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Propranolol

    

Einteilung

Herz-Kreislaufmittel

BETA-Rezeptorenblocker

Wirkmechanismus

Nicht kardioselektiver β-Adrenozeptorantagonist ohne intrinsische Aktivität

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Anwendung

Hypertonie

Betarezeptorenblocker werden sowohl in der Nationalen Versorgungsleitlinie KHK als auch in der Leitlinie zur arteriellen Hypertonie empfohlen. Patienten nach Herzinfarkt oder mit Herzinsuffizienz sollen aufgrund der belegten Senkung der Morbidität und Sterblichkeit mit einem Betarezeptorenblocker behandelt werden. Auch bei z. B. Vorhofflimmern sind Betarezeptorenblocker zu bevorzugen. Eine Kontraindikation ist Asthma, Vorsicht ist geboten bei metabolischem Syndrom und weiteren Stoffwechselerkrankungen. Kombinationen sind vor allem mit Thiazid-Diuretika empfohlen.

Hypertonie
Die arterielle Hypertonie ist ein Krankheitsbild, bei dem der Blutdruck chronisch erhöht ist. 30 bis 45 % der europäischen Bevölkerung sind davon betroffen, vor allem ältere Menschen.
Man kann bei der Hypertonie zwischen primärer oder essentieller und sekundärer Hypertonie unterscheiden. Für die essentielle Hypertonie lassen sich keine exakten pathomechanistischen Erklärungen finden, auch wenn metabolische Veränderungen am Gefäßendothel diskutiert werden. Die sekundäre Hypertonie ist dahingehend gut zu greifen, da die Hypertonie Folge einer primären Grunderkrankung ist und den Hypertonus bedingt. Ursachen können:
  • Nierenerkrankungen (z. B. Nierenarterienstenose)
  • endokrine Erkrankungen (z. B. Hyperaldosteronismus oder Hypercortisolismus)
  • oder auch psychiatrische Grunderkrankungen (z. B. Angststörungen) sein.
Die Hypertonie ist meist kein alleinstehendes Krankheitsbild, sondern steht in Beziehung zu weiteren kardiovaskulären Ereignissen wie Koronarer Herzkrankheit (KHK), Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und Niereninsuffizienz. Um diese (Folge-) Erkrankungen zu behandeln und ihnen vorzubeugen, werden Antihypertonika auch eingesetzt.

Klassifikation
Die Klassifizierung, ab wann von arterieller Hypertonie gesprochen wird und diese behandlungsbedürftig ist, hängt vom individuellen kardiovaskulären Risiko des Patienten ab. In der folgenden Tabelle ist eine Klassifikation der Deutschen Hochdruckliga für die arterielle Hypertonie angegeben, bei der die Grenzen aber als flexible Richtwerte angesehen werden sollen.

Kategorie                                Systolisch                Diastolisch
Optimal                                < 120 mm Hg                < 80 mm Hg
Normal                                        120-129 mm Hg        80-84 mm Hg
Hoch Normal                                130-139 mm Hg        85-89 mm Hg
Grad 1 Hypertonie (leicht)                140-159 mm Hg        90-99 mm Hg
Grad 2 Hypertonie (mittelschwer)        160-179 mm Hg        100-109 mm Hg
Grad 3 Hypertonie (schwer)                > 180 mm Hg                > 110 mm Hg
Isolierte systolische Hypertonie        > 140 mm Hg                < 90 mm Hg

Die Therapiebedürftigkeit eines Patienten richtet sich nicht ausschließlich nach den reinen Blutdruckwerten, sondern vielmehr nach dem kardiovaskulären Gesamtrisiko, in welches Begleiterkrankungen oder weitere Risikofaktoren, bzw. Lebensgewohnheiten einfließen. Risikofaktoren sind z. B. männliches Geschlecht, Alter, Rauchen, Hyperlipidämie, Adipositas oder Diabetes mellitus.
Interessant und beim Vergleich von Blutdruckmesswerten stets zu berücksichtigen ist, wie die Messung erfolgt ist. Bei Messung in der Praxis sind die Werte meist höher als bei häuslicher Messung oder Messung ohne anwesendes medizinisches Personal (sogenannter „Weißkittel-Hochdruck“). Die Werte können sich hier um bis zu 5 bis 20 mm Hg unterscheiden.


Zielwerte
Laut deutscher Leitlinie zur Hypertonie (2014) wird ein systolischer Blutdruck von unter 140 mm Hg angestrebt, bei älteren Personen je nach Allgemeinzustand und Leistungsfähigkeit auch 140 bis 150 mm Hg. Der diastolische Wert sollte unter 90 mm Hg liegen, bei Diabetikern bei 80 bis 85 mm Hg. Die Nationale Versorgungsleitlinie KHK (2016) empfiehlt bei allen KHK-Patienten eine Blutdrucktherapie, wenn der Blutdruck über 140/90 mm Hg liegt.
Grund für all diese Maßnahmen ist, dass die arterielle Hypertonie ein wichtiger Risikofaktor u. a. für die Entstehung der koronaren Herzkrankheit, der chronischen Herzinsuffizienz und des chronischen Nierenversagens ist.

In der SPRINT-Studie (2015) stellte sich ein (mit intensivierter Therapie erreichter) systolischer Blutdruck von unter 120 mm Hg als vorteilhaft heraus, die Messungen erfolgten allerdings ohne medizinisches Personal, daher sind die Werte nicht ohne weiteres zu übernehmen. Auch im Hinblick auf Langzeitfolgen der intensivierten Therapie mit mehreren Antihypertonika (Nierenschäden, kognitive Probleme) und für besondere Patientengruppen (z. B. Diabetiker) sind noch Fragen offen.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen
Bei einem Patienten mit einem leichten Hypertonus ohne weitere Risikofaktoren wird zunächst versucht werden, mittels "Lifestyle-Interventionen", also einer Beeinflussung der Lebensgewohnheiten, eine Senkung des Blutdrucks zu erreichen. Hierbei haben sich als sehr effektive Maßnahmen Gewichtsreduktion, regelmäßiger Ausdauersport sowie die Reduktion der Kochsalz- und Alkoholzufuhr erwiesen. Aber auch das Aufgeben des Rauchens und die Umstellung der Ernährung scheinen einen positiven Effekt auf einen bestehenden Hypertonus zu haben. Erst wenn diese Maßnahmen keinen adäquaten Effekt zeigen oder wenn weitere Risikofaktoren vorliegen, ist eine medikamentöse Therapie indiziert.

Medikamentöse Therapie
In der Therapie werden neben der Änderung des Lebensstils die folgenden Arzneimittel als Mittel der ersten Wahl eingesetzt: Diuretika, Betablocker, ACE-Hemmer, Calciumkanalblocker und Angiotensinrezeptorantagonisten. Für alle genannten Arzneimittelgruppen der ersten Wahl wurde der Nachweis erbracht, dass sie die Sterblichkeit senken. Ob diese Arzneimittelgruppen als gleichwertig anzusehen sind, ist in der Diskussion. In der deutschen Leitlinie zur Hypertonie wird aufgeschlüsselt, unter welchen Bedingungen welches Antihypertensivum empfohlen wird. Die KHK-Leitlinie empfiehlt Betablocker, ACE-Hemmer, Calciumkanalblocker und Angiotensinrezeptorantagonisten zur Blutdrucksenkung.
In der US-amerikanischen Leitlinie zur Hypertonie werden Thiazid-Diuretika, ACE-Hemmer, Calciumkanalblocker und Angiotensinrezeptorantagonisten gleichwertig aufgeführt, andere Studien sehen hier die Thiazid-Diuretika im Vorteil, die Angiotensinrezeptorantagonisten dagegen überbewertet.
Bei der Auswahl des am besten geeigneten Antihypertonikums sollten unter anderem auch die unterschiedlichen Nebenwirkungsspektren der verschiedenen Arzneimittel und der unterschiedliche Einfluss auf vorhandene Begleiterkrankungen beachtet werden. Wenn eine Monotherapie nicht ausreicht, werden die verschiedenen Arzneimittelgruppen miteinander kombiniert. Hierbei muss neben den eben genannten Punkten auch auf die Effizienz und die Verträglichkeit einer Kombination geachtet werden.
Bevorzugte Kombinationen sind (laut Leitlinie Hypertonie):
  • Thiazid-Diuretikum und Angiotensinrezeptorantagonist
  • Thiazid-Diuretikum und Calciumkanalblocker
  • Thiazid-Diuretikum und ACE-Hemmer

Eine sinnvolle Kombination ist:
  • Thiazid-Diuretikum und Betablocker

Nicht empfohlen wird:
  • ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorantagonist

Alle anderen Kombinationen sind möglich, aber weniger gut untersucht.
Trotz der guten therapeutischen Möglichkeiten wird bei einem großen Teil der Hypertoniker durch inadäquate Dosierung oder Dosierintervalle der Blutdruck unzureichend eingestellt. Daneben gibt es viele Hypertonie-Erkrankte, bei denen der Therapiebedarf sogar unerkannt bleibt. Dies zeigt, dass die pharmazeutische Betreuung bei Patienten mit Bluthochdruck besonders wichtig ist.

Nebenwirkungen/Compliance
Entscheidend ist in diesem Indikationsfeld die Verbesserung der Therapietreue, der so genannten Compliance. Diese ist hier besonders gefährdet, da Hypertoniker einen geringen Leidensdruck haben. Sie fühlen sich gesund, und gerade durch die wirksame Therapie mit z. B. Betablockern nimmt ihr subjektives Leistungsvermögen ab. Die Therapieeinsicht muss also verbessert werden, da die Folgeerkrankungen, wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Nierenversagen, für den Patienten existenziell bedrohlich ausfallen können. Gerade das Wissen um diese Folgeerkrankungen kann aber zu einer Verdrängung durch den Patienten führen, die mit einer Nichteinnahme der Medikamente einhergeht. Das bedeutet natürlich nicht, dass dem Patienten die Folgeerkrankungen verschwiegen werden sollten.
Neben der Nichteinsicht der Therapienotwendigkeit ist die Angst vor oder das tatsächliche Auftreten von Nebenwirkungen eine wichtige Ursache für die Non-Compliance. Daher sollte ein Patient bei der Erstverordnung eines Blutdruckmittels über die häufigsten Nebenwirkungen und über die Tatsache, dass diese meist nur zu Beginn der Therapie auftreten, informiert sein. Darüber hinaus sollten Schilderungen von Nebenwirkungen auf jeden Fall ernst genommen werden, da es sonst zu einem unkontrollierten Absetzen des Arzneimittels durch den Patienten kommen kann. Auch hier sollte der Patient dahingehend informiert werden, dass ein abruptes Absetzen bei bestimmten Antihypertensiva wie Betablocker, Antisympathotonika (Clonidin und Verwandte) oder Calciumkanalblocker durch entsprechende Reboundeffekte zum Teil lebensbedrohlich sein kann. Vielmehr sollte bei Unverträglichkeiten, sofern nicht lebensbedrohlich, immer ausschleichend abgesetzt werden. Ferner sollten die Ziele einer sinnvollen pharmazeutischen Betreuung darin bestehen, die Einnahme der Medikamente zu überwachen, mit dem Patienten gemeinsam Therapieziele aufzustellen, und ihn zu befähigen, seinen Therapieerfolg selbst durch Blutdruckmessungen zu kontrollieren.

Eine weitere Problemstellung ergibt sich durch den Patienten selbst. Bei vielen Hypertonikern handelt es sich um ältere Personen, welche häufig an weiteren Erkrankungen leiden. Auch diese werden zum Teil medikamentös therapiert, so dass die Einnahme von 8 oder mehr Präparaten pro Tag keine Seltenheit ist. Eine solche Polypharmakotherapie birgt aber massive Gefahren in sich, denn die unterschiedlichen Wirkstoffe können auf verschiedenste Art und Weise miteinander interagieren.
Daher stellt das Erkennen von Nebenwirkungen und Wechselwirkungen, zusammen mit der ärztlichen Auswahl eines gut verträglichen Therapieregimes, einen weiteren wichtigen Teil der pharmazeutischen Betreuung dar.

Koronare Herzkrankheit

β-Adrenozeptorantagonisten werden zur Behandlung der Koronaren Herzkrankheit (KHK) eingesetzt.

Das Hauptsymptom der KHK ist die Angina pectoris, die durch Koronarsklerose, also Verengung der Herzarterien, hervorgerufen wird. Distal dieser Engstelle kommt es zu einer Hypoxie (Sauerstoffmangel) des Herzmuskelgewebes, welches sich in den klassischen Symptomen der Angina pectoris wie Druckgefühl auf der Brust, stärkste Schmerzen u. U. mit Ausstrahlungen in den linken Arm, Magen, Unterkiefer und Rücken, Kaltschweißigkeit und Übelkeit äußert. Dabei sind bei der Angina pectoris vorrangig die Endokard-nahen Schichten des Herzmuskels betroffen, während bei einem Herzinfarkt in der Regel die gesamte Herzwand betroffen ist. Dieses liegt an den Besonderheiten der Myokardperfusion.
Die Durchblutung des Herzmuskels wird nämlich entscheidend durch den Strömungswiderstand beeinflusst, der in den Koronargefäßen herrscht. Dieser wiederum setzt sich aus verschiedenen Komponenten zusammen:
  • Systolische Wandspannung: Während der Systole ist der Druck im Myokard größer als der Druck in der Koronarie, sodass ein Blutfluss unter diesen Bedingungen nicht möglich ist. Diese Größe ist von der Nachlast des Herzens abhängig.
  • Diastolische Wandspannung: Die Vorlast des Herzens bestimmt den Druck, der während der Diastole auf den Koronargefäßen liegt. Er steigt bei zunehmender Füllung des Herzventrikels.

Im Falle der Angina pectoris ist es so, dass der diastolische Wanddruck in den Endokard-nahen Schichten des Myokards höher ist als der Perfusionsdruck. Dadurch kommt es hier zur Ischämie (Mangeldurchblutung) mit den oben genannten klinischen Symptomen. Die Angina pectoris wird in zwei Untergruppen unterteilt: Stabile und instabile Angina pectoris. Bei der stabilen Form treten Beschwerden belastungsabhängig auf, bei der instabilen Form unabhängig von Belastungen bzw. bei wechselndem Maß an Belastung. Besonders gefährlich hierbei ist die sogenannte Crescendo-Angina, bei der die Anfälle immer häufiger und mit abnehmender Belastung auftreten. Sie tritt häufig kurz vor Auftreten eines Herzinfarktes, also dem völligen Verschluss einer Koronararterie auf.

Reinfarktprophylaxe

Beim Herzinfarkt handelt es sich um ein akutes Krankheitsbild, welches durch einen Verschluss einer Koronararterie verursacht wird. Ursächlich ist meistens eine Ruptur (Aufreißen) eines atherosklerotischen Plaques in der Gefäßwand der Koronarie.
Aufgrund dieses Verschlusses kommt es zu einer Ischämie (Minderdurchblutung) der distal liegenden Myokardabschnitte, welches zunächst zu einer Hypoxie des entsprechenden Gewebes und bei nicht erfolgender Rekanalisierung mittels Herzkatheteruntersuchung oder Thrombolyse zur Herzmuskelnekrose führt. Die klassischen Infarktsymptome gleichen denen der Angina pectoris (Druckgefühl im Thorax, stärkste Schmerzen mit möglichen Ausstrahlungen in den linken Arm, Schulter, Unterkiefer, Rücken und Oberbauch, sowie Übelkeit und Erbrechen). Dabei dauern die Symptome im Vergleich zur Angina pectoris länger an (>20 Minuten) und sind im Gegensatz zur Angina pectoris in der Regel nicht durch die Gabe von Nitratpräparaten zu beseitigen. Daher dient Nitrospray in der Notfallmedizin auch als, wenn auch nicht absolut aussagekräftiges, Differentialdiagnostikum.
Prinzipiell kann man diagnostisch (mittels EKG) unterscheiden zwischen einem Vorder- und Hinterwandinfarkt. Aufgrund der leicht verdrehten Herzachse sind bei einem Vorderwandinfarkt vorrangig Abschnitte des rechten Ventrikels betroffen, wohingegen der Hinterwandinfarkt in der Regel einen Verschluss der Koronarien des linken Ventrikels betrifft. Dieses äußert sich dementsprechend auch in der Begleitsymtomatik des Patienten. So kann es in beiden Fällen zu einem akuten Pumpversagen des betroffenen Myokards kommen, was sich beim Hinterwandinfarkt in einem sich entwickelnden akuten Lungenödems zeigt, während es beim Versagen des rechten Ventrikels zur Entwicklung peripherer Ödeme kommen kann.
Wesentlich bedrohlicher und häufigste Ursache für den Herzsekundentod im Rahmen des Herzinfarktes ist das Entwickeln schwerwiegender Herzrhythmusstörungen in Form von Kammerflattern oder -flimmern. Diese entstehen dadurch, dass durch die mangelnde Sauerstoffversorgung die betroffenen Zellen nicht mehr den Ionengradienten aufrecht erhalten können, es also zu Elektrolytverschiebungen im betroffenen Gewebe kommt und dadurch elektrische Autonomien entstehen, welche das Herz aus dem Takt bringen können.

Spätkomplikationen eines Herzinfarktes können eine dauerhafte Herzinsuffiziens mit kompensatorischer Herzmuskelhypertrophie, aber auch die Entwicklung von Thromben in den nicht mehr kontraktilen Kammerabschnitten sein, sodass Herzinfarktpatienten auch immer eine aggregationshemmende Medikation erhalten sollten.
Eine tödliche Spätkomplikation eines Herzinfarktes kann eine Herzwandruptur sein. Da durch die Mangelversorgung des infarzierten Gewebes eine Nekrose entsteht, kann das dortige Gewebe "brüchig" werden und unter Umständen einreißen. Dieses führt zur Herzbeuteltamponade, welche dazu führt, dass das Herz nicht mehr pumpen kann und somit zum Stillstand kommt.

Zur Akutbehandlung eines Herzinfarktes stehen β-Blocker parenteral applizierbarer Darreichungsform zur Verfügung, für die Reinfarktprophylaxe werden perorale Zubereitungen eingesetzt. Sie wirken sich hierbei mehrfach positiv aus. Sie wirken eventuell auftretenden Rhythmusstörungen entgegen, verringern den kardialen Stress und damit den myokardialen Sauerstoffbedarf, welches die Ausweitung des Infarktareals reduziert.

Tachykarde Arrhythmien

β-Adrenozeptorantagonisten werden auch als Klasse-II-Antiarrhythmika bezeichnet, da sie die Herzfrequenz absenken können und so tachykarden Rhythmusstörungen entgegenwirken. Außer Amiodaron sind die β-Adrenozeptorantagonisten die einzigen Antiarrhythmika, für deren Einsatz ein lebensverlängernder Effekt im Rahmen der evidenzbasierten Medizin nachgewiesen werden konnte.

Funktionelle Herz-Kreislauf-Beschwerden

Ohne dass eine Grunderkrankung vorliegt, kann es episodenartig zu Herzrhythmusstörungen mit Herzfrequenzsteigerung oder zur Blutdruckerhöhung kommen. Wahrscheinlich geht das Krankheitsbild auf eine psychosomatische Ursache zurück und kann aufgrund der antihypertonen und antiarrhythmischen Wirkung der Betablocker mit diesen behandelt werden.

Hyperthyreose

Die Therapie ist rein symptomatisch wirksam, d. h. sie kann nur als Ergänzung zu einer kausalen Therapie oder bis zum Eintreten der Wirkung der kausalen Therapie vertretbar sein.

Bei einer Hyperthyreose ist die Ausschüttung der Schilddrüsenhormone Thyroxin und Triiodthyronin gesteigert. Dies äußert sich in einer Steigerung des Grundumsatzes, was vor allem zu einer Gewichtsabnahme, zu einer erhöhten Körpertemperatur und einer Erhöhung von Herzfrequenz und Herzzeitvolumen führt. Ebenfalls kommt es aufgrund einer vermehrten Stimulation des ZNS  zu Unruhezuständen und Schlaflosigkeit.

β-Blocker wirken unterdrückend auf die Symptome wie erhöhte Herzfrequenz, Bluthochdruck und Tremor.

Migräneprophylaxe

Bewährt haben sich Metoprolol und Propranolol. Der Mechanismus ihrer Wirksamkeit ist nicht geklärt; vermutet wird ein Antagonismus an Serotonin-Rezeptoren wie bei den Triptanen: Unter Beteiligung von Serotonin kann in den Blutgefäßen der Hirnhaut NO freigesetzt werden, das zum einen die Blutgefäße erweitert und zum anderen über die Freisetzung von Peptiden aus dem Trigeminusnerv eine neurogene Entzündung hervorruft. NO soll über eine gesteigerte Reizweiterleitung des Trigeminusnervs auch zur Entstehung von Übelkeit beitragen.

Eine Migräneprophylaxe ist angezeigt, wenn:
  • Mehr als drei schwere Migräneattacken pro Monat vorliegen.
  • Migräneattacken mit einer Dauer von mehr als 72 Stunden vorliegen.
  • Migräneattacken vorliegen, die nicht hinreichend auf eine Akuttherapie (inkl. Triptane) ansprechen.
  • Migräneattacken so auftreten, dass die Einnahme von Analgetika an mehr als 10 Tagen pro Monat notwendig wäre.

Bei der Migräne kommt es anfallsartig zu heftigen, häufig einseitigen, pulsierenden Kopfschmerzen. Körperliche Aktivität verstärkt den Kopfschmerz. Die Attacken können von Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Lärmempfindlichkeit und Überempfindlichkeit gegenüber bestimmten Gerüchen begleitet sein und dauern in der Regel 4-72 Stunden. Bei 10-15 % der Patienten geht der eigentlichen Kopfschmerzphase eine so genannte Aura voraus. Die Aura äußert sich durch Sehstörungen, der Wahrnehmung von Lichtblitzen und gezackten Linien, Taubheitsgefühlen, Sprachstörungen, Schwindel oder Lähmungen. Diese Symptome entwickeln sich über einen Zeitraum von 10-20 Minuten und bilden sich dann langsam wieder zurück.
Die Ursache ist nicht bekannt. In 60-70 % der Fälle lässt sich eine familäre Belastung nachweisen.

Behandlung des infantilen Hämangioms

Hämangiome (= „Blutschwämmchen“) sind die häufigsten gutartigen Tumoren im Kleinkindalter. Die Häufigkeit wird mit 5-10 % angegeben. Dabei sind Mädchen und Frühgeborene häufiger betroffen. Hämangiome treten bereits in den ersten Lebenswochen, insbesondere im Kopf- und Halsbereich, auf. Normalerweise proliferieren sie über mehrere Monate, erreichen eine Größe von 10-20 mm Durchmesser und bilden sich später über mehrere Jahre zurück. Dennoch kann eine Behandlung indiziert sein, wenn die Lokalisation (z. B. im Bereich der Augen, Nase, Mund oder Luftwege) das Wachstum oder die Funktion beeinträchtigen. Daneben kann es in seltenen Fällen als Komplikation zu schmerzhaften Ulzerationen kommen, die nicht zuletzt auch ein ästhetisches Problem darstellen können.

Durch einen Zufall wurde die erhebliche Wirkung von Propranolol bei der Behandlung des infantilen Hämangioms entdeckt: Bei einer bis dato üblichen Behandlung eines nasalen Hämangioms mit Glucocorticoiden hatte ein Patient als Nebenwirkung eine hypertrophe Kardiomyopathie entwickelt, die wiederum mit Propranolol behandelt wurde. Daraufhin bildete sich das Hämangiom zurück. Mittlerweile hat der Gemeinsame Budesausschuss (G-BA) Im Rahmen des AMNOG dem Propranol als erstem „neuen“ Wirkstoff einen erheblichen Zusatznutzen bei der Behandlung des infantilen Hämangioms bescheinigt. Der Wirkmechanismus ist allerdings unklar. Diskutiert werden neben der Vasokonstriktion eine Hemmung der Angiogenese und eine Induktion der Apoptose (= programmierter Zelltod). Die Therapie soll einschleichend beginnen und über 6 Monate in einer Erhaltungsdosis von 3 mg/kg/Tag durchgeführt werden.

Patientenhinweis

Einnahme unzerkaut mit etwas Flüssigkeit.
Viele zu Beginn der Therapie auftretende Nebenwirkungen verlieren mit fortdauernder Therapie an Intensität.
Rebound-Effekt möglich. Besonders bei Angina Pectoris und anderen Herzerkrankungen aufpassen. Ausschleichen!
Steht bei bestimmten Sportarten auf der Doping-Liste.

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Dosierung

Täglich 80-320 mg peroral (Indikation Hypertonie)
Täglich 80-120 mg peroral (Indikation Migräneprophylaxe)
Täglich 120-240 mg peroral (Indikation Herzinsuffizienz und Tachykardie)
Täglich 80-160 mg peroral (Indikation Reinfarktprophylaxe)
Täglich 1-3 mg/kg KG (Indikation infantiles Hämangiom)
Alle Angaben berechnet als Hydrochlorid.

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Nebenwirkungen

  Zentralnervöse Störungen

Häufig treten Müdigkeit, Schwindelgefühl, Schwitzen, Schlafstörungen, Halluzinationen, Verwirrtheit, Benommenheit, Kopfschmerzen, Parästhesien, depressive Verstimmungen und Alpträume auf.
Gerade zu Beginn der Therapie treten diese Nebenwirkungen auf, die während der Therapie wieder zurückgehen können.

  Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Je nach Betablocker kommt es unterschiedlich häufig, auch abhängig von den Vorerkrankungen des Patienten zu einer Verschlechterung oder Manifestierung einer Herzinsuffizienz. Daher werden die Substanzen zur Therapie der Herzinsuffizienz vorsichtig einschleichend dosiert. Auch Kreislaufdysregulationen bis hin zur Synkope sind unter dem Einsatz von Betablockern bekannt.
Ebenfalls bekannt unter dem Einsatz von Betablockern ist das Auftreten von Bradykardien, also dem Abfall der Herzfrequenz. Betablocker behindern die sympathische Erregung des Herzens und bremsen damit auch die Herzfrequenz. Allerdings kann die Herzfrequenz unerwünscht tief abfallen, wodurch den Patienten durchaus schwindelig werden kann.

  Magen-Darm-Beschwerden

Zu Beginn der Therapie kann es vorübergehend zu Übelkeit, Erbrechen, Obstipation oder Diarrhoe kommen.

  Kältegefühl in den Extremitäten

Durch eine Blockade peripherer β2-Rezeptoren wird die Vasodilatation vermindert. Auch die Reduktion des Herzzeitvolumens führt zu einer geringeren Durchblutung der Extremitäten.
Diese Nebenwirkung ist bei Substanzen der 2. und 3. Generation geringer ausgeprägt und tritt vor allem zu Beginn der Therapie auf.

  Erhöhung des Atemwegswiderstandes

Unselektive Betablocker können nicht nur an kardialen β1-Rezeptoren angreifen, sondern schon in kleinen Dosen Effekte an β2-Rezeptoren hervorrufen. β2-Rezeptoren an der Lunge vemittelten jedoch die Erschlaffung der Bronchialmuskulatur. Gerade bei Patienten mit Asthma oder chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen muss dieser Effekt beachtet werden, da es hier häufig zu Atemnot unter Therapie mit Betablockern kommen kann.

  Verschleierung hypoglykämischer Zustände

Bei drohender oder eintretender Hypoglykämie kommt es gegenregulatorisch zu einer Aktivierung des sympathischen Nervensystems. Diese führt dann zu einer verstärkten Glycogenolyse, Gluconeogenese und verstärkten Lipolyse, um dem Gehirn Energie zur Verfügung zu stellen. Darüber hinaus treten auch klassische Symptome der Sympathikusaktivierung auf. Hier sind vermehrtes Schwitzen, Tachykardie, steigender Blutdruck und Unruhe zu nennen. Vor allem die Kreislaufsymptome werden durch die Einnahme von Betablockern gehemmt, sodass diese Warnsymptome wegfallen und den Patienten die drohende Gefahr nur verzögert wahrnehmen lassen.

  Stoffwechselstörungen

Beim Einsatz von Betablockern muss bedacht werden, dass es sich um Substanzen handelt, die nicht stoffwechselneutral sind.
Sie können allesamt zu einer Störung des Fettstoffwechsels mit Anstieg der Triglyceride und Verschlechterung des HDL-LDL-Verhältnisses führen.
Zudem beeinflussen die Substanzen alle den Glucosestoffwechsel indem sie zu einer Hyperglykämie führen können. Daher sollten die Substanzen zurückhaltend bei Patienten mit metabolischem Syndrom eingesetzt werden, sofern es sich um die reine Therapie eines Hypertonus handelt. Treten eine KHK oder eine Linksherzinsuffizienz als Komorbidität auf, ist der Einsatz unstrittig.

  Rötung, Juckreiz, Exanthem

  Augenerkrankungen

Unter dem Einsatz von Betablockern kommt es manchmal zu trockenen Augen und Sehstörungen.

  Potenzstörungen

Diese Nebenwirkung tritt nur vereinzelt auf. Aus Untersuchungen ist bekannt, dass ein explizites Aufmerksammachen des Patienten auf diese unerwünschte Arzneimittelwirkung einen Versagensdruck hervorrufen kann, der sich dann als Impotenz bemerkbar machen kann.

Kontraindikationen

Sinusknotensyndrom

Beim Sinusknotensyndrom erfolgt keine Herzfrequenzerhöhung, wenn körperliche Belastung auftritt, d. h. es bildet sich während körperlicher Anstrengung eine relative Bradykardie aus. Wenn kein Schrittmacher eingesetzt wird, kann das Arzneimittel die Symptomatik verschlechtern.

Bradykardie

Liegt die Herzfrequenz unter 50 Schlägen/Minute, sollte die Substanz nicht verabreicht werden.

Schwere Hypotension

Liegt der systolische Blutdruck unter 90 mmHg, sollte die Substanz wegen ihrer blutdrucksenkenden Wirkung nicht verabreicht werden.

Überleitungsstörungen

Das Arzneimittel kann die Herzfunktion zusätzlich negativ beeinflussen mit der möglichen Folge eines erhöhten Risikos kardiovaskulärer Ereignisse.

Bronchiale Hyperreagibilität

Z. B. bei Asthma liegt eine erhöhte Neigung der Bronchien vor, sich auf Reize hin zu verkrampfen. Unselektive Betablocker können nicht nur an kardialen β1-Rezeptoren angreifen, sondern schon in kleinen Dosen Effekte an β2-Rezeptoren (glatte Muskulatur der Bronchien) hervorrufen. Die erhöhte Reizbarkeit der Bronchien steigt weiter an, außerdem kann nach Blockade der β2-Rezeptoren an der Lunge die β2-vemittelte Erschlaffung der Bronchialmuskulatur mit β2-Adrenozeptoragonisten wie Salbutamol weniger zuverlässig hervorgerufen werden.

Diabetes mit Neigung zu Spontanhypoglykämien

Typische Symptome von gefährlichen Hypoglykämien bei Diabetikern können maskiert werden, z. B. erhöhte Herzfrequenzen. Besteht eine Neigung zu hypoglykämischen Episoden, ist die Anwendung von Betablockern mit einem erhöhten Risiko verbunden!

Herzinsuffizienz

Liegt eine Herzinsuffizienz vor, so ist das Herz nicht mehr in der Lage, eine den Bedürfnissen des Organismus entsprechende Förderleistung an Blut zu erbringen, so dass z. T. erhebliche Funktionsbeeinträchtigungen für den Patienten resultieren. Üblicherweise wird der Schweregrad der Herzinsuffizienz nach der Richtlinie der New York Heart Association (NYHA) in vier Stadien eingeteilt (NYHA I-IV), je nachdem, unter welcher körperlichen Belastung Aktivitätseinschränkungen festzustellen sind.

Nierenfunktionsstörung

Die Niere stellt das wichtigste Organ für die Ausscheidung von Arzneistoffen und deren Stoffwechselprodukten dar. Ist die Funktionsfähigkeit der Niere herabgesetzt, verbleiben Arzneistoffe und ggf. auch wirksame oder toxische Stoffwechselprodukte länger im Organismus.

Für die Arzneimitteltherapie bedeutet dies, dass bei Substanzen, die zu einem wesentlichen Teil über die Nieren aus dem Organismus entfernt werden, die Dosis des Arzneistoffes herabzusetzen und/oder die Wirkstoffspiegel genau zu überwachen sind. Gerade dann, wenn toxische Metabolite nicht mehr ausreichend über die Niere entfernt werden können, kann auch eine absolute Kontraindikation gegeben sein. Als geeignetes Maß für die Funktionstüchtigkeit der Niere hat sich die sogenannte Kreatinin-Clearance durchgesetzt.

Ob eine Dosisanpassung wegen einer Einschränkung der Nierenfunktion vorgenommen werden sollte, kann anhand folgender Faustregel abgeschätzt werden: Die Kreatinin-Clearance liegt unter 50 ml/min und der normalerweise über eine funktionstüchtige Niere ausgeschiedene Anteil der resorbierten Dosis liegt über 50-70 % (tabellierter Wert, sogenanntes Q-Null-Konzept). Verbindliche Hinweise zu dem jeweiligen Arzneistoff gibt die Fachinformation!

Leberfunktionsstörung

Die Leber stellt das wichtigste Organ für die Biotransformation von Arzneistoffen dar. Häufig wird durch die Verstoffwechselung von Arzneistoffen deren Ausscheidung erst ermöglicht: Arzneistoffe mit Molekulargewicht über 500 können über Leber und Galle ausgeschieden werden, wohingegen man leichtere Arzneistoffe häufiger im Urin findet.

Ist die Funktion der Leber eingeschränkt, kann dies für die Arzneimitteltherapie insofern von Bedeutung sein, als dass Arzneistoffe länger im Organismus verbleiben, da die vor der Ausscheidung notwendige Biotransformation mehr Zeit beansprucht. In vielen Fällen wird daher eine Herabsetzung der Dosis oder des Dosierintervalles sowie eine Überwachung der Wirkstoffspiegel angezeigt sein, ggf. ist die Gabe des betreffenden Arzneistoffes sogar kontraindiziert. Möglich ist jedoch auch der Fall, dass ein unwirksames Prodrug durch die Leber nur verzögert oder gar nicht in die aktive Wirkform überführt werden kann.

Unmittelbar bevorstehender Geburtstermin und Stillzeit

Die Substanz sollte nur nach strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft appliziert werden, da keine ausreichenden Daten zur Anwendung beim Menschen vorliegen.
Tierversuche erbrachten weder embryotoxische noch teratogene Wirkungen.
Um jedoch der Gefahr von Atemdepression, Hypoglykämie und Bradykardie beim Neugeborenen entgegenzuwirken, sollte die Substanz ca. 48 h vor dem Geburtstermin abgesetzt werden.

Die Substanz geht in die Muttermilch über. Je nach Dosis, Art der Anwendung und Dauer der Medikation kann es vorübergehend zu Befindlichkeitsstörungen beim Säugling kommen.

Wechselwirkungen

  Andere Antihypertensiva

Bei der Kombination Blutdruck-senkender Pharmaka kommt es in der Regel zu synergistischen Effekten, welche therapeutisch genutzt werden können.
So eignen sich zur Kombination zum Beispiel:
  • ACE Hemmer und Diuretika
  • AT1-Antagonisten und Diuretika
  • Betablocker und Diuretika
  • Calciumantagonisten und Diuretika.
Zur Compliance-Erhöhung gibt es einige dieser Kombinationen bereits als Fixkombination in einer Tablette kombiniert, um die Anzahl an zu schluckenden Tabletten zu verringern.

Einige Kombinationen eignen sich weniger gut oder sind gar problematisch.
So sollten ACE Hemmer und AT1 Antagonisten nicht kombiniert werden.

Bei gleichzeitiger Anwendung von Betablockern und Calciumantagonisten vom Nifedipin-Typ kann die Blutdrucksenkung jedoch besonders stark ausfallen und sogar eine Herzinsuffizienz auslösen.

Bei gleichzeitiger Anwendung von Betablockern und Calciumantagonisten vom Verapamil- oder Diltiazem-Typ kann es zu Hypotension, Bradykadie oder anderen Herzrhythmusstörungen kommen. Die gleichzeitige intravenöse Gabe dieser Calciumantagonisten ist daher i. d. R. kontraindiziert.

Andere Antihypertensiva anzeigen

  Antiarrhythmika

Antiarrhythmika führen wie Betablocker zu einer Hemmung der Überleitung von den Vorhöfen auf die Kammer. Der Mechanismus ist in diesem Falle ein anderer, da Ionenkanäle direkt gehemmt werden. Es kommt also funktionell zu synergistischen Effekten.

Antiarrhythmika anzeigen

  Herzglykoside

Es kommt zu einer pharmakodynamischen Wechselwirkung, da beide Pharmaka negativ chronotrope (herzfrequenzsenkende) und negativ dromotrope (überleitungsverlangsamende) Effekte hervorrufen.

Herzglykoside anzeigen

  Antidiabetika

Betablocker greifen in den Kohlenhydratstoffwechsel ein, da eine Reaktionskaskade, die Adrenalin an Leber und Muskel auslöst, abgeschwächt wird; die Freigabe von Glucose aus Glycogen, die am Ende dieser Reaktion von der Leber geleistet wird, verringert sich, so dass die blutzuckersenkende Wirkung des Antidiabetikums verstärkt wird.

Hinzu kommt, dass Betablocker in der Lage sind, typische Symptome von gefährlichen Hypoglykämien zu maskieren, z. B. erhöhte Herzfrequenzen, so dass sich hier eine regelmäßige Blutzuckerkontrolle empfiehlt.

Antidiabetika anzeigen

  NSAID

NSAID, die die Prostaglandinsynthese hemmen, haben einen antidiuretischen Effekt, da Prostaglandine maßgeblich an der Durchblutungsregulation der Nieren und damit auch an der Harnproduktion beteiligt sind. Werden durch NSAIDs die Prostaglandine nicht gebildet, kommt es zu einer verminderten Harnproduktion und damit zur Flüssigkeitsretention im Körper, was den Blutdruck ansteigen lässt. Zusätzlich kann es bei verminderter Nierendurchblutung zu einer Aktivierung des RAAS kommen, wodurch ein weiterer Blutdruckanstieg möglich ist.

NSAID anzeigen

  Sympathomimetika

Bei gleichzeitiger Anwendung von α-sympathomimetischen Substanzen wie Xylometazolin (auch als Nasentropfen), Adrenalin oder Noradrenalin kann eine starke Blutdrucksteigerung auftreten. Bei der Applikation β-mimetischer Substanzen wie Dobutamin oder β-2-Mimetika wie Salbutamol, kann es zu einer gegenseitigen Wirkabschwächung kommen.

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  MAO-Hemmstoffe, außer MAO-B-Hemmer

MAO-Hemmer verstärken die blutdrucksenkende Wirkung von Betablockern. Allerdings kann auch eine hypertensive Krise ausgelöst werden!
Daher ist der Einsatz in Kombination mit Atenolol, Betaxolol, Metoprolol, Propranolol und Talinolol sogar kontraindiziert.

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Wirkmechanismus

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β-Adrenozeptorantagonisten, die strukturell den Catecholaminen ähneln, antagonisieren kompetetiv die Noradrenalin-Wirkung an β1-Rezeptoren sowie die Adrenalin-Wirkung an β1- und β2-Rezeptoren. Unklar ist die Rolle der β3-Rezeptoren. Für den Einsatz der β-Adrenozeptorantagonisten stellen besonders die am Herzen exprimierten β1- und β2-Rezeptoren die Grundlage des pharmakolgischen Einsatzes dar, wobei dort etwa 70 % der β-Rezeptoren als β1 und 30 % als β2 vorliegen.

Um die Wirksamkeit der Rezeptorantagonisten nachvollziehen zu können, muss die Frage beantwortet werden, welche Wirkungen die endogenen Agonisten auf  β1- und β2-Rezeptoren am Herzen besitzen: Durch die Noradrenalin- oder Adrenalin-vermittelte Aktivierung von β-Adrenozeptoren, die G-Protein-gekoppelte Rezeptoren darstellen, kommt es zur Aktivierung einer Proteinkinase A, welche aus dem sarkoplasmatischen Reticulum Calcium freisetzt, das die Kontraktilität des Herzens erhöht (positive Inotropie). Außerdem wird eine Adenylylcylase aktiviert, die den cAMP-Spiegel steigert, der dann über Schrittmacherkanäle die Herzfrequenz steigert (positive Chronotropie). Somit steuert der Sympathikus Pulsfrequenz und Schlagkraft des Herzens mit Noradrenalin über β1-Rezeptoren. Da Adrenalin auch zu β2-Rezeptoren Affinität besitzt, greift es regulierend über beide Rezeptortypen ein. Eine dauerhafte (Über-)Erregung der β-Rezeptoren kann ungünstige Effekte nach sich ziehen, z. B. die Auslösung von Apoptose, das heißt die Einleitung des programmierten Zelltodes an Herzzellen, oder auch die Fibrosierung des Myokards, d. h. die bindegewebsartige Umgestaltung mit nichtkontraktilem Gewebe.

Pharmakologisch können 3 Generationen von β-Adrenozeptorantagonisten unterschieden werden:
  1. Generation: β-Adrenozeptorantagonisten mit gleicher Affinität zu β1- und β2-Rezeptoren (Propranolol, Sotalol)
  2. Generation: β-Adrenozeptorantagonisten selektiver Wirkung an β1-Rezeptoren (Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol, Betaxolol, Talinolol)
  3. Generation: β-Adrenozeptorantagonisten zusätzlichen Effekten (Carvedilol, Celiprolol, Nebivolol wirken vasodilatierend (gefäßerweiternd))

Alle Generationen weisen zumindest einen Antagonismus am β1-Rezeptor auf, was für die Wirksamkeit unverzichtbar ist. Substanzen der 2. Generation sollen Vorteile bei Personen mit chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen und Asthma bieten, da nach Blockade der β2-Rezeptoren an der Lunge die β2-vermittelte Erschlaffung der Bronchialmuskulatur mit β2-Adrenozeptoragonisten wie Salbutamol weniger zuverlässig hervorgerufen werden kann. Außerdem kann über die β2-Blockade nichtselektiver Substanzen der Kohlenhydratstoffwechsel beeinflusst werden, was bei Diabetikern als ungünstig zu betrachten ist. Da die Selektivität für die β1-Rezeptoren bei Substanzen der 2. Generation konzentrationsabhängig verloren geht, muss in höheren Dosierungen wieder mit Effekten an β2-Rezeptoren gerechnet werden.

Die genannten Substanzen der 3. Generation weisen zusätzlich eine gefäßerweiternde Wirkung auf: Man geht davon aus, dass dies bei Carvedilol über einen α1-Antagonismus geschieht, wohingegen Celiprolol und ein Metabolit des Nebivolols an β2-Rezeptoren agonistische Wirkung haben, was zur Gefäßerweiterung und im Falle von Nebivolol über die Aktivierung endothelialer β2-Rezeptoren auch zur Freisetzung des vasodilatierenden NO führt. Klinisch müssen sich die Substanzen der 3. Generation jedoch noch bewähren, da die Bedeutung der Vasodilatation nicht hinreichend untersucht und eine Überlegenheit gegenüber den älteren Generationen von β-Adrenozeptorantagonisten nicht belegt ist. Zudem hat sich in manchen Indikationen (z. B. chronische Herzinsuffizienz) gezeigt, dass Substanzen mit partiellen agonistischen Eigenschaften an β-Rezeptoren wie Celiprolol therapeutisch den herkömmlichen Antagonisten unterlegen waren.

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Patientenhinweis

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Bei plötzlichem Absetzen eines Betablockers kann es zu einem Rebound-Effekt kommen. Die Folgen können eine Herzischämie, Herzinfarkt, stark erhöhter Blutdruck und Herzrhythmusstörungen sein. Über 1-2 Wochen ausschleichen, eventuell mit einer Ersatztherapie beginnen.

Betablocker stehen bei bestimmten Sportarten auf der Doping-Liste verbotener Stoffe. Dazu gehören insbesondere die Sportarten, bei denen eine Beruhigung von Vorteil ist, z. B. (Bogen-)Schießen oder auch Skispringen. Bei Ausdauersportarten wirken sie eher leistungshemmend.

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Dosierung

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Für die Akutbehandlung der tachykarden Rhythmusstörungen stehen intravenös zu applizierende Arzneiformen zur Verfügung. Ggf. kann die empfohlene Einzeldosis von 1 mg Propranololhydrochlorid (hoher First-pass-Effekt!) im Abstand von 2 Minuten erneut appliziert werden, bis 10 mg erreicht sind. Für die Nachsorge sollte auf perorale Darreichungsformen zurückgegriffen werden.

Bei den peroralen Darreichungsformen existieren retardierte Produkte, die zur einmal täglichen Gabe zugelassen sind; ansonsten ist eine zwei- bis dreimal tägliche Gabe angezeigt. In jedem Falle muss die Dosierung individuell nach dem Behandlungserfolg eingestellt werden. Es empfiehlt sich ein ein- und ausschleichendes Dosieren.

Die Dosierungen für Propranolol werden für das jeweilige Wirkstoffsalz angegeben; beim Wechsel auf ein anderes Salz muss ggf. umgerechnet werden.

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