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Sulfasalazin (Schmerz und Entzündung)

    

Einteilung

Schmerz und Entzündung

Basistherapeutika

Wirkmechanismus

Immunsuppressivum aus der Klasse der Aminosalicylate (DMARD = disease modifying antirheumatic drug):
Spaltung durch Dickdarmbakterien in Mesalazin (= 5-ASA) und Sulfapyridin; 5-ASA hemmt den Arachidonsäurestoffwechsel sowie die Synthese entzündungsfördernder Zytokine wie TNFα, IL-1, IL-2 und des Transkriptionsfaktors NF-κB

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Anwendung

Rheumatoide Arthritis, auch juvenile Form

Bei den Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises liegt kausal ein autoimmunologisches Phänomen zugrunde, welches zusätzlich einer gewissen genetischen Prädisposition bedarf. Wie bei anderen autoimmunologisch bedingten Erkrankungen auch, ist der auslösende Trigger oftmals unbekannt. Es kommt jedenfalls zu einer Aktivierung des Immunsystems, dessen Zellen in den betroffenen Gelenken oder Organen Entzündungsmediatoren (Zytokine) freisetzen und damit eine Entzündungsreaktion in Gang setzen. Dieses äußert sich in den klassischen Entzündungsanzeichen Rötung, Schwellung, Hitze, Schmerz und Funktionsbeeinträchtigung, wobei Prostaglandine und andere Gewebshormone eine tragende Rolle spielen. Bei Nichttherapie dieses Geschehens erfolgt langfristig eine Zerstörung der entsprechenden Gewebsstrukturen, was bei Erkrankungen von Gelenken eine Versteifung des entsprechenden Gelenks zur Folge hat.

Neben der Anwendung von direkt antiphlogistisch wirksamen Substanzen welche in der akuten Schmerzphase zum Einsatz kommen, werden in der Rheumatherapie sogenannte Basistherapeutika (langwirksame Antirheumatika, disease modifying antirheumatic drug, DMARD) eingesetzt. Hierbei handelt es sich in der Regel um Immunmodulatoren. Bis zum Wirkeintritt, der häufig mit einer deutlichen Besserung der Beschwerden einhergeht, können jedoch mehrere Wochen vergehen.
Sollte es nur zu einer unzureichenden Besserung des Krankheitsverlaufes kommen, können auch mehrere DMARD´s gleichzeitig zum Einsatz kommen.


Patientenhinweis

Wirkeintritt in der Regel nach 1-2 Monaten.
Auch unter Langzeittherapie sollte der Patient motiviert werden, regelmäßige Blutuntersuchungen durchführen zu lassen.
Einnahme unzerkaut (modifizierte Wirkstofffreisetzung!) zu den Mahlzeiten.
Besteht bei Frauen ein Kinderwunsch, so sollte Folsäure supplementiert werden.

Dosierung

Täglich 500-3000 mg peroral, ab 1000 mg pro Tag in 2 Einzelgaben aufgeteilt.

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Nebenwirkungen

  Hepatotoxizität

Daher sollten regelmäßig Blutparameter und Leberenzyme bestimmt werden. Die kombinierte Gabe mit anderen Basistherapeutika kann diese Nebenwirkung synergistisch verstärken.

  Blutbildveränderungen

Häufig tritt nach Sulfasalazingabe als Nebenwirkung eine Anämie wegen Folsäuremangels und eine Leukopenie auf, gelegentlich tritt außerdem eine Thrombozytopenie und Agranulozytose auf. Sehr selten wird eine Panzytopenie beobachtet.

Das Hämogramm (Blutbild) stellt die Menge der in einer Blutprobe vorhandenen Erythrozyten (rote Blutkörperchen), Leukozyten (weiße Blutkörperchen), Thrombozyten (Blutplättchen) und Retikulozyten (polymorphkernige Blutkörperchen) nebeneinander dar. Beim Differentialblutbild werden sowohl quantitative als auch qualitative Parameter, wie z. B. die Form, mit herangezogen. Neben pathologischen Veränderungen können Abweichungen von den Normwerten auch durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen bedingt sein. Auftreten können u. a.:
  • Leukopenie: Die Gesamtzahl aller Leukozyten (Granulozyten, Lymphozyten, Monozyten) im Blut ist auf unter 5.000/mm³ reduziert.
  • Leukozytose: Die Gesamtzahl aller Leukozyten im Blut ist über 10.000/mm³ erhöht.
  • Granulozytopenie: Verminderung der Anzahl der Leukozyten, insbesondere der neutrophilen Granulozyten.
  • Agranulozytose (perniziöse Neutropenie): Verminderung der Anzahl der Leukozyten (Leukopenie), die Granulozyten können komplett fehlen. Auch die Blutplättchen und das Knochenmark können betroffen sein. Eine Agranulozytose kann sich innerhalb von Stunden ausbilden und geht üblicherweise mit grippeähnlichen Symptomen einher, bei deren Auftreten der Patient darüber aufgeklärt sein muss, dass umgehend eine ärztliche Konsultation erfolgen sollte. Es wird symptomatisch therapiert; Breitbandantibiotika und Granulozyten-Koloniestimulierende Faktoren, wie Filgrastim, werden häufig in der Therapie verabreicht.
  • Eosinophilie: Erhöhung der Anzahl der eosinophilen Granulozyten im Blut. Bei allergischen Reaktionen wie dem Arzneimittelexanthem tritt dies zum Beispiel auf.
  • Thrombozytopenie: Verminderung der Anzahl der Thrombozyten unter 150.000/mm³. Durch den Mangel an Thrombozyten ist die Blutgerinnung gestört und es treten vermehrt Hämatome oder Blutungen auf.
  • Aplastische Anämie: Die Gesamtzahl aller Zellen im Blut ist reduziert (Panzytopenie). Ursache ist eine gestörte Stammzellreifung im Knochenmark.
Grundsätzlich stellen Blutbildveränderungen ernste bis lebensbedrohliche unerwünschte Wirkungen dar, die einer weitergehenden ärztlichen Abklärung bzw. Behandlung bedürfen.

  Verringerte Fertilität bei Männern

Diese Nebenwirkung ist nach Beendigung der Therapie reversibel.

  Allgemeine Beschwerden (z. B. Kopfschmerzen)

Sehr häufig kommt es zu Kopfschmerzen, Müdigkeit und Schwäche. Häufig werden Depression, Schwindel, Geschmacksveränderungen, Schläfrigkeit, Schlaflosigkeit und Benommenheit beobachtet. Gelegentlich kann es zu Psychosen kommen.

  Gastrointestinale Beschwerden

Sehr häufig kommt es zu Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit, Brechreiz, Diarrhoe (Durchfall), Erbrechen und Übelkeit.

  Störungen der Haut

Sehr häufig kommt es zu Exanthem (Hautausschlag) und Pruritus (Juckreiz). Häufig kommt es zu Alopezie (Haarausfall) und Urtikaria (Nesselsucht), gelegentlich zu Alopezie (Haarausfall) und Erythem (entzündlicher Hautrötung).

  Stevens-Johnson- und Lyell-Syndrom

Zu schwerwiegenden allergischen Hautreaktionen, wie dem Stevens-Johnson-Syndrom oder dem Lyell-Syndrom kann es selten kommen.
Beim Stevens-Johnson-Syndrom, auch Erythema exsudativum multiforme majus genannt, handelt es sich um eine allergische Hautreaktion auf die Arzneimitteltherapie, die mit starken Allgemeinbeschwerden, schmerzhafter Bläschenbildung an Mund und Genitalschleimhaut einhergeht. Therapiert wird mit Corticoiden.
Das Lyell-Syndrom ist eine toxische epidermale Nekrolyse ("Syndrom der verbrühten Haut"). Es ist meist eine allergische Reaktion auf Medikamente und kann ohne schnelle Behandlung tödlich verlaufen.

  Folsäuremangel

Unter Sulfasalazintherapie kann es zur Malabsorption von Folsäure kommen. Gerade wenn Sulfasalazin bei Frauen mit Kinderwunsch und Schwangeren eingesetzt wird, sollte eine Folsäuresupplementierung empfohlen werden.

  Fieber

  Tinnitus

Kontraindikationen

Sulfonamidunverträglichkeit

Die Wirkstoffkomponente Sulfapyridin enthält eine Sulfonamidfunktion.

Personen mit Analgetika-Intoleranz

Aus Gründen der Vorsicht sollten Personen, die z. B. auf Analgetika aus der Stoffklasse der Salicylate mit Asthma-Syndrom oder Urtikaria reagiert haben, auch nicht mit Sulfasalazin behandelt werden, da die Wirkstoffkomponente Mesalazin 5-Aminosalicylsäure darstellt.

Mangel an Glucose-6-Phosphatdehydrogenase

Bei einem genetisch bedingten Mangel an Glucose-6-Phosphatdehydrogenase kann nicht ausreichend NADPH aus der Glucoseoxidation gewonnen werden, welches jedoch zum Aufbau von Glutathion erforderlich ist. Die verminderte Verfügbarkeit von Glutathion zieht ein höheres Hämolyserisiko nach sich, da es dann zur Ausbildung von Disulfidbrücken in den Erythrocytenmembranen kommt, was deren Integrität beeinträchtigt. In der Folge kann es zu einer hämolytischen Anämie kommen.

Wird für die Biotransformation eines Arzneistoffes Glutathion benötigt, steigt das Hämolyserisiko.

Porphyrie

Es handelt sich um eine Hämsynthesestörung, wodurch größere Mengen von Porphyrinen im Urin ausgeschieden werden oder sich im Gewebe ablagern.

Leberfunktionsstörung

Die Leber stellt das wichtigste Organ für die Biotransformation von Arzneistoffen dar. Häufig wird durch die Verstoffwechselung von Arzneistoffen deren Ausscheidung erst ermöglicht: Arzneistoffe mit Molekulargewicht über 500 können über Leber und Galle ausgeschieden werden, wohingegen man leichtere Arzneistoffe häufiger im Urin findet.

Ist die Funktion der Leber eingeschränkt, kann dies für die Arzneimitteltherapie insofern von Bedeutung sein, als dass Arzneistoffe länger im Organismus verbleiben, da die vor der Ausscheidung notwendige Biotransformation mehr Zeit beansprucht. In vielen Fällen wird daher eine Herabsetzung der Dosis oder des Dosierintervalles sowie eine Überwachung der Wirkstoffspiegel angezeigt sein, ggf. ist die Gabe des betreffenden Arzneistoffes sogar kontraindiziert. Möglich ist jedoch auch der Fall, dass ein unwirksames Prodrug durch die Leber nur verzögert oder gar nicht in die aktive Wirkform überführt werden kann.

Wechselwirkungen

  Antibiotika

Die durch Bakterien verursachte Spaltung in Mesalazin und Sulfapyridin im Colon wird gehemmt.

Antibiotika  anzeigen

  Sulfonylharnstoffe

Es kommt zu einer pharmakokinetischen Wechselwirkung, da Sulfasalazin den Abbau der Sulfonylharnstoffe über das Enzym Sulfonylharnstoffmethyltransferase hemmt, was zu Hypoglykämien führen kann.

Sulfonylharnstoffe  anzeigen

  Folsäure

Unter Sulfasalazintherapie kann es zur Malabsorption von Folsäure kommen. Gerade wenn Sulfasalazin bei Frauen mit Kinderwunsch und Schwangeren eingesetzt wird, sollte eine Folsäuresupplementierung empfohlen werden.

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Strukturformel

Strukturformel

ratiopharm

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Wirkmechanismus

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Sulfasalazin wird als Basistherapeutikum bei rheumatoider Arthritis eingesetzt. Aufgeklärt sind die pharmakokinetischen Aspekte; nach Freisetzung des Wirkstoffes im Dünndarm wird Sulfasalazin nur zu 20 % resorbiert, der restliche Wirkstoffanteil kann erst im Colon nach Aufspaltung der Azobrücke in Sulfapyridin und Mesalazin zur Resorption gebracht werden, was man sich zur Behandlung der Colitis ulcerosa zu Nutze macht. Die Spaltung des Sulfasalazins wird durch die Mikroorganismen der Darmflora bewerkstelligt. Die eigentliche Wirkung kommt durch Mesalazin zustande:

Mesalazin hemmt die Synthese proinflammatorisch wirkender Prostaglandine und Leukotriene im Arachidonsäure-Stoffwechsel. Die Immunsuppression wird vermutlich über eine Hemmung proentzündlicher Zytokine wie TNFα, Interleukin-1 und -2 vermittelt. Damit würde sich zumindest die gute Wirkung bei Erkrankungen mit erhöhten TNFα-, Interleukin-1 und -2-Werten wie rheumatoider Arthritis oder Colitis ulcerosa erklären. Die Hemmung des regulatorischen Transkriptionsfaktors NFκB hat Einfluss die Immunantwort. Die Zellproliferation von aktivierten B- und T-Lymphozyten wird unterdrückt und führt damit auch zu einer Immunsuppression.

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Patientenhinweis

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Dosierung

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Erwachsene:
Es wird einschleichend dosiert, beginnend mit abendlich 500 mg peroral über eine Woche. Wöchentlich kann die Dosis gesteigert werden, bis die empfohlene Dosis von 2 x täglich 1000 mg erreicht ist. Tritt nach 3 Monaten keine zufriedenstellende Besserung der Symptomatik ein, kann auf 3 x 1000 mg täglich erhöht werden. Eine Tagesdosis von 4000 mg sollte nicht überschritten werden.

Kinder > 6 Jahre:
Die Standarddosis beträgt 50 mg/kg Körpergewicht. Eine Dosis von 2000 mg täglich sollte nicht überschritten werden.

Die Substanz wird als Basistherapeutikum (langwirksames Antirheumatikum, disease modifying antirheumatic drug, DMARD) eingesetzt. Bis zum Wirkeintritt, der häufig mit einer deutlichen Besserung der Beschwerden eingeht, vergehen meistens 1-2 Monate, so dass sich für die Zwischenzeit eine Kombination mit nichtsteroidalen Antirheumatika empfiehlt.

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