenverkehr abgeraten werden, die bei sich unter der Therapie mit Dopaminagonisten bereits Schlafattacken oder vermehrte Schläfrigkeit festgestellt haben. Auch ein Absetzen bzw. Umstellen der Therapie sollte erwogen werden.

  Übelkeit, Erbrechen, Flatulenz

Diese Nebenwirkungen treten vornehmlich zu Beginn der Behandlung auf und können abgemildert werden, wenn das Arzneimittel zusammen mit etwas Nahrung eingenommen wird. Eine schnelle Dosissteigerung kann diese Nebenwirkungen provozieren.

  Periphere Ödeme

  Dyskinesien

Besonders während der Kombinationstherapie mit Levodopa kann es zum Auftreten von abnormalen, unwillkürlichen Bewegungen kommen. Es existieren folgende Strategien, um Dyskinesien unter Levodopagabe zu beherrschen:
  • Levodopa-Dosisreduktion
  • Verlängerung des Dosierintervalls bei gleichbleibender Einzeldosis
  • Zusätzliche Gabe von anderen Parkinsontherapeutika, dadurch ggf. Einsparung von Levodopa

Bessert sich die Dyskinesie, können die parkinsontypischen Bewegungsstörungen wieder verstärkt auftreten. Es muss dann ein für den Patienten akzeptabler Kompromiss gefunden werden.

  Impulskontrollstörungen

Insbesondere bei hohen Dosierungen kann es zu Impulskontrollstörungen einschließlich pathologischer Spielsucht und Hypersexualität bzw. gesteigerter Libido kommen.

Kontraindikationen

Kardiogener Schock

Piribedil hat einen diffusen Effekt auf das kardiovaskuläre System. So kann es sowohl zu Hypertonie als auch zu Hypotonie führen. Im kardiogenen Schock, zum Beispiel im Rahmen eines Herzinfarktes, ist das Herz nicht mehr in der Lage eine ausreichende Aufrechterhaltung des Kreislaufs zu gewährleisten. Unter diesen Bedingungen wäre die Gabe einer unkalkulierbar vasoaktiven Substanz kontraproduktiv.

Labiler Blutdruck, Kollapsneigung

Piribedil hat einen diffusen Effekt auf das kardiovaskuläre System. So kann es sowohl zu Hypertonie als auch zu Hypotonie führen. Im kardiogenen Schock, zum Beispiel im Rahmen eines Herzinfarktes, ist das Herz nicht mehr in der Lage eine ausreichende Aufrechterhaltung des Kreislaufs zu gewährleisten. Unter diesen Bedingungen wäre die Gabe einer unkalkulierbar vasoaktiven Substanz kontraproduktiv.

Chorea Huntington

Im Verlauf der erblich bedingten Stoffwechselerkrankung Chorea Huntington kommt es typischer Weise zu Phasen mit Bewegungsunruhe. Diese äußern sich in Dyskinesien der Extremitäten und der Gesichtsmuskulatur (Grimassenschneiden), Schluckbeschwerden und Sprechstörungen bei verringertem Mukeltonus.
Da die Einnahme von Piribedil ebenfalls zu Dyskinesien führt, ist diese Substanz bei bestehender Chorea Huntington kontraindiziert.

Lungenödem

Da die Substanz selber zur Entstehung von Ödemen führen kann, ist sie bei schon bestehendem Lungenödem kontraindiziert.

Schwangerschaft und Stillzeit

Die Substanz ist in der Schwangerschaft kontraindiziert, da keine ausreichenden Daten zur Anwendung beim Menschen vorliegen. Tierexperimentelle Studien haben keine
Reproduktionstoxizität gezeigt.

Die Substanz sollte während der Stillzeit nicht angewendet werden.

Wechselwirkungen

  Dopaminrezeptorantagonisten z. B. Neuroleptika

Die gleichzeitige Verabreichung von Dopaminrezeptoragonisten (z. B. bei Parkinson oder Prolaktinomen) und Neuroleptika kann zu einer gegenseitigen Wirkabschwächung führen.

Jedoch kommt es im Rahmen einer Parkinsontherapie häufig zu einer Psychose, die behandlungsbedürftig ist. Hier empfehlen die Therapieleitlinien daher den Einsatz von Clozapin oder Quetiapin, da es hier zu einer weniger starken Beeinträchtigung der Parkinson Medikation kommt. Clozapin ist zu bevorzugen, hier muss aber eine regelmäßige Kontrolle des Blutbildes erfolgen, weil das Risiko einer Agranulozytose stark erhöht ist.
Alle anderen (klassischen und atypischen) Neuroleptika sollen bei einer Parkinson-Erkrankung nicht angewendet werden.

Umgekehrt werden bei Patienten mit parkinsonoiden Erscheinungsbildern (Dyskinesien) unter Neuroleptikatherapie mit Biperiden (Anticholinergikum) therapiert, da Dopaminagonisten oder Levodopa-Präparate die psychotische Situation verschlechtern würden.

Dopaminrezeptorantagonisten z. B. Neuroleptika  anzeigen

  Zentral dämpfende Substanzen

Da Dopaminrezeptoragonisten selbst zu Tagesmüdigkeit und Halluzinationen führen können, sind in der Kombination additive Effekte zu befürchten.

Zentral dämpfende Substanzen anzeigen

  Alkohol

Die Substanz vermindert die Alkoholverträglichkeit. Deshalb sollte unter der Therapie kein Alkohol getrunken werden.

Strukturformel

Strukturformel

ratiopharm

SimpleSoft
Hilfe Impressum

Wirkmechanismus

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Piribedil zeigt eine direkte agonistische Wirkung an D2- und D3-Rezeptoren, d. h. am dopaminergen System. Die Substanz ist damit in der Lage, pathophysiologisch reduzierte Dopaminspiegel durch ihre dopaminmimetische Wirkung auszugleichen. Im Gegensatz zu anderen Dopaminagonisten hemmt Piribedil darüberhinaus α2A- und α2C-Rezeptoren im ZNS, deren Aktivierung sich vor allem durch inhibitorische Effekte äußert. Diese beiden Mechanismen erklären die Verwendungsmöglichkeit beim Morbus Parkinson (siehe Indikation).

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Patientenhinweis

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Dosierung

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Die angegebene Dosis soll durch eine schrittweise Aufdosierung um 50 mg alle 2 Wochen erreicht werden.

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