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Tolterodin

  

Einteilung

Urologika

Spasmolytika

Wirkmechanismus

Muscarinrezeptor-Antagonist (Parasympatholytikum)

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Anwendung

Zur Behandlung von Dranginkontinenz und/oder häufigem Wasserlassen

Die Dranginkontinenz (= Urgeinkontinenz, von englisch „urgent“) bezeichnet einen starken (imperativen) Harndrang mit ungewolltem Urinabgang. Sie stellt die häufigste Form einer Harninkontinenz dar, die man in Tröpfelinkontinenz mit einem Harnverlust von weniger als 50 ml pro Ereignis und in die Schweregrade 1 (50-100 ml pro Ereignis), 2 (100-250 ml pro Ereignis) und 3 (>250 ml pro Ereignis) einteilt.

Die Dranginkontinenz ist ein Symptomkomplex, der verschiedene Krankheitsursachen haben kann. Diese Ursachen können zum einen zu einer motorischen Dranginkontinenz führen, bei der es durch den Wegfall der zentralen Hemmung zu autonomen Kontraktionen des Austreibermuskels der Harnblase (Musculus detrusor vesicae) und damit zum ungewollten Harnverlust kommt. Dabei sind die sensorischen Impulse von der Harnblase zum ZNS nicht gesteigert. Hierfür sind in erster Linie neurologische Erkrankungen wie z. B. Morbus Parkinson, Morbus Alzheimer, Rückenmarksschädigungen (z. B. Querschnittslähmung), Meningomyelozele (infolge eines unvollständigen Schluss des Neuralrohres) oder Hirntumore, aber auch Polyneuropathien im Rahmen anderer Grunderkrankungen (z. B. Diabetes) verantwortlich. Zum anderen gibt es die sogenannte sensorische Dranginkontinenz, bei der verstärkte sensorische Reize aus der Harnblase dem ZNS über einen Reflexbogen eine vermeintlich volle Blase melden, woraufhin es entsprechend reagiert wie bei einer vollen Blase. Für diese Form der Inkontinenz kommen Erkrankungen in Betracht, die die Harnblasenwand reizen wie z. B. Harnblasenentzündungen, Steine oder Tumore im Urogenitaltrakt. Insgesamt gesehen findet man jedoch nur in 20 % der Fälle eine definitive Ursache. Wenn man keine Ursache gefunden hat, bleibt als Ausschlussdiagnose die sog. „überaktive Blase“ (engl.: overactive bladder, OAB). Auch hierbei kommt es zu verstärkten sensorischen (afferenten) von der Harnblase zum ZNS.

Die Symptome bei Dranginkontinenz sind ein imperativer Harndrang und eine Pollakisurie (übermäßig häufiges Wasserlassen) mit begleitender Inkontinenz. Häufig kommt es auch zur Nykturie (nächtliches Wasserlassen). Eine Nykturie kann aber auch immer ein Hinweis auf eine Herzinsuffizienz sein. Die Ausschlussdiagnose „überaktive Blase“ kann mit oder ohne eine Inkontinenz einhergehen.

Neben der Anamnese, die einen Fragenkatalog zum Grad der Inkontinenz umfassen sollte, ist die eigentliche Diagnostik sehr aufwändig, weil viele Erkrankungen in Frage kommen. Eine orientierende neurologische Untersuchung und ein Urinstatus führen dann gegebenenfalls zu weiteren speziellen Untersuchungen.

Als nicht-medikamentöse Maßnahmen können dem Patienten ein Beckenbodentraining und Blasentraining angeraten werden. Die Erfolgsraten sind allerdings nicht so hoch wie bei der Belastungsinkontinenz. Das Beckenbodentraining sollte immer mit einem akustischen oder visuellen Biofeedback einhergehen, durch das dem Patienten die eigentlich unbewusst ablaufende Körperfunktion der Harnentleerung sicht- bzw. hörbar gemacht wird. Durch diese Signale lernt man, die entsprechende Körperfunktion bewusst wahrzunehmen und die Kontrolle darüber zurückzugewinnen. Eine weitere erfolgreiche Methode zur Stärkung der Beckenbodenmuskulatur ist der Einsatz eines Vaginalkonus, der als Hilfsmittel bei Inkontinenz rezeptiert werden darf. Durch ein hohes Eigengewicht des Konus sinkt er nach unten und erzeugt ein Gefühl des „Verlierens“, dem die Beckenbodenmuskulatur entgegenwirkt. Das Blasentraining beinhaltet das Führen eines Miktionsprotokolls. Die Toilettengänge werden zeitlich festgelegt und die Intervalle schrittweise um einige Minuten verlängert, bei Misserfolgen wieder verkürzt. Auf der Toilette sollte zunächst immer versucht werden, die Miktion einige Sekunden bewusst zu verzögern.
Wesentlich erfolgversprechender bei der Dranginkontinenz ist eine medikamentöse Therapie mit Anticholinergika. Das Mittel mit der höchsten Evidenz und daher auch Mittel der Wahl ist Oxybutynin. Als Alternative bei Verträglichkeitsproblemen wird das ähnlich effektive Tolterodin angesehen. Sie üben neben der anticholinergen Wirkung eine direkt relaxierende Wirkung auf die glatte Muskulatur der Harnblase aus. Eine lokale Anwendung von Estrogenen als Creme oder Vaginaltabletten kann mangels Evidenz zu langfristigen Risiken und Nebenwirkungen nicht empfohlen werden.

Patientenhinweis

Da in zentrale Prozesse eingegriffen wird, ist mit einem breiten Nebenwirkungsspektrum zu rechnen.

Dosierung

2 x täglich (1-)2 mg bzw. 1 x täglich 4 mg Retard peroral

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Nebenwirkungen

  Mundtrockenheit, gastrointestinale Beschwerden

Sehr häufig kommt es zu Mundtrockenheit. Häufig können unerwünschte Wirkungen wie Dyspepsie, Verstopfung, Bauchschmerzen, Flatulenz oder Erbrechen auftreten. Gelegentlich kommt es zum gastroösophagalen Reflux.

  Palpitationen, Tachykardie, Herzinsuffizienz

Aufgrund der ubiquitären Verbreitung von muscarinergen Rezeptoren ist eine möglichst hohe Selektivität eines Anticholinergikums erwünscht. Zielstruktur sind M3-Rezeptoren, die für die Kontraktion von glatten Muskeln und für die Sekretion aus exokrinen Drüsen von Bedeutung sind. Damit lassen sich einerseits die Wirkung, andererseits aber auch viele unerwünschte Wirkungen wie z. B. Pupillenerweiterung (Mydriasis) erklären. Da jedoch eine absolute Selektivität nicht gegeben ist, werden auch andere muscarinerge Rezeptoren, wie die M2-Rezeptoren am Herzen antagonisiert. Dies kann zu einer Zunahme der Herzfrequenz (Tachykardie) führen, da nun der physiologische Antagonismus zwischen Parasympathikus und Sympathikus zu Gunsten des Sympathikus verschoben ist. Dieser Effekt ist dosisabhängig und tritt insbesondere bei hoch- oder überdosierter Gabe auf. In der Therapie ist die Tachykardie daher in der Regel nur schwach ausgeprägt.

  Neurologische Beschwerden

Häufig treten unter einer Therapie eine gesteigerte Nervosität, Schwindel, Schläfrigkeit, Müdigkeit, Kopf- und Brustschmerzen oder Parästhesien (Taubheitsgefühl) auf. Gelegentlich kommt es zu Verwirrungszuständen, in seltenen Fällen können Halluzinationen auftreten.

  Bronchitits

  Akkomodationsstörungen, trockenes Auge

Aufgrund der parasympatholytischen Wirkung erschlafft der Musculus ciliaris, was zu einer Fernakkomodation führt.

  Miktionsstörung

Durch die parasympatholytische Wirkung wird der M. detrusor relaxiert, der Auslasswiderstand erhöht sich. Als Folge können Miktionsstörungen wie z. B. ein Harnverhalt ausgelöst werden.

  Trockene Haut

  Ödeme der Extremitäten

Kontraindikationen

Harnretention

Anticholinergika senken die Aktivität des harnaustreibenden Muskels bei gleichzeitig erhöhtem Auslasswiderstand.

Engwinkelglaukom

Physiologischerweise führt die Aktivierung von Muskarinrezeptoren am Auge zu einer Kontraktion des Musculus sphincter pupillae (Verengung der Pupille -> Myosis) und des Musculus ciliaris. (Durch die Kontraktion wird der Muskel dicker und wölbt sich mehr in das Augeninnere hinein. Dadurch lässt der Zug an den Zonulafasern nach, die Linse wölbt sich und es kommt zur Abflachung der vorderen Augenkammer. Zusätzlich zieht die Kontraktion am sog. Sklerospron, wodurch die Maschen des Trabekelwerks im Kammerwinkel und des Schlemm`schen Kanals erweitert werden, woraus ein erleichterter Kammerwasserabfluss resultiert.)

Anticholinergika unterbinden diesen Mechanismus und führen zu einer Pupillenerweiterung. Beim unbehandelten Engwinkelglaukom wird das pathologische Geschehen, die Abflussbehinderung des Kammerwassers durch eine erweiterte Iris, durch das Pharmakon befördert. So kommt es zu einer Anhebung des Augeninnendrucks, der im schlimmsten Falle eine irreversible Schädigung des Sehvermögens auslösen kann.

Myasthenia gravis

Bei Erkrankten blockieren Autoantikörper die Acetylcholinrezeptoren auf der motorischen Endplatte, was zu Muskelschwäche führt. Anticholinergika (=Acetylcholinrezeptorantagonisten) verstärken daher das Beschwerdebild.
Je nach Substanz ist die Anwendung kontraindiziert oder darf nur unter Vorsicht angewendet werden.

Schwere Colitis ulcerosa

Toxisches Megacolon

Nierenfunktionsstörungen

Die Niere stellt das wichtigste Organ für die Ausscheidung von Arzneistoffen und deren Stoffwechselprodukten dar. Ist die Funktionsfähigkeit der Niere herabgesetzt, verbleiben Arzneistoffe und ggf. auch wirksame oder toxische Stoffwechselprodukte länger im Organismus.

Für die Arzneimitteltherapie bedeutet dies, dass bei Substanzen, die zu einem wesentlichen Teil über die Nieren aus dem Organismus entfernt werden, die Dosis des Arzneistoffes herabzusetzen und/oder die Wirkstoffspiegel genau zu überwachen sind. Gerade dann, wenn toxische Metabolite nicht mehr ausreichend über die Niere entfernt werden können, kann auch eine absolute Kontraindikation gegeben sein. Als geeignetes Maß für die Funktionstüchtigkeit der Niere hat sich die sogenannte Kreatinin-Clearance durchgesetzt.

Ob eine Dosisanpassung wegen einer Einschränkung der Nierenfunktion vorgenommen werden sollte, kann anhand folgender Faustregel abgeschätzt werden: Die Kreatinin-Clearance liegt unter 50 ml/min und der normalerweise über eine funktionstüchtige Niere ausgeschiedene Anteil der resorbierten Dosis liegt über 50-70 % (tabellierter Wert, sogenanntes Q-Null-Konzept). Verbindliche Hinweise zu dem jeweiligen Arzneistoff gibt die Fachinformation!

Kinder unter 12 Jahren

Schwangerschaft und Stillzeit

Die Substanz ist in der Schwangerschaft kontraindiziert, da keine ausreichenden Daten zur Anwendung beim Menschen vorliegen.
In Tierversuchen haben sich embryotoxische/teratogene Wirkungen gezeigt.

Von der Substanz ist nicht bekannt, ob sie in die Muttermilch übergeht.

Wechselwirkungen

  Prokinetika

Die prokinetische Wirkung von Metoclopramid und Domperidon wird durch die peristaltikhemmende Wirkung des Anticholinergikums antagonisiert.

  Anticholinerge Wirkstoffe z. B. Tricyclische Antidepressiva

Durch Gabe weiterer Anticholinergika steigt die Gefahr schwerer Nebenwirkungen.

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  Arzneimittel, die das QT-Intervall verlängern

Das Phänomen des verlängerten QT-Intervalls kann angeboren sein (kongenitales Long QT Syndrom) aber auch erworben sein. Eine häufige Ursache sind Arzneimittel, welche sich an Kaliumkanälen vergreifen und damit zu Repolarisationsstörungen führen. Viele Arzneimittel sind wegen dieser Nebenwirkung bereits außer Handel gegangen. Hierzu gehören Clobutinol (früher Hustenstiller Silomat), Droperidol (Neuroleptikum) oder auch Terfenadin (Antihistaminikum). Zu den klassischen Arzneimitteln, welche einer Verlängerung des QT-Intervalls führen können, gehören:
  • Antiarrhythmika wie Sotalol, Amiodaron oder Flecainid
  • H1-Antihistaminika wie Diphenhydramin, Doxylamin oder Ebastin
  • die damit strukturell verwandten tricyclischen Antidepressiva wie Amitriptylin, Doxepin, Clomipramin aber auch andere Antidepressiva wie Citalopram
  • eine Vielzahl der Neuroleptika wie Benperidol, Haloperidol, Clozapin etc.
  • alle Antibiotika aus den Klassen der Gyrasehemmer und Makrolide (wie Moxifloxacin oder Clarithromycin)
  • Methadon.
Um das Risiko schwerer bis tödlicher Herzrhythmusstörungen zu vermeiden, sind viele dieser Arzneimitteln bei Patienten mit bekanntem Long QT-Syndrom kontraindiziert. Außerdem sollten diese Arzneimittel nicht miteinander kombiniert werden. Ist eine Anwendung nicht zu vermeiden, sollte sie nur unter besonderer Vorsicht durchgeführt werden.

Das QT-Intervall ist ein bestimmter Abschnitt des EKGs welcher die Zeit von Beginn der Q-Zacke bis zum Ende der T-Welle umfasst. Dieser Abschnitt beschreibt die Erregungsaus- und rückbildung in den Ventrikeln. Da diese Zeit abhängig von der Herzfrequenz ist, wird zur Beurteilung der QT-Zeit eine Frequenznormierung vorgenommen, für die es mehrere Formeln gibt. Von einem verlängerten QTc-Intervall (frequenzkorrigiert) spricht man ab 440 ms. Die Gefahr eines verlängerten QT-Intervalls besteht in der Möglichkeit spontan einfallender Nachdepolarisationen in der Repolarisationsphase, welches schwerwiegende ventrikuläre Extrasystolen bis hin zu sogenannten Tosade de Pointes und Kammerflimmern auslösen kann. Ab einer QTc-Zeit von 500 ms besteht eine erhöhte Gefahr, eine solche Rhythmusstörung zu erfahren.

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  CYP-P450-Inhibitoren

Die Cytochrom P450-Enzyme (kurz CYP) sind maßgeblich an der Biotransformation von Arzneimitteln beteiligt. CYP-Enzyme sind mischfunktionelle Monooxygenasen, d. h. sie führen ein Sauerstoffatom in das zu transformierende Molekül ein. Durch diese Reaktionen (z. B. Hydroxylierung, N- und S-Oxidation, N- und O-Desalkylierung, Desaminierung) werden die Moleküle hinsichtlich einer leichteren Eliminierbarkeit funktionalisiert. Die CYP-Enzyme weisen eine breite Substratspezifität auf und sind damit für die Biotransformation von vielen, auch strukturell unterschiedlichen Arzneistoffen von Bedeutung. Sowohl der Dünndarm als auch die Leber sind im Bezug auf die CYP-Enzyme die Schlüsselorgane, wobei letztere den höchsten CYP-Enzym-Gehalt aufweist. Häufig sind bestimmte CYP-Enzyme durch Arzneistoffe, aber auch durch Nahrungsbestandteile und Umweltgifte induzier- oder hemmbar. Von größter Bedeutung für die Metabolisierung von Arzneistoffen ist das Isoenzym 3A4.

Zur Gruppe der Arzneistoffe, die Cytochrom P450 Isoenzym 3A4 hemmen, gehören Ciclosporin, Tacrolimus, Isoniazid, Aprepitant, Cimetidin, Chloramphenicol, Azol-Antimykotika (Ketoconazol, Itraconazol, Clotrimazol), Antibiotika (Erythromycin, Clarithromycin, NICHT Azithromycin), Virostatika (Delaviridin, Indinavir, Ritronavir, Nelfinavir), Diltiazem, Verapamil, Nifedipin, Felodipin u. a. Auch einige Lebensmittel wie z. B. Grapefruitsaft oder Sternfrucht (Karambole) hemmen CYP3A4. Eine besonders starke Hemmung des Isoenzyms 3A4 können z. B. Azolantimykotika und Virustatika hervorrufen.

Zur Gruppe der Induktoren von Cytochrom P450 Isoenzym 3A4 gehören: Virostatika (Efavirenz, Nevirapin), Barbiturate (Phenobarbital), Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin, Johanniskrautextrakte, Oxcarbazepin, Rifabutin.

U. a. werden folgende Arzneistoffe über das Isoenzym 3A4 metabolisiert und daher als Substrate von CYP 3A4 bezeichnet: Benzodiazepine (Alprazolam, Diazepam), Calciumantagonisten (Nifedipin, Amlodipin), HMG-CoA-Reduktasehemmer (Simvastatin, Atorvastatin, Lovastatin; NICHT Fluvastatin und Pravastatin), Phosphodiesteradeinhibitoren (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil), Alfuzosin, Cabergolin, Ciclosporin, Indinavir, Montelukast.

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Strukturformel

Strukturformel

ratiopharm

SimpleSoft
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Wirkmechanismus

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Muscarinerge Cholinrezeptorantagonisten konkurrieren mit Acetylcholin, dem körpereigenen Transmitter, an postsynaptischen parasympathischen Bindungsstellen.
Zur Therapie von Blasenentleerungsstörungen werden Substanzen eingesetzt, die eine hohe Affinität zu muskarinischen Rezeptoren aufweisen und nur vernachlässigbar gering an nikotinische Rezeptoren binden.
Der anticholinerge Effekt löst eine Relaxation der glatten Muskulatur aus und führt damit zu einer Durchbrechung der Spasmen in der Detrusionsmuskulatur.

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Patientenhinweis

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Dosierung

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Die empfohlene Dosis beträgt 2 x täglich 2 mg bzw. 1 x täglich 4 mg retardiertes Tolterodin. Bei Unverträglichkeiten kann die Dosis auf 2 x täglich 1 mg Tolterodin reduziert werden. Der Behandlungserfolg sollte nach 2-3 Monaten von einem Arzt überprüft werden.

Bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion (Creatinin-Clearance < 30 ml/min) und/oder eingeschränkter Leberfunktion (Child Pugh A-C) ist die empfohlene Dosierung 2 x täglich 1 mg Tolterodin.

Patienten, die gleichzeitig QT-Zeit-verlängernde Arzneimittel einnehmen, sollten besonders vorsichtig behandelt werden. Eine gleichzeitige Einnahme von starken CYP3A4-Inhibitoren wie z. B. Itraconazol sollte vermieden werden.

Die Wirksamkeit von Tolterodin bei Kindern ist bei Kindern nicht nachgewiesen worden. Daher wird Tolterodin für Kinder nicht empfohlen.

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