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Tiotropiumbromid

  

Einteilung

Broncholytika / Antiasthmatika

Anticholinergika

Wirkmechanismus

Langwirksamer Muskarin-Rezeptor-Antagonist zur Bronchospasmolyse

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Anwendung

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

Da Tiotropiumbromid ein Anticholinergikum mit langer Wirkungsdauer ist (bis zu 3 Tagen), eignet es sich als dauerhaft einzusetzender Bronchodilatator zur Befreiung von den Symptomen einer COPD.

Die chronische obstruktive Lungenerkrankung (chronic obstructive pulmonary disease = COPD) ist ein Sammelbegriff für die chronisch-obstruktive Bronchitis und das Lungenemphysem. Die COPD ist dadurch gekennzeichnet, dass sich vermehrter Husten und übermäßige Sputumproduktion einstellt, welches den Luftstrom vor allem beim Ausatmen behindert und im Lauf der Jahre neben der Atemnot auch eine Überblähung (Emphysem) der Lunge zur Folge hat. Eine nicht unwesentliche Rolle bei der COPD stellt das Rauchen dar. 90 % aller COPD Erkrankten sind Raucher oder waren es einmal. Der im Tabakrauch enthaltende Nikotingehalt beeinträchtigt die Zillienfuktion im Bronchialsystem, sodass enthaltener Schleim nicht richtig abtransportiert wird und Bakterien somit als "Brutstätte" dienen kann. Durch die kontinuierliche Entzündung kommt es zu einer zunehmenden Veränderung der Schleimhaut, welche zum einen hyperreagibel gegenüber unspezifischen Reizen wird und sich damit kontinuierlich entzünden kann. Zum anderen kommt es zum Ungleichgewicht proteolytischer und antiproteolytischer Faktoren in den Alveolen, welche Alveolarstrukturen zerstören. Die Paarung aus verstärkter proteolytischer Aktivität in den Alveolen und dem verstärkten Druck beim Ausatmen gegen die Obstruktion, kommt es später zur Überblähung der Alveolen mit Funktionsverlust, welche in einem ausgeprägten Lungenemphysem mündet. Eine COPD grenzt sich dahingehend von einem Asthma bronchiale ab, als das der Krankheitsprozess chronisch progredient ist und nicht wie beim Asthma reversibel.

Die Schwere der Erkrankung wird nach dem forcierten exspiratorischen Volumen in einer Sekunde (FEV1) beurteilt (Deutsche Atemwegsliga).
Stufe 0 (Risiko/Normalwert): 100 % des altersbezogenen Normal- bzw. Sollwertes
Stufe I (leichte COPD): mehr als 80 % des Normalwertes
Stufe II (mäßige COPD): 50 bis 80 % des Normalwertes
Stufe III (schwere COPD): 30 bis 50 % des Normalwertes
Stufe IV (sehr schwere COPD): weniger als 30 % des Normalwertes

Bei leichter COPD werden vor allem bei Bedarf kurzwirksame inhalative Brochodilatatoren gegeben, wie das Anticholinergikum Ipratropiumbromid und die Betamimetika Salbutamol, Fenoterol und Terbutalin.
Für die Dauertherapie ab Stufe II werden die langwirksame Betamimetika Formoterol, Salmeterol oder Indacaterol und das Anticholinergikum Tiotropiumbromid angewendet. Theophyllin wird als Mittel der dritten Wahl empfohlen.
Inhalative Glucocorticoide sollten ab Stufe III eingesetzt werden.

Asthma bronchiale

Thiotropiumbromid ist indiziert als ein zusätzlicher dauerhaft einzusetzender Bronchodilatator bei erwachsenen Asthma-Patienten, die als Dauertherapie eine Kombination aus inhalativen Kortikosteroiden (mind. 800 µg Budesonid/Tag oder Äquivalent) und lang wirksamen β2-Agonisten erhalten, und die im Vorjahr mindestens eine schwere Exazerbation hatten.

Das Asthma bronchiale ist eine chronisch entzündliche Erkrankung des Bronchialsystems, welche anfallsweise zu Atemnot führt. Ursächlich ist hierbei eine Verengung des luftleitenden Systems (Obstruktion) durch 1) Verkrampfung des Bronchialmuskulatur, 2) Ödembildung in der Bronchialschleimhaut und 3) übermäßige Bildung von zähem Schleim (Hyper/Dyskrinie). Die Symptome des Anfalls gliedern sich auf in teils bedrohliche Atemnot, exspiratorische Atemgeräusche wie Giemen und Brummen (Exspiratorischer Stridor) und das Abhusten zähen glasigen Schleims. Auslöser dieser pathologischen Mechanismen sind zum einen eine allergische Reaktion vom Soforttyp und zum anderen eine Hyperreagibilität auf unspezifische Reize wie kalte Luft, Vireninfektionen, staubhaltige Luft etc. Im Gegensatz zur chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) sind die Symptome des Asthma bronchiale nach dem Anfall vollständig reversibel.
Bei einer Dauermedikation sollte stets eine antiinflammatorische Begleitbehandlung erfolgen.

Stufenschema der Deutschen Atemwegsliga zur Behandlung des Asthma bronchiale:

Die Behandlung von Asthma richtet sich nach der jeweiligen Asthmakontrolle (kontrolliertes, teilweise kontrolliertes, unkontrolliertes Asthma). Die Einteilung der Asthmakontrolle erfolgt anhand klinisch leicht zu erfassender Parameter, wie z. B. der Anzahl der Symptome tagsüber und nachts oder wie häufig die Bedarfs- oder Notfallmedikation eingesetzt werden musste. Die Angaben beziehen sich auf den Zeitraum einer Woche.
Zum Erreichen eines kontrollierten Asthmas stehen fünf Therapiestufen mit unterschiedlichen Therapieoptionen zur Verfügung. Nur der bisher unbehandelte Patient beginnt auf einer seinem Asthamschweregrad entsprechenden Therapiestufe. Bei allen anderen Patienten richtet sich die Therapie nach dem aktuellen Grad der Asthmakontrolle. Das bedeutet, dass eine eventuelle Therapieanpassung innerhalb des Stufenschemas nach oben ("step up") oder auch nach unten erfolgen kann ("step down") kann.
Grundlage auf allen Stufen ist eine Asthmaschulung und die Vermeidung inhalativer Reizstoffe.

Stufe 1:
Bei Bedarf Inhalation eines kurz wirksamen β2-Sympathomimetikums (z. B. Salbutamol).

Stufe 2:
Bei Bedarf Inhalation eines kurz wirksamen β2-Sympathomimetikums und regelmäßige Inhalation einer niedrigen Dosis eines inhalativen Corticosteroids (z. B. Beclometason). In begründeten Fällen steht als Alternative für die Dauermedikation der Leukotrienrezeptorantagonist Montelukast zur Verfügung.

Stufe 3:
Bei Bedarf Inhalation eines kurz wirksamen β2-Sympathomimetikums und regelmäßige Inhalation einer niedrigen Dosis eines inhalativen Corticosteroids und regelmäßige Inhalation eines lang wirksamen β2-Sympathomimetikums (z. B. Formoterol). In begründeten Fällen stehen als Alternative für die Dauermedikation mittel- bis hochdosierte inhalative Corticosteroide oder niedrigdosierte inhalative Corticosteroide plus den Leukotrienrezeptorantagonisten Montelukast oder niedrigdosierte Corticosteroide plus Theophyllin zur Verfügung.

Stufe 4:
Bei Bedarf Inhalation eines kurz wirksamen β2-Sympathomimetikums und regelmäßige Inhalation eines mittel- bis hochdosierten inhalativen Corticosteroids und regelmäßige Inhalation eines lang wirksamen β2-Sympathomimetikums. Gegebenenfalls können zusätzlich der Leukotrienrezeptorantagonist Montelukast und/oder Theophyllin gegeben werden. Diese beiden Medikamente stehen auch in begründeten Fällen als Alternative für das lang wirksamen β2-Sympathomimetikum zur Verfügung.

Stufe 5:
Auf Stufe 5 wird analog zu Stufe 4 behandelt. Zusätzlich steht hier aber die Gabe eines oralen Corticosteroids zur Verfügung. Außerdem wird bei IgE-vermittelter Krankheitsursache der monoklonale Anti-IgE-Antikörper Omalizumab eingesetzt.

Patientenhinweis

Die Kapseln sind nur zur Anwendung mit dem HandiHaler und nicht zur Einnahme bestimmt.

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Dosierung

Erwachsene:
1 x täglich den Inhalt einer Hartkapsel (18 µg) mit dem HandiHaler inhalieren
1 x täglich Inhalation von zwei Hüben (2,5 µg pro Hub) aus dem Respimat Inhalator

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Nebenwirkungen

  Husten

Jede Inhalationstherapie kann zu lokalen Irritationen von Mund- und Bronchialschleimhaut führen. Dieses kann zu einer Verschlechterung des Asthmas führen mit Husten, Atemnot und Keuchen. Die schwerste Form ist dabei ein durch die Inhalation ausgelöster Bronchospasmus, der eine sofortige Therapie mit einem kurzwirksamen Broncholytikum wie z. B. Salbutamol erforderlich macht.

Deshalb sind Patienten darüber zu informieren, immer ein kurzwirksames Broncholytikum für den Bedarfsfall bei sich zu tragen. Das den Bronchospasmus auslösende Inhalativum muss sofort abgesetzt werden. Über eine eventuelle Fortsetzung der Therapie muss der behandelnde Arzt entscheiden.

  Kopfschmerzen, Schwindel

  Tachykardie, Tachyarrhythmie

Die Stimulation von Muskarinrezeptoren am Herzen führt zu einer Abnahme der Herzfrequenz. Da inhalative Anticholinergika zu einem geringem Teil systemisch verfügbar sind, können sie diesen Effekt vermindern und so zu einem Anstieg der Herzfrequenz führen.

  Mundtrockenheit

Die Mundtrockenheit ist Folge der anticholinergen Wirkung und geht im Laufe der Behandlung zurück.

  Verstopfung, Durchfall, Erbrechen

Da der verschluckte Anteil der Substanz nur schlecht aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert wird, sind die systemischen Nebenwirkungen meist nur schwach ausgeprägt.

  Urtikaria, Pruritus, Exanthem

Kontraindikationen

Herzrhythmusstörungen

Die Stimulation von Muskarinrezeptoren am Herzen führt zu einer Abnahme der Herzfrequenz. Da inhalative Anticholinergika zu einem geringem Teil systemisch verfügbar sind, können sie diesen Effekt vermindern und so zu einem Anstieg der Herzfrequenz führen.
Dieses scheint vorrangig beim Spiriva Respimat der Fall zu sein. So zeigt die Studienlage, dass dieses Präparat eine etwas höhere aber signifikante Sterblichkeit bedingt als entsprechende Kontrollgruppen. Grund hierfür könnte sein, dass der Respimat eine effektivere Wirkstoffaufnahme bedingt als der Handihaler. Daher sollten Patienten mit bekannten Herzrhythmusstörungen nur unter besonderen Vorsichtsmaßnahmen auf dieses Präparat eingestellt werden.

Engwinkelglaukom

Gelangt die Substanz bei nicht sachgemäßer Anwendung in die Augen, so kann es zu reversiblen Komplikationen wie Mydriasis (Pupillenerweiterung), Anstieg des Augeninnendrucks, Engwinkelglaukom und Augenschmerzen kommen. Bei entsprechend disponierten Patienten kann dies zu einem Glaukom-Anfall führen und das Medikament sollte deshalb bei dieser Patientengruppe nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden.

Miktionsstörungen

Bei Patienten mit Miktionsstörungen (z. B. bei Prostathyperplasie) sollte eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen, da durch die anticholinerge Wirkung der Substanz die Blase nicht ausreichend kontrahieren kann. Dadurch kann nicht genügend Druck zur Blasenleerung aufgebaut werden, wodurch die Symptomatik eines Harnstaus verschlimmert werden kann.

Schwangerschaft und Stillzeit

Die Substanz sollte nur nach strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft appliziert werden, da keine ausreichenden Daten zur Anwendung beim Menschen vorliegen.

Von der Substanz ist nicht bekannt, ob sie in die Muttermilch übergeht.

Wechselwirkungen

  BETA2-Sympathomimetika

Anticholinergika und β2-Sympathomimetika können sich gegenseitig in ihrer bronchienerweiternden Wirkung verstärken. Es kommt aber auch zu einer Verstärkung der Nebenwirkungen.
Bei Patienten mit Engwinkelglaukom kann es bei der pulmonalen Applikation sowohl von Anticholinergika als auch von β2-Sympathomimetika leichter zu einem Glaukom-Anfall kommen.
Indacaterol kann das Risiko für die Entstehung einer Hypokaliämie erhöhen. Daher darf die Substanz nicht gleichzeitig mit anderen langwirksamen β2-Mimetika angewendet werden.

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  Methylxanthine z. B. Theophyllin

Es kann zu einer gegenseitigen Verstärkung der bronchienerweiternden Wirkung kommen.

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  Weitere Anticholinergika

Es kann zu einer Verstärkung sowohl der Wirkungen als auch der Nebenwirkungen kommen.

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Strukturformel

Strukturformel

ratiopharm

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Wirkmechanismus

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Durch den Antagonismus an Muskarinrezeptoren kann die vagale Komponente der Bronchokonstriktion aufgehoben werden. Inhalativ anzuwendene Muskarin-Rezeptor-Antagonisten (= Anticholinergika) vermindern im Gegensatz zu Atropin die Bronchialsekretion und die mukoziliäre Clearance (Schleimabtransport durch Flimmerhärchen) nur sehr wenig. Durch Senkung des cGMP in den Mastzellen kommt es zu einer verminderten Freisetzung bronchokonstriktorischer Mediatoren (Mastzellstabilisierung) und damit zur Verhinderung der Manifestation der allergischen Reaktion vom Soforttyp (Typ I).
Durch ihre hohe Polarität werden sie nur schlecht aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert und verursachen deshalb bei pulmonaler Anwendung nur wenige Nebenwirkungen.
Mit Ipratropiumbromid steht eine Substanz mit einer den kurzwirksamen β2-Mimetika vergleichbaren Wirkdauer (4-6 Stunden) zur Verfügung. Tiotropiumbromid und Glycopyrroniumbromid gehören zu den langwirksamen Muskarin-Rezeptor-Antagonisten, die regelmäßig einmal täglich angewendet werden. Aclidiniumbromid wirkt zwar länger als Ipatropiumbromid, muss aber trotzdem zweimal täglich angewendet werden.

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Patientenhinweis

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Anwendung des HandiHalers:
  • Die Schutzkappe und das Mundstück nach oben klappen; es wird eine kleine Kammer sichtbar
  • 1 Kapsel aus dem Blister nehmen (erst unmittelbar vorher entnehmen!) und in die Kammer einlegen
  • Das Mundstück wieder herunterklappen, bis ein Klicken zu hören ist
  • Den grünen Anstechknopf bis zum Anschlag eindrücken und wieder loslassen
  • Tief ausatmen (nicht in das Gerät!)
  • Das Mundstück mit den Lippen umschließen und langsam und tief einatmen; es muss aber doch so kräftig eingeatmet werden, dass die Kapsel vibriert
  • Den Atem so lang wie möglich einhalten, das Mundstück absetzen und danach normal weiteratmen
  • Zum völligen Entleeren der Kapsel die drei vorhergehenden Schritte wiederholen
  • Das Mundstück nun wieder hochklappen und die leere Kapsel herausfallen lassen

Anwendung eines Respimat-Inhalators:
Befüllen:
  • Bei geschlossener Schutzkappe fest auf den Sicherheitsknopf drücken und das durchsichtige Gehäuseteil abziehen
  • Die Kartusche mit dem schmalen Ende voran in den Inhalator schieben, bis sie einrastet
  • Das durchsichtige Gehäuseteil wieder aufstecken
  • Vor der ersten Anwendung oder nach längerer Verwendungsunterbrechung:
  • Den Inhalator bei geschlossener Schutzkappe senkrecht halten
  • Gehäuseteil eine halbe Umdrehung nach rechts drehen bis es einrastet
  • Schutzkappe öffnen
  • Das Mundstück auf den Boden richten und den Auslöser drücken
  • Die vorigen Schritte so oft wiederholen, bis eine sichtbare Sprühwolke austritt; dann die Schritte weitere 3 x wiederholen
Inhalieren:
  • Den Inhalator bei geschlossener Schutzkappe senkrecht halten
  • Gehäuseteil eine halbe Umdrehung nach rechts drehen bis es einrastet
  • Schutzkappe öffnen
  • Tief ausatmen
  • Den Inhalator waagerecht in Richtung Rachen halten und das Mundstück mit den Lippen umschließen
  • Langsam und tief einatmen, dabei den Auslöser drücken und weiter einatmen
  • Atem möglichst lange einhalten, das Mundstück absetzen und normal weiteratmen
  • Schutzkappe wieder aufsetzen



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Dosierung

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Der Inhalt einer zu inhalierenden Hartkapsel beträgt 18 µg Tiotropium. Der Inhalt von zwei Hub des Respimat-Präparates beträgt 5 µg Tiotropium.
Die Anwendung sollte an jedem Tag zu ungefähr der gleichen Uhrzeit erfolgen.

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