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Rifampicin

   

Einteilung

Antibiotika / Antiinfektiva

Tuberkulostatika

Wirkmechanismus

Tuberkulostatikum:
Bakterizid wirkendes Antibiotikum aus der Gruppe der Ansamycine:
Hemmung der DNA-abhängigen RNA-Polymerase

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Anwendung

Alle Formen und Stadien der Tuberkulose

Die Tuberkulose (lat.: tuberculum = „kleine Geschwulst“; alte Begriffe: „Schwindsucht“, „Motten“) ist eine weltweit verbreitete bakterielle Infektionserkrankung, die am häufigsten die Lungen befällt. Sie wird durch verschiedene Arten von Mycobakterien verursacht, am häufigsten durch Mycobacterium tuberculosis. Mycobakterien sind aerobe, unbewegliche, langsam wachsende, extra-und intrazellulär vorkommende, stäbchenförmige Bakterien. Sie haben eine sehr dicke Lipidschicht aus verzweigtkettigen Fettsäuren, den Mykolsäuren. Diese erschwert einerseits den Zugang für Antibiotika, andererseits sind sie dadurch in der Gramfärbung schlecht anfärbbar. Durch RNA-Analysen konnten sie zwar den grampositiven Bakterien zugeordnet werden, dennoch hat sich bei Mycobakterien aufgrund der Anfärbbarkeit in sauren Lösungen (Ziehl-Neelson-Färbung) der Begriff der „säurefesten Stäbchen“ durchgesetzt.

Die WHO schätzt die Zahl der TB-Infizierten auf 2 Milliarden, wobei jährlich etwa 9 Millionen Menschen an einer Tuberkulose (TB) erkranken und 1,4 Millionen jährlich an dieser Erkrankung oder deren Folgen sterben. Etwa 85 % aller Neuerkrankten leben in Afrika, Südostasien und im Westpazifik. Ein großes Problem in den sog. „Dritte-Welt-Ländern“ stellt die Koinfektion mit HIV dar, was die Tuberkulose mittlerweile zur häufigsten Todesursache bei HIV-Infizierten macht. In Deutschland ist die Zahl der Neuinfektionen rückläufig. Es kommt zu etwa 4.000 Neuerkrankungen pro Jahr, was einer Inzidenz von etwa 5,4/100.000 Einwohnern entspricht. Dabei sind Migranten, Obdachlose, Drogenabhängige und immunsupprimierte Patienten, etwa durch eine HIV-Infektion oder infolge einer Therapie mit Glucocorticoiden, Zytostatika oder TNFα-Blockern, besonders gefährdet. Besorgniserregend ist der Anstieg von Infektionen mit multiresistenten Erregern (MDR-TB = Multi Drug Resistant Tuberculosis).

Ein großes Problem bei der Behandlung und Eindämmung der Tuberkulose ist deren aerogene Übertragung durch Aerosole. Zwar können schon 10 Erreger für eine Infektion ausreichen, glücklicherweise ist die Ansteckungsrate jedoch nicht so hoch wie bei Varizellen oder Masern. Mycobakterien können auch durch Schmierinfektionen, parenteral, sexuell, intrauterin oder auch durch Ingestion von infizierter Nahrung übertragen werden. Etwa 5-10 % der Infizierten erkranken an einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose, sofern sie immunkompetent sind. Bei Immunsupprimierten ist die Rate der Infektionen wesentlich höher. Die Inkubationszeit ist sehr variabel und liegt im Schnitt bei 6 bis 8 Wochen. Die Erkrankung wird klinisch in drei Stadien eingeteilt:

  • Latente tuberkulöse Infektion (LTBI)
  • Primärtuberkulose
  • Postprimärtuberkulose

In den meisten Fällen kann der Organismus die Mycobakterien erfolgreich bekämpfen und dauerhaft durch Abkapselung eingrenzen. Eine klinische Symptomatik fehlt. Man spricht in diesen Fällen von einer latenten tuberkulösen Infektion (LTBI), die aber jederzeit -auch nach Jahrzehnten- wieder reaktiviert werden kann, wobei das Erkrankungsrisiko in den ersten beiden Jahren nach Infektion am höchsten ist.
Die Primärtuberkulose ist durch einen Organbefall gekennzeichnet, wobei sich in 80 % der Fälle eine Lungentuberkulose entwickelt, aber auch andere Organe wie z. B. Hiluslymphknoten oder die Pleura (= Brustfell: Mesothel der Lunge) betroffen sein können. Pathohistologisches Kennzeichen der Tuberkulose ist die granulomatöse Entzündung mit zentraler Nekrose („verkäsende Nekrose“) und Kavernen-Bildung. Zu den unspezifischen Symptomen im Sinne einer sog. „B-Symptomatik“ mit Fieber, Nachtschweiß, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust (daher der Name „Schwindsucht“) können bei der Lungentuberkulose Husten -eventuell mit Blut (= Hämoptyse)-, Dyspnoe (= Luftnot), Brustschmerzen und lokale Lymphknotenschwellungen hinzukommen. Im Gegensatz zur geschlossenen Tuberkulose bei der LTBI nennt man eine Lungentuberkulose mit Kontakt der Infektionsherde zum Bronchialsystem eine offene Tuberkulose mit hoher Ansteckungsgefahr.
Nach hämatogener oder lymphogener Streuung kann sich die Postprimärtuberkulose mit Befall verschiedenster Organe bzw. Gewebe entwickeln. Betroffen sind z. B. Meningen (= Hirnhäute), Darm, Leber, Niere, Genitalien, Haut oder Knochen und Gelenke. Dementsprechend vielgestaltig sind die entsprechenden Symptome. Auch eine primäre Generalisierung der Tuberkulose ist möglich. Die Hauptkomplikationen sind eine tuberkulöse Meningitis oder die sog. Miliartuberkulose, bei der viele kleine Tuberkulose-Herde in der Lunge und anderen Organen vorkommen. Bei stark abwehrgeschwächten Patienten kann sich auch eine Sepsis („Landouzy-Sepsis“) entwickeln.

Zur Diagnose einer Tuberkulose incl. LTBI eignet sich der Tuberkulin-Hauttest (= Mendel-Mantoux-Test), bei dem eine definierte Menge Tuberkulin (= Mischung aus gereinigten Proteinen einer Mycobakterien-Kultur) unter die Haut gespritzt wird und eine Auswertung nach etwa 2 Tagen hinsichtlich der Größe der Hautreaktion erfolgt. Der früher häufig durchgeführte Stempeltest („Tinetest“) ist zu wenig aussagekräftig. Mittlerweile ist der Goldstandard in der Diagnostik der Tuberkulose der Interferon-Gamma-Test (Interferon-Gamma-Release-Assay = IGRA), bei dem Abwehrzellen aus dem Blut des Patienten mit einer Mischung aus Antigenen von Mycobacterium tuberculosis vermischt werden und die Konzentration des sich entwickelnden Zytokins Interferon γ gemessen wird. Weiterhin wird nach entsprechender Anamnese eine Bildgebung der möglichen betroffenen Organe durchgeführt wie z. B. Röntgen-Thorax oder eine Computertomographie (CT). Die Mikroskopie von Untersuchungsmaterial ist nicht ausreichend, weil die Nachweisgrenze zu hoch ist. Die Diagnose ist gesichert, wenn ein kultureller Erregernachweis aus dem Sputum, Bronchialsekret oder Gewebeproben gelingt. Dabei muss jedoch beachtet werden, dass eine Kultivierung auf festen Nährböden 4 Wochen und in Flüssigmedien immer noch 2 Wochen in Anspruch nimmt.

Zur Behandlung der Tuberkulose stehen zunächst die vier Erstrangmedikamente (= WHO-Gruppe 1) Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Ethambutol (EMB) und Pyrazinamid (PZA) zur Verfügung. Das parenteral zu verabreichende Aminoglykosid Streptomycin wird von der WHO mittlerweile zu den Zweitrangmedikamenten gerechnet. Die Behandlung der Tuberkulose erfolgt immer in einer Kombinationstherapie. Ein Grund ist die unterschiedliche Wirksamkeit der Arzneistoffe in tuberkulösen Läsionen, in denen Mycobakterien in biologisch sehr verschiedenen Populationen vorkommen:
  • Isoniazid wirkt gut bakterizid gegen bei hohem Sauerstoffpartialdruck und neutralem pH-Wert rasch wachsende Mycobakterien-Populationen. Etwas weniger gut wirkt hier auch Rifampicin. Deutlich schwächer wirken bei diesen Populationen Streptomycin und Ethambutol hat hier eher resistenzverminderte Eigenschaften.
  • In nekrotisch-pneumonischen Läsionen finden sich bei niedrigem Sauerstoffpartialdruck und saurem pH-Wert langsam wachsende Mycobakterien-Populationen, gegen die besonders Pyrazinamid und Rifampicin bakterizid wirken. Streptomycin und Ethambutol wirken nicht gegen langsam proliferierende Mycobakterien.
  • In fibrotischen Herden kommen Bakterien-Populationen mit sehr geringem oder gar keinem Stoffwechsel vor. Hier können die Tuberkulostatika nur wirken, wenn die Mycobakterien in eine metabolisch aktive Phase eintreten.
Ein weiterer Grund für die Kombinationsbehandlung ist die Resistenzvermeidung bzw. -verminderung. In jeder größeren Mycobakterien-Population sind bereits spontan mutierte Erreger mit einer Resistenz gegen den einen oder anderen Arzneistoff, die bei einer inadäquaten Monotherapie selektioniert werden würden.
Als Standard wird bei erwachsenen Patienten ohne Immundefizienz und resistente bzw. multiresistente Erreger eine Kombinationstherapie durchgeführt, die sich in eine 2-monatige Initialphase und eine sich anschließende 4-monatige Kontinuitätsphase gliedert. In der Initialphase sollen die Erregerzahl unter Vermeidung einer Resistenzselektion und das Ansteckungsrisiko für andere rasch vermindert werden. Eingesetzt wird eine 4-fach Kombination aus Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinamid. Die Kontinuitätsphase dient der Elimination der verbliebenen vitalen Erreger zur Ausheilung der Erkrankung und zur Vermeidung eines Rezidivs. In dieser Phase werden über mindestens vier Monate Isoniazid und Rifampicin kombiniert.

Resistenzen stellen bei Mykobakterien ein immer größeres Problem dar. Zur Vermeidung von Resistenzen muss vor Therapiebeginn durch ein Antibiogramm sichergestellt sein, dass beim jeweiligen Patienten 4 sensible Arzneistoffe angewendet werden. Bei einem verzögerten Ansprechen der Therapie, wie z. B. dem weiter bestehenden Nachweis von Erregern, muss auf eine Erreger-Resistenz untersucht werden, die Zuverlässigkeit der Arzneistoff-Einnahme (= Compliance) geprüft und die Therapie eventuell verlängert werden. Bei Verdacht auf Non-Compliance wird eine überwachte Einnahme der Arzneistoffe empfohlen (directly observed treatment = DOT). Bei vorliegenden Resistenzen hat die WHO die Zweitrangmedikamente in weitere Gruppen eingeteilt:

  • WHO-Gruppe 2: Injizierbare Arzneistoffe wie z. B. die Aminoglycoside Streptomycin und Amikacin
  • WHO-Gruppe 3: Fluorchinolone neuerer Generation wie z. B. Levofloxacin und Moxifloxacin
  • WHO-Gruppe 4: gesicherte Wirkung, z. B. Rifabutin und Protionamid
  • WHO-Gruppe 5: unklare Wirkung, z. B. Amoxicillin/Clavulansäure, Clarithromycin, Imipenem

Prophylaxe der Menigokokken-Meningitis

Die Meningitis ist eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute.

Die Hirnhäute umfassen drei Schichten. Innen liegt die weiche Hirnhaut (= Pia mater), die fest mit der Oberfläche von Gehirn und Rückenmark verbunden ist. Die mittlere Schicht ist die Spinnenwebshaut (= Arachnoidea). Diese liegt wie ein Netz um das Gehirn und folgt nicht in die Hirnfurchen. Die Pia mater und die Arachnoidea umschliessen den Subarachnoidalraum, der mit Liquor-Flüssigkeit gefüllt ist und daher auch als äußerer Liquorraum bezeichnet wird. Die äußere Schicht der Hirnhaut ist die Dura mater (= harte Hirnhaut). Sie liegt der Arachnoidea auf der einen und dem Schädelknochen auf der anderen Seite eng an.

Eine Meningitis kann durch Bakterien (z. B. Streptococcus agalactiae, Pneumokokken, Haemophilus influenza, Meningokokken), Viren (z. B. FSME-Virus, Herpes-Viren), Pilze (z. B. Kryptokokken) und Parasiten (z. B. Plasmodien) ausgelöst werden. Ein häufig verwendeter Begriff ist die aseptische Meningitis, bei der die klinischen Symptome einer Meningitis ohne Erregernachweis vorhanden sind. Die bakterielle Meningitis hat in westlichen Industrieländern eine Inzidenz von etwa 3 Fällen auf 100.000 Einwohner pro Jahr. Virale Meningitiden kommen mit 11 Fällen pro 100.000 Einwohner deutlich häufiger vor. Im Folgenden wird hier nur auf die bakterielle Meningitis durch Meningokokken eingegangen:

Meningokokken (= Neisseria meningitidis) sind gramnegative, intrazelluläre Bakterien, die unter dem Mikroskop als Diplokokken erscheinen. Bei etwa 10 % der Menschen besiedeln sie den Nasen-Rachen-Raum, ohne Symptome zu machen. Sie treten in 12 verschiedenen Serogruppen auf. In Deutschland liegt die Inzidenz von Meningokokken-Erkrankungen unter 0,5 Fällen pro 100.000 Einwohnern. Dabei wird die Mehrzahl der Erkrankungen durch die Serogruppen B (ca. 70 %) und C (ca. 24 %) verursacht. Die Infektion erfolgt durch oropharyngealen Kontakt mit Sekreten. Der Mensch ist der einzige Wirt. Die Inkubationszeit beträgt in der Regel zwischen 3 bis 4 Tagen.

Meningokokken-Infektionen verlaufen überwiegend in Form einer Meningitis. In etwa 30 % der Fälle nehmen sie einen septischen Verlauf, deren schwerste Form das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom mit Einblutungen in die Nebennieren und einer hohen Letalität ist. Die Erkrankung beginnt häufig unspezifisch mit Kopfschmerzen, Fieber, Schüttelfrost und Schwindel. Innerhalb weniger Stunden kann sich ein schweres, lebensbedrohliches Krankheitsbild entwickeln. Typische Meningitis-Symptome sind darüber hinaus Erbrechen, Nackensteifigkeit (= Meningismus) und Bewusstseinsminderung. Bei Fortschreiten der Erkrankung entwickeln sich Schläfrigkeit bis hin zum Koma, Hirnnervenlähmungen und Krampfanfälle. Die Sepsis kann mit petechialen Exanthemen (=punktförmige Einblutungen) oder großflächigen Hauteinblutungen einhergehen. Im Rahmen der Sepsis werden auch andere Organe betroffen und es kann zur Pneumonie, Endocarditis, Myocarditis, Pericarditis, Arthritis und/oder Osteomyelitis kommen. Spätschaden können Schädigungen des Innenohrs mit Taubheit, Einschränkungen des Intellekts, Hydrozephalus (= „Wasserkopf“ = Erweiterung der inneren Liquorräume) oder auch eine ausgedehnte Gangrän der Gliedmaßen sein.
Diagnostisch steht der Nachweis von Meningokokken im Blut und im Liquor an. Dennoch sollte schnellstmöglich mit einer empirischen Antibiose begonnen werden. Die Entzündungsparameter (C-reaktives Protein, Leukozytenzahl) im Blut sind in der Regel massiv erhöht. Bei der körperlichen neurologischen Untersuchung können bei Meningismus das Kernig-, Brudzinski- und Lasègue-Zeichen positiv sein.
  • Das Kernig-Zeichen ist positiv, wenn bei gebeugtem Hüftgelenk die passive Streckung im Kniegelenk zu Schmerzen im Lumbalbereich führt.
  • Beim positiven Brudzinski-Zeichen winkelt der Patient reflektorisch die Kniegelenke an, wenn passiv der Kopf gebeugt wird.
  • Das Lasègue-Zeichen beschreibt einen Dehnungsschmerz im Ischiasbereich oder im Bereich lumbaler Spinalwurzeln bei passiver Beugung des gestreckten Beins.

Das Mittel der Wahl bei der Behandlung einer Meningokokken-Meningitis ist bei Erregernachweis Penicillin G (= Benzylpenicillin). Dennoch sind Resistenzen gegen Penicillin vorhanden. Empirisch sollte bei begründetem Verdacht auf eine Meningokokken-Meningitis eine Therapie mit einem Cepahalosporin der 3. Generation (z. B. Cefotaxim, Ceftriaxon) begonnen werden. Gegebenenfalls sind weitere Maßnahmen unter intensivmedizinischen Bedingungen notwendig wie z. B. Schocktherapie mit Elektrolyten und Flüssigkeit, Therapie von Gerinnungsstörungen und Behandlung eines Hirndrucks mit Glucocorticoiden (Dexamethason). Die Letalität beträgt bei isolierter Meningitis etwa 1 %, bei Sepsis etwa 15 % und beim Waterhouse-Friderichsen-Syndrom etwa 33 %.

Meningokokken-Infektionen sind meldepflichtig. Seit 2006 werden Kinder gegen Meningokokken der Serogruppe C standardmäßig geimpft. Seit 2013 ist auch ein Impfstoff gegen die Serogruppe B auf dem Markt, der bisher jedoch nicht zur Standardimpfung gehört. Derzeit wird er nur für enge Kontaktpersonen von Patienten mit einer invasiven Meningokokken-Infektion des Typs B empfohlen. Weiterhin gibt es seit 2010 bzw. 2012 einen quadrivalenten Impfstoff gegen die Serogruppen A, C, W und Y. Eine Impfung mit dem Vierfach-Impfstoff wird z. B. für Reisen im Rahmen einer islamischen Pilgerfahrt (Haddsch) gefordert.

Enge Kontaktpersonen von Patienten mit einer invasiven Meningokokken-Infektion haben ein erhöhtes Risiko, ebenfalls an einer Infektion zu erkranken. Eine postexpositionelle Chemoprophylaxe ist bis maximal 10 Tage nach dem letzten Kontakt zu dem Erkrankten sinnvoll, sollte aber schnellstmöglich durchgeführt werden. Mittel der Wahl bei Erwachsenen, Kindern und Neugeborenen ist Rifampicin für 2 Tage. Für Erwachsene kann auch einmalig Ciprofloxacin peroral oder Ceftriaxon i.m. in Erwägung gezogen werden, wobei für Schwangere Ceftriaxon Mittel der Wahl ist.

Patientenhinweis

Zur Behandlung einer Tuberkulose muss Rifampicin wegen einer schnellen Resistenzentwicklung immer in Kombination mit anderen Tuberkulostatika eingesetzt werden.
Die gleichzeitige Anwendung mit anderen Arzneistoffen kann zu vielfältigen Wechselwirkungen führen. So können bereits normale Dosierungen von Paracetamol lebertoxisch sein.
Zur Kontrazeption muss auf nicht-hormonelle Methoden ausgewichen werden.
Es kann zu schweren Überempfindlichkeitsreaktionen insbesondere nach Therapieunterbrechung kommen. Über deren Symptome ist der Patient vorher aufzuklären.
Unter der Therapie müssen regelmäßig die Leber- und Nierenfunktionsparameter sowie das Blutbild kontrolliert werden.
Rifampicin kann zu bräunlich-roten Verfärbungen von Körperflüssigkeiten, wie Tränen, Speichel, Urin und Stuhl führen.

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Dosierung

Tuberkulose
  • Erwachsene und Jugendliche von 12 bis 18 Jahren (> 50 kg KG)
       1 x täglich 600 mg peroral
  • Kinder > 3 Monate bis < 12 Jahre
       1 x täglich 15 (10-20) mg/kg KG (max. 600 mg) peroral

Prophylaxe der Meningokokken-Meningitis
  • Erwachsene, Kinder > 6 Jahre und Jugendliche < 18 Jahre (> 60 kg KG)
       2 x täglich 600 mg peroral für 2 Tage
  • Kinder > 3 Monate und Jugendliche < 18 Jahre (< 60 kg KG)
       2 x täglich 10 mg/kg KG peroral für 2 Tage

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Nebenwirkungen

  Leberfunktionsstörungen

Bei 5 bis 20 % der mit Rifampicin behandelten Patienten kommt es wegen der Hepatotoxizität zu Erhöhungen der Transaminasen ALT, AST, γGT und alkalischer Phosphatase. Auch die in Kombination häufig mit eingesetzten Tuberkulostatika Isoniazid und Pyrazinamid sind hepatotoxisch. Daher sollte die Therapie durch regelmäßige Kontrollen der Transaminasen und von Bilirubin überwacht werden. Bei Transaminasen unter 100 U/l kann die Therapie fortgesetzt werden. Meist kommt es auch unter Fortsetzung der Therapie wieder zu einer Normalisierung der Transaminasen.
Bei Werten über 100 U/l (= 2-fach der Norm) und/oder einem 2-fachen Bilirubin-Anstieg muss bei entsprechender klinischer Symptomatik die Therapie sofort abgebrochen werden, weil es zu tödlich verlaufenden Leberdystrophien kommen kann. Hinsichtlich der Hepatotoxizität sind besonders Patienten mit vorbestehenden Lebererkrankungen und/oder mit Alkoholabusus gefährdet.

  Überempfindlichkeitsreaktionen

Häufig kommt es unter der Therapie mit Rifamipicin zu leichten Überempfindlichkeitsreaktionen wie Fieber, Hautausschlägen (z. B. Erythema exsudativum multiforme), Urtikaria (= Nesselsucht) und Pruritus (= Juckreiz). Dabei ist nach einer Unterbrechung der Therapie und dem Verschwinden der jeweiligen Symptome eine Weiterbehandlung mit Rifampicin möglich.

Bei Auftreten von schwerwiegenden Unverträglichkeitsreaktionen wie z. B. Thrombozytopenie (evtl. mit Nasenbluten als Zeichen der Gerinnungsstörung), Purpura (= multiple punktförmige Hautblutungen), hämolytischer Anämie, Dyspnoe, asthmatischen Anfällen, Schock und/oder Nierenversagen ist Rifampicin sofort abzusetzen und danach absolut kontraindiziert. Eine Fortführung der Therapie bei Thrombozytopenie kann zu zerebralen Blutungen mit Todesfällen führen. Im Rahmen einer schweren allergischen Reaktion auf Rifampicin sind auch Fälle von Patienten mit Lyell-Syndrom (= exfoliative Dermatitis = toxische epidermale Nekrolyse = TEN) beschrieben worden.

Nach einer Therapieunterbrechung bei Durchführung der in Deutschland nicht empfohlenen intermittierenden Therapie mit Rifampicin nach 3 bis 6 Monaten besteht die Gefahr eines sog. Flu-Syndroms (engl. flu = Grippe). Neben grippeähnlichen Symptomen wie Kopfschmerzen, Schwäche, Fieber, Schüttelfrost, Muskel- und Gelenkschmerzen, die etwa 1 bis 2 Stunden nach der Einnahme beginnen und etwa 8 Stunden andauern, kann es auch zum Schock und Nierenversagen kommen. Daher ist der Patient auch deshalb – neben der schnellen Resistenzentwicklung- unbedingt über die Wichtigkeit der regelmäßigen Tabletten-Einnahme und über die Symptome eines möglichen Flu-Syndroms aufzuklären.

  Gastrointestinale Beschwerden

Häufig kommt es unter einer Therapie mit Rifampicin zu Appetitlosigkeit, Abdominalschmerzen, Meteorismus (= Blähungen), Übelkeit, Erbrechen und Durchfall.
Seltene Fälle einer akuten Pankreatitis sind beschrieben worden.
Sehr selten kann es wie bei allen Breitspektrum-Antibiotika zu einer Antibiotika-assoziierten Kolitis (= pseudomembranöse Enterocolitis) kommen.

  Blutbild- und Gerinnungsstörungen

Selten kann es unter der Therapie mit Rifampicin zu Blutbildveränderungen wie Eosinophilie, Leukopenie, Granulozytopenie, Thrombozytopenie und/oder hämolytischen Anämie als Ausdruck einer allergischen Reaktion kommen. Die Thrombozytopenie kann mit einer thrombozytopenischen Purpura (= multiple kleinfleckige Einblutungen in Haut und Schleimhaut) einhergehen.
Darüber hinaus kann es zu Gerinnungsstörungen mit Hypoprothrombinämie oder sogar einer disseminierten intravasalen Koagulopathie (= Verbrauchskoagulopathie) kommen, die wegen der Kombination von multiplen Blutungen und übermäßiger Gerinnung lebensbedrohlich ist.
Eine Therapie mit Rifampicin in den letzten Wochen der Schwangerschaft kann postpartal die Blutungsneigung bei Mutter und Kind erhöhen.
Aus allen genannten Gründen sollte die Therapie mit Rifampicin durch begleitende regelmäßige Kontrollen von Blutbild und Gerinnungsparametern überwacht werden.

  Bräunlich-rote Verfärbung von Körperflüssigkeiten

Rifampicin kann wegen seiner intensiven bräunlich-roten Eigenfarbe zu bräunlich-roten Verfärbungen von Körperflüssigkeiten, wie Tränen, Speichel, Urin und Stuhl führen. Weiche Kontaktlinsen können ebenso die Verfärbung der Tränenflüssigkeit annehmen. Die Häufigkeit ist nicht bekannt, jedoch sollten Patienten vor Beginn einer Therapie mit Rifampicin auf die Möglichkeit dieser harmlosen, aber bei Unkenntnis beunruhigenden Nebenwirkung hingewiesen werden.

  Psychiatrische und ZNS-Störungen

Sehr selten kann es unter einer Therapie mit Rifampicin zu psychiatrischen Störungen wie z. B. Verwirrtheit oder Psychosen kommen.
Ebenfalls sehr selten wird von Patienten über Kopfschmerzen, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen oder auch Ataxie (= Gangunsicherheit, Störung der Bewegungskoordination), Schwindel und Parästhesien berichtet.

  Nierenfunktionsstörungen

Selten kann es unter einer Therapie mit Rifampicin zu Nierenfunktionsstörungen kommen. Sehr selten führen diese Nierenfunktionsstörungen zu einem akuten Nierenversagen. Auch Fälle einer interstitiellen Nephritis sowie Tubulusnekrosen wurden berichtet. Bei diesen schweren Nebenwirkungen muss die Therapie sofort und endgültig abgebrochen werden. Um solch schweren Nebenwirkungen vorzubeugen wird bei längerfristiger Anwendung von Rifampicin die regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktion wie z. B. die Bestimmung des Serum-Kreatinins empfohlen.

  Myopathie

Selten kann es unter der Therapie mit Rifampicin zu einer Myopathie, sehr selten zu einer Muskelschwäche kommen.

  Endokrine Störungen, z. B. Menstruationsstörungen

Rifampicin kann den Stoffwechsel von Steroidhormonen beeinflussen. Dies betrifft auch den Stoffwechsel der zu den Steroidhormonen zählenden Estrogene und Gestagene. Als Folge davon kann es in seltenen Fällen zu Menstruationsstörungen kommen.

Patienten mit Morbus Addison, die auf die Zufuhr von Glucocorticoiden wie z. B. Hydrocortison angewiesen sind, können unter der gleichzeitigen Therapie mit Rifampicin in seltenen Fällen eine akute Nebenniereninsuffizienz (= Addison-Krise) entwickeln.

Kontraindikationen

Schwere Leberfunktionsstörungen und/oder Gallengangsobstruktion

Bei schweren Leberfunktionsstörungen (Child Pugh C), Leberzirrhose, akuter Hepatitis, Verschlussikterus und/oder Gallengangsobstruktion ist Rifampicin kontraindiziert.

Bei 5 bis 20 % der behandelten Patienten kommt es wegen der Hepatotoxizität zu Erhöhungen der Transaminasen. Daher muss die Therapie von regelmäßigen Kontrollen der Leberfunktionsparameter (Transaminasen, Bilirubin) begleitet werden. Bei Transaminasen unter 100 U/l kann die Therapie fortgesetzt werden. Meist kommt es auch unter Fortsetzung der Therapie wieder zu einer Normalisierung der Transaminasen. Bei Werten über 100 U/l (= 2-fach der Norm) und/oder einem 2-fachen Bilirubin-Anstieg muss bei entsprechender klinischer Symptomatik die Therapie sofort abgebrochen werden, weil es zu tödlich verlaufenden Leberdystrophien kommen kann.

Schwere Überempfindlichkeitsreaktionen

Bei Auftreten von schwerwiegenden Unverträglichkeitsreaktionen wie z. B. Thrombozytopenie (evtl. mit Nasenbluten als Zeichen der Gerinnungsstörung), Purpura (= multiple punktförmige Hautblutungen), hämolytischer Anämie, Dyspnoe, asthmatischen Anfällen, Schock und/oder Nierenversagen ist Rifampicin sofort abzusetzen und danach absolut kontraindiziert.

Eine Fortführung der Therapie bei Thrombozytopenie kann zu zerebralen Blutungen mit Todesfällen führen. Im Rahmen einer schweren allergischen Reaktion auf Rifampicin sind auch Fälle von Patienten mit Lyell-Syndrom (= exfoliative Dermatitis = toxische epidermale Nekrolyse = TEN) beschrieben worden.

Schwangerschaft und Stillzeit

Rifampicin kann in der Schwangerschaft eingesetzt werden. Auf der anderen Seite sollte das Eintreten einer Schwangerschaft unter einer Therapie mit Rifampicin vermieden werden und daher eine sichere Kontrazeption mit nicht-hormonellen Maßnahmen sichergestellt werden.

Das mutagene und teratogene Potential von Rifampicin kann auf der Grundlage bisheriger Studien nicht abschließend beurteilt werden. Rifampicin überwindet die Plazentaschranke und Fehlbildungen bei in den ersten Schwangerschaftsmonaten exponierten Neugeborenen sind beschrieben, jedoch ist eine Zuordnung bei der in der Regel durchgeführten Kombinationstherapie mit Tuberkulostatika schwierig. Gerade in ärmeren Ländern der Dritten Welt ist eine während der Schwangerschaft festgestellte Tuberkulose ein recht häufiges Problem, dem man unter einer Nutzen-Risiko-Abwägung entsprechend begegnen muss. Während des ersten Trimenons darf Rifampicin nur bei absoluter Notwendigkeit eingesetzt werden. Die Patientin muss vor Therapiebeginn darüber aufgeklärt werden, dass ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko in der Frühphase der Schwangerschaft nicht ausgeschlossen werden kann. Bei Anwendung im 2. und 3. Trimenon muss eine strenge Nutzen-Risiko-Abwägung durchgeführt werden. Die Anwendung in den letzten Schwangerschaftswochen kann zu einer vermehrten postnatalen Blutungsneigung bei Mutter und Neugeborenem führen. Neben der sowieso üblichen Vitamin-K-Gabe bei Neugeborenen müssen in den letzten Wochen der Schwangerschaft das Blutbild und die Gerinnungsparameter der Mutter überwacht werden.

Rifampicin geht in geringen Konzentrationen in die Muttermilch über. Das Stillen unter Rifampicin sollte dennoch nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.

Wechselwirkungen

  Andere Tuberkulostatika

In der Tuberkulose-Therapie wird Rifampicin immer in Kombination mit anderen Tuberkulostatika eingesetzt. Das erhöht nicht nur die Wirksamkeit, sondern auch das Risiko unerwünschter Wirkungen. Insbesondere sei hier auf das erhöhte Risiko einer Hepatotoxizität hingewiesen, wenn Rifampicin mit Isoniazid und/oder Pyrazinamid kombiniert wird. Eine Tuberkulose-Therapie sollte daher immer unter Überwachung der Leberfunktionsparameter wie z. B. ALT, AST und Bilirubin durchgeführt werden.

Andere Tuberkulostatika  anzeigen

  HIV-Therapeutika, besonders Proteaseinhibitoren

Bei der gleichzeitigen HIV-Therapie -viele Tuberkulose-Patienten haben auch eine HIV-Infektion- müssen wegen der Cytochrom-P450-Induktion von Rifampicin Dosisanpassungen nach oben durchgeführt werden, um Resistenzen gegen die HIV-Arzneistoffe zu vermeiden.
Insbesondere trifft dieses auf die Proteasehemmer wie z. B. Atazanavir zu. Auch Integrasehemmer wie z. B. Rategravir und Chemokinrezeptor-5-Antagonisten wie Maraviroc müssen in den Dosierungen angepasst werden. Auf die Nicht-nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) Nevirapin und Etravirin sollte wegen fehlender klinischer Daten verzichtet werden.
Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren sind in der Regel unproblematisch.

  Orale Kontrazeptiva

Wegen der starken Cytochrom-P450-Induktion durch Rifampicin sind orale Kontrazeptiva mit einer Estrogen/Gestagen-Kombination in ihrer Wirksamkeit nicht sicher. Unter einer Therapie mit Rifampicin soll keine Schwangerschaft begonnen werden und es wird daher empfohlen, auf nicht-hormonelle Verhütungsmethoden umzusteigen.

Orale Kontrazeptiva  anzeigen

  Antikoagulantien

Wegen der starken Cytochrom-P-450-Induktion von Rifampicin werden die Plasmaspiegel von Antikoagulantien wie z. B. Phenprocoumon, Warfarin, aber auch von den NOAKs wie z. B. Dabigatran deutlich vermindert. Bei allen Antikoagulantien muss eine gleichzeitige Einnahme von Rifampicin vermieden werden. Gegebenenfalls sind Dosiserhöhungen der Antikoagulantien notwendig. Wo möglich, wird eine engmaschige Kontrolle des Quick- bzw. INR-Wertes empfohlen.

Antikoagulantien anzeigen

  Blutdrucksenkende Arzneistoffe

Wegen der starken Cytochrom-P-450-Induktion von Rifampicin kommt es bei vielen blutdrucksenkenden Arzneistoffen zu einem schnelleren Abbau mit der Gefahr der Wirkverminderung der blutdrucksenkenden Wirkung. Daher sollte der Blutdruck des Patienten engmaschiger kontrolliert werden und gegebenenfalls die Dosis des jeweiligen Blutdrucksenkers angepasst werden.

Von dieser Wechselwirkung sind insbesondere Calciumkanalblocker, Betablocker, die ACE-Hemmer Enalapril und Spirapril, der Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonist Losartan und der α-1-Antagonist Bunazosin betroffen.

Blutdrucksenkende Arzneistoffe anzeigen

  Analgetika, z. B. Paracetamol

Die gleichzeitige Gabe von Rifampicin und häufig in der Selbstmedikation verabreichtem Paracetamol erhöht die Hepatotoxizität und bereits therapeutische Dosen von Paracetamol können lebertoxisch sein. Es wird empfohlen, den Patienten über diese Wechselwirkung vor einer Therapie mit Rifampicin hinzuweisen und ihm geeignetere Alternativen bei z. B. auftretenden Kopfschmerzen zu nennen.

Bei der gleichzeitigen Gabe von Rifampicin und Opioiden wie z. B. Morphin können sowohl die Plasmaspiegel von Rifampicin (wegen verringerter Bioverfügbarkeit) als auch von den Opioiden (wegen beschleunigtem Metabolismus) verringert sein. Es wird daher eine zeitversetzte Einnahme und gegebenenfalls eine Dosiserhöhung der Opioide empfohlen.

Bei der gleichzeitigen Gabe von Rifampicin und Diclofenac bzw. von Rifampicin und COX-2- Hemmern wie z. B. Celecoxib können die Plasmaspiegel der Analgetika verringert sein. Gegebenenfalls ist dann eine Dosisanpassung notwendig. Auf eine erneute Dosisanpassung nach Absetzen der Therapie mit Rifampicin ist zu achten.

Analgetika, z. B. Paracetamol anzeigen

  Antidiabetika

Bei der gleichzeitigen Gabe von Rifampicin und Antidiabetika wie z. B. Insulin, Sulfonylharnstoffen, Biguaniden, Gliniden und/oder DPP4-Hemmern kann die Wirkung der Antidiabetika sowohl verstärkt als auch abgeschwächt sein. Daher ist eine engmaschige Überwachung der Blutglucose-Spiegel und gegebenenfalls eine Dosisanpassung der Antidiabetika notwendig.

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  Antiepileptika

Wegen der starken Cytochrom-P450-Induktion durch Rifampicin können die Plasmaspiegel von Antiepiletika wie z. B. Valproat, Carbamazepin, Phenytoin und Lamotrigin deutlich herabgesetzt sein. Daher muss eine enge klinische Überwachung durchgeführt werden, eventuell mit Bestimmung der jeweiligen Plasmaspiegel der Antiepileptika. Gegebenenfalls ist eine Dosisanpassung der Antiepileptika bei Therapiebeginn und Therapieende von Rifampicin notwendig.

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  Antidepressiva, Neuroleptika

Rifampicin kann die Plasmaspiegel von Antidepressiva wie z. B. Amitriptylin, Nortriptylin, Citalopram, Sertralin und Mirtazapin mit der Folge eines entsprechenden Wirkungsverlustes absenken. Bei entsprechender klinischer Symptomatik sind daher Dosisanpassungen notwendig.

Rifampicin kann die Plasmaspiegel von Neuroleptika wie z. B. Clozapin, Quetiapin, Risperidon oder Haloperidol mit der Folge eines entsprechenden Wirkungsverlustes absenken. Bei entsprechender klinischer Symptomatik sind daher Dosisanpassungen notwendig.

Antidepressiva, Neuroleptika anzeigen

  Weitere Arzneistoffe

Rifampicin beeinflusst den Metabolismus zahlreicher gleichzeitig verabreichter Arzneistoffe. Dafür sind mehrere Mechanismen verantwortlich:
  • Rifampicin induziert das Cytochrom-P450-System der Leber. Insbesondere wird der CYP3A4- Isoenzymkomplex vermehrt gebildet. Aber auch andere Enzymkomplexe wie z. B. CYP2A, CYP2B und CYP2C werden vermehrt gebildet.
  • Rifampicin erhöht die UDP-Glucuronosyl-Transferase 1A. Diese sorgt für eine Glucuronidierung und damit Ausscheidung zahlreicher Arzneistoffe über die Leber und Niere.
  • Rifampicin beeinflusst das P-Glykoprotein (PGP), der als ABC-Transporter zahlreiche Arzneistoffe wieder aus der Zelle transportiert.

Darüber hinaus beeinflussen aber auch zahlreiche andere Arzneistoffe den Metabolismus von Rifampicin mit der Folge von einer möglichen Plasmaspiegel-Erhöhung bzw. -Erniedrigung. Daher müssen in jedem Einzelfall die Wechselwirkungen mit den -auch zur Behandlung von Begleiterkrankungen- verabreichten Arzneistoffen und der Verlauf der Grund- sowie der Begleiterkrankungen beobachtet werden. Gegebenenfalls sind entsprechende Dosisanpassungen vorzunehmen.

Neben den bereits angeführten Wechselwirkungen sei an dieser Stelle auf den möglichen Wirkverlust von
  • Antiarrhythmika
  • Antibiotika
  • Antimykotika
  • Statinen
  • Immunsuppressiva
  • Zytostatika
hingewiesen.
Für eine genaue Auflistung sei auf die jeweilige Fachinformation verwiesen.

Strukturformel

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Wirkmechanismus

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Rifampicin ist ein bakterizid wirkendes Antibiotikum, das heute noch vorwiegend gegen extra- und intrazelluläre Stämme von Mycobacterium tuberculosis, aber auch gegen Mycobacterium leprae und zur Prophylaxe einer durch gramnegative Meningokokken bedingten Meningitis eingesetzt wird. Besonders gut wirkt es im neutralen bis alkalischen Milieu bei proliferierenden extrazellulären Keimen, etwas weniger gut im sauren Milieu bei proliferierenden intrazellulären Keimen. Gegen ruhende Mycobakterien wirkt kein Tuberkulostatikum. Jedoch wirkt Rifampicin von allen Tuberkulostatika am besten während der kurzen metabolisch aktiven Phasen von ansonsten weitgehend ruhenden Keimen.

Mycobakterien sind aerobe, unbewegliche, langsam wachsende, extra-und intrazellulär vorkommende, stäbchenförmige Bakterien. Sie haben eine sehr dicke Lipidschicht aus verzweigtkettigen Fettsäuren, den Mykolsäuren. Diese erschwert einerseits den Zugang für Antibiotika, andererseits sind sie dadurch in der Gramfärbung schlecht anfärbbar. Durch RNA-Analysen konnten sie zwar den grampositiven Bakterien zugeordnet werden, dennoch hat sich bei Mycobakterien aufgrund der Anfärbbarkeit in sauren Lösungen (Zhiehl-Neelson-Färbung) der Begriff der „säurefesten Stäbchen“ durchgesetzt.

Rifampicin hemmt die DNA-abhängige RNA-Polymerase. Damit unterbleibt die Transkription der DNA in mRNA und die Proteinbiosynthese am Ribosom kann nicht stattfinden. Resistenzen gegen Mycobacterium tuberculosis sind mit Mutationen im rpoB-Gen assoziiert, welches für die β-Untereinheit der DNA-abhängigen RNA-Polymerase codiert. Eine Mutation führt bereits zu hochresistenten Keimen mit Kreuzresistenz zu den anderen Ansamycinen Rifabutin und Rifapentin. Wegen dieser sehr leichten Resistenzentwicklung darf Rifampicin in der Tuberkulose-Behandlung nur in Kombination mit anderen Tuberkulostatika angewendet werden. Die Prävalenz dieser erworbenen Resistenz bei Mucobacterium tuberculosis, dem häufigsten Erreger der Lungentuberkulose, liegt in Deutschland nach Meldedaten des Robert-Koch-Institutes (RKI) bei etwa 2 %, so dass hierzulande üblicherweise eine Empfindlichkeit gegen Rifampicin vorgefunden wird.

Rifampicin gehört zur Gruppe der Ansamycine und ist gegenüber der natürlichen Ausgangsverbindung Rifamycin SV oral verfügbar. Die orale Bioverfügbarkeit sinkt nach nahezu vollständiger Resorption von anfangs 93 % auf etwa 68 % nach drei Wochen, was auf die Induktion eines first-pass-Effektes zurückgeht. Die maximalen Serumkonzentrationen können individuell stark schwanken und durch zahlreiche Wechselwirkungen mit anderen Arzneistoffen beeinflusst werden. Rifampicin ist gut lipidlöslich und zeigt eine gute Zell- und Gewebepenetration in Muskeln, Knochen, Liquor cerebrospinalis und Pleura-Flüssigkeit. Messbare Konzentrationen findet man auch im Sputum, Speichel, Schweiß und Tränenflüssigkeit, wodurch es bei diesen Körperflüssigkeiten zu Verfärbungen kommen kann. Der Arzneistoff überwindet die Plazentaschranke und geht auch in die Milch über. Die Metabolisierung findet in der Leber statt. Der Hauptmetabolit ist 25-Desacetyl-Rifampicin, dessen biologische Wirksamkeit nicht untersucht ist. Durch Induktion von Cytochrom-P450-Enzymen verstärkt sich die Metabolisierungsrate in der Leber unter einer längeren Therapie. Dadurch verschiebt sich das Gleichgewicht zwischen renaler und hepatobiliärer Ausscheidung noch weiter zugunsten der hepatobiliären Ausscheidung, die zwischen 70-80 % liegt. Die renale Clearance erreicht etwa ein Achtel der glomerulären Filtrationsrate (GFR). Die initiale Halbwertszeit von Rifampicin beträgt zwischen 3 und 16 Stunden und nimmt aufgrund der oben beschriebenen Enzyminduktion in den ersten Behandlungswochen ab.
Bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen nimmt die Halbwertszeit von Rifampicin zu, bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen ist dessen Elimination hingegen nicht beeinträchtigt. Durch Hämo- oder Peritoneal-Dialyse wird keine wesentliche Minderung der Plasmakonzentration erreicht.

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Patientenhinweis

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Resistenzen gegen Mycobacterium tuberculosis sind mit Mutationen im rpoB-Gen assoziiert, welches für die β-Untereinheit der DNA-abhängigen RNA-Polymerase codiert. Eine einzelne Mutation (= Einstufen-Resistenz) führt bereits zu hochresistenten Keinem mit Kreuzresistenz zu den anderen Ansamycinen Rifabutin und Rifapentin. Wegen dieser sehr leichten Resistenzentwicklung darf Rifampicin in der Tuberkulose-Behandlung nur in Kombination mit anderen Tuberkulostatika angewendet werden.

Rifampicin ist ein starker Induktor von CYP-Enzymen. Jedoch beeinflussen u. U. auch die anderen gegebenen Arzneistoffe die Plasmaspiegel von Rifampicin. Besonders hingewiesen sei auf die gleichzeitige Gabe von häufig in der Selbstmedikation verabreichtem Paracetamol. Hier können bereits therapeutische Dosierungen lebertoxisch sein.
Zur Kontrazeption sind orale Kontrazeptiva mit einer Estrogen/Gestagen-Kombination wegen der Wechselwirkung mit Rifampicin nicht geeignet und es muss auf andere nicht-hormonelle Verhütungsmethoden ausgewichen werden.
Bei einer mehr als einjährigen Therapie mit Rifampicin muss eine Supplementierung mit Vitamin D in Betracht gezogen werden, da dessen Plasmaspiegel herabgesetzt sind. Auch bei der gleichzeitigen HIV-Therapie -viele Tuberkulose-Patienten haben auch eine HIV-Infektion- müssen wegen der CYP-Induktion von Rifampicin Dosisanpassungen nach oben durchgeführt werden, um Resistenzen gegen die HIV-Arzneistoffe zu vermeiden. Insbesondere trifft dieses auf die Proteasehemmer wie z. B. Atazanavir zu. Auch Integrasehemmer wie z. B. Rategravir und Chemokinrezeptor-5-Antagonisten wie Maraviroc müssen in den Dosierungen angepasst werden. Auf die Nicht-nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) Nevirapin und Etravirin sollte wegen fehlender klinischer Daten verzichtet werden. Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren sind in der Regel unproblematisch.
Ebenfalls wegen der starken CYP-Induktion durch Rifampicin sind orale Kontrazeptiva nicht sicher in ihrer Wirksamkeit. Unter einer Therapie mit Rifampicin soll keine Schwangerschaft begonnen werden und es wird daher empfohlen, auf nicht-hormonelle Verhütungsmethoden umzusteigen.

Unter Rifampicin kann es zu Überempfindlichkeitsreaktionen kommen. Besonders hoch ist die Gefahr eines sog. Flu-Syndroms nach einer Therapieunterbrechung (engl. flu = Grippe) oder bei Durchführung der in Deutschland nicht empfohlenen intermittierenden Therapie mit Rifampicin nach etwa 3 bis 6 Monaten. Neben grippeähnlichen Symptomen wie Kopfschmerzen, Schwäche, Fieber, Schüttelfrost, Muskel- und Gelenkschmerzen, die etwa 1 bis 2 Stunden nach der Einnahme beginnen und etwa 8 Stunden andauern, kann es auch zum Schock und Nierenversagen kommen. Daher ist der Patient auch deshalb -neben der schnellen Resistenzentwicklung- unbedingt über die Wichtigkeit der regelmäßigen Tabletten-Einnahme und über die Symptome eines möglichen Flu-Syndroms aufzuklären.

Die Therapie mit Rifampicin muss wegen möglicher gravierender Nebenwirkungen durch regelmäßige Laborkontrollen der Leber- und Nierenfunktionsparameter sowie des Blutbildes überwacht werden. Bei 5 bis 20 % der behandelten Patienten kommt es wegen der Hepatotoxizität zu Erhöhungen der Transaminasen. Bei Transaminasen unter 100 U/l kann die Therapie fortgesetzt werden. Meist kommt es auch unter Fortsetzung der Therapie wieder zu einer Normalisierung der Transaminasen. Bei Werten über 100 U/l (= 2-fach der Norm) und/oder einem 2-fachen Bilirubin-Anstieg muss bei entsprechender klinischer Symptomatik die Therapie sofort abgebrochen werden, weil es zu tödlich verlaufenden Leberdystrophien kommen kann.  Hinsichtlich der Hepatotoxizität sind besonders Patienten mit vorbestehenden Lebererkrankungen und/oder mit Alkoholabusus gefährdet.

Vor Beginn einer Therapie sollten die Patienten darauf hingewiesen werden, dass Rifampicin zu bräunlich-roten Verfärbungen von Körperflüssigkeiten, wie Tränen, Speichel, Urin und Stuhl führen kann. Weiche Kontaktlinsen können ebenso die Verfärbung der Tränenflüssigkeit annehmen.

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Dosierung

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Tuberkulose
Rifampicin wird bei der Therapie einer Tuberkulose nur in Kombination mit anderen Tuberkulostatika eingesetzt. Im Rahmen der allgemeinen Standardbehandlung der Tuberkulose wird Rifampicin in einer 8-wöchigen Initialphase mit weiteren gegen den jeweiligen Erreger wirksamen Tuberkulostatika kombiniert. In der sich daran anschließenden Kontinuitätsphase werden Isoniazid und Rifampicin für weitere 4 Monate eingesetzt. Bei anderen Therapieschemata kann sich die Dauer der Behandlung verändern.

Rifampicin sollte morgens auf nüchternen Magen etwa eine halbe Stunde vor der Mahlzeit zusammen mit den anderen Tuberkulostatika eingenommen werden. Bei ausgeprägter Magenunverträglichkeit kann der Arzneistoff auch zusammen mit einer leichten Mahlzeit gegeben werden, ohne dass die Resorption dadurch wesentlich beeinflusst wird. Erwachsene und Jugendlichen von 12 bis 18 Jahren und einem Körpergewicht > 50 kg erhalten 1 x täglich 600 mg Rifampicin. Bei einem Körpergewicht unter 50 kg sollte nach Körpergewicht mit einer Dosierung von 10 (8-12) mg/kg KG dosiert werden. Die Dosis sollte jedoch mindestens 450 mg pro Tag betragen. Säuglinge >3 Monate und Kinder bis zu 12 Jahren werden auch nach Körpergewicht therapiert. Die Dosis beträgt 15 (10-20) mg/kg KG und sollte 600 mg pro Tag nicht überschreiten. Neben der festen oralen Darreichungsform steht hierfür auch ein Sirup zur Verfügung. Für Säuglinge unter 3 Monaten kann wegen der unzureichenden Datenlage keine Dosisempfehlung gegeben werden.

Bei überstandenen hepatischen Vorerkrankungen und bei Alkoholabusus kann Rifampicin in normaler Dosierung gegeben werden. Alternativ kann auch eine einschleichende Dosierung über 3-7 Tage in Betracht gezogen werden. Die Leberfunktionsparameter wie z. B. Transaminasen (ALT, AST) und Bilirubin müssen in den ersten Monaten wöchentlich oder sogar mehrfach wöchentlich kontrolliert werden, da ein erhöhtes Risiko für Leberschädigungen besteht. Bei Lebertransaminasen über dem 3-fachen der Norm sollte eine Therapie mit nur einem bis zwei hepatotoxischen Tuberkulostatika in Betracht gezogen werden. Bei schweren Leberfunktionsstörungen ist Rifampicin kontraindiziert. Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion bedürfen keiner Dosisanpassung von Rifampicin, sofern die Leberfunktion normal ist. Das gilt auch für Dialyse-Patienten, da Rifampicin kaum dialysierbar ist. Bei Vorliegen von kombinierten Leber- und Nierenfunktionsstörungen kann Rifampicin unter engmaschiger Kontrolle der Leber- und Nierenfunktionsparameter angewendet werden.

Nach einer Therapieunterbrechung z. B. wegen einer leichten Überempfindlichkeitsreaktion darf die erneute Therapie nur einschleichend erfolgen, da schwere allergische Sofortreaktionen mit grippeähnlichen Symptomen (= Flu-Syndrom) sowie Komplikationen bis hin zum Nierenversagen und Schock auftreten können. Erwachsene erhalten nach Therapieunterbrechung am ersten Tag 75 mg, wobei die Dosis sukzessive über 3-7 Tage wieder auf 450 bis 600 mg Rifampicin gesteigert wird.

Es wird empfohlen, Arzneistoffe zur Therapie der Tuberkulose täglich einzunehmen, um eine maximale Therapiesicherheit zu gewährleisten. Bei Zweifel an einer regelmäßigen Einnahme wird zu einer überwachten Einnahme der Arzneistoffe geraten (= directly observed treatment = DOT). Eine intermittierende Gabe der Arzneistoffe ist zwar möglich, wird aber in Deutschland nicht empfohlen und sollte daher nur durchgeführt werden, wenn eine tägliche Gabe aus zwingenden Gründen nicht möglich ist. Bei einer intermittierenden Therapie werden 3 x wöchentlich 10 mg (8-12 mg) Rifampicin/kg KG gegeben. Die maximale Tagesdosis von 600 mg Rifampicin darf nicht überschritten werden.


Prophylaxe der Meningokokken-Meningitis
Zur Prophylaxe einer Meningokokken-Meningitis ist eine Monotherapie mit Rifampicin möglich. Dabei nehmen Erwachsene, Jugendliche bis 18 Jahre und Kinder ab 6 Jahren bei einem Körpergewicht über 60 kg für 2 Tage 2 x täglich 600 mg Rifampicin. Säuglinge älter als 3 Monate sowie Kinder ab 6 Jahren und Jugendliche bis 18 Jahre bei einem Körpergewicht unter 60 kg werden nach Körpergewicht dosiert. Die Dosis beträgt dann 2 x täglich 10 mg/kg KG.

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