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Topiramat (Schmerz und Entzündung)

   

Einteilung

Schmerz und Entzündung

Migränemittel

Wirkmechanismus

Antiepileptikum:
Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle, Erhöhung der GABA-Aktivität an GABAA-Rezeptoren, sowie Hemmung der glutamatergen Transmission

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Anwendung

Migräneprophylaxe

Wenn eine Prophylaxe mit Betablockern nicht indiziert ist, nicht erfolgreich war oder nicht vertragen wurde kann ein Versuch mit Topipramat unternommen werden.

Eine Migräneprophylaxe ist angezeigt, wenn:
  • Mehr als drei schwere Migräneattacken pro Monat vorliegen.
  • Migräneattacken mit einer Dauer von mehr als 72 Stunden vorliegen.
  • Migräneattacken vorliegen, die nicht hinreichend auf eine Akuttherapie (inkl. Triptane) ansprechen.
  • Migräneattacken so auftreten, dass die Einnahme von Analgetika an mehr als 10 Tagen pro Monat notwendig wäre.

Bei der Migräne kommt es anfallsartig zu heftigen, häufig einseitigen, pulsierenden Kopfschmerzen. Körperliche Aktivität verstärkt den Kopfschmerz. Die Attacken können von Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Lärmempfindlichkeit und Überempfindlichkeit gegenüber bestimmten Gerüchen begleitet sein und dauern in der Regel 4-72 Stunden. Bei 10-15 % der Patienten geht der eigentlichen Kopfschmerzphase eine so genannte Aura voraus. Die Aura äußert sich durch Sehstörungen, der Wahrnehmung von Lichtblitzen und gezackten Linien, Taubheitsgefühlen, Sprachstörungen, Schwindel oder Lähmungen. Diese Symptome entwickeln sich über einen Zeitraum von 10-20 Minuten und bilden sich dann langsam wieder zurück.
Die Ursache ist nicht bekannt. In 60-70 % der Fälle lässt sich eine familäre Belastung nachweisen.

Patientenhinweis

Topiramat dient der Migräneprophylaxe und nicht der Behandlung eines akuten Anfalls.
Patientinnen, die orale Kontrazeptiva einnehmen, sollten eine zusätzliche Verhütungsmethode anwenden.
Eine adäquate Flüssigkeitszufuhr ist sehr wichtig.
Während der Therapie mit Topiramat sollte auf eine metabolische Azidose geprüft werden.

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Dosierung

2 x täglich 50-100 mg Topiramat peroral

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Nebenwirkungen

  Parästhesien, Schwindel, Müdigkeit, Schlaflosigkeit

  Depressionen, Verwirrtheit, Ängstlichkeit

In sehr seltenen Fällen kam es zu Suizidversuchen.

  Sprach-, Konzentrations-, Gedächtnisstörungen

  Sehstörungen, Tinnitus, Störung des Geschmackssinns

Unter der Therapie kommt es sehr häufig zu Sehstörungen (z. B. Doppeltsehen), Nystagmus (unkontrolliertes, rhythmisches Bewegen der Augen) und Störungen des Geschmacksinnes. Häufig kommt es weiterhin zu Konjunktivitis, Augenschmerzen, Hörstörungen, Tinnitus und Gleichgewichtsstörungen.

  Metabolische Azidose, Nephrolithiasis

Zu einer metabolischen Azidose kann es durch die Hemmung der Carboanhydrase kommen. Eine chronische Azidose begünstigt die Entstehung von Nierensteinen.

Während der Therapie mit Topiramat sollte auf eine metabolische Azidose geprüft werden.

Ein erhöhtest Risiko für eine Nierensteinbildung haben Patienten mit
  • familiärer Veranlagung,
  • früher aufgetretenen Nierensteinen,
  • Hyperkalziurie,
  • zusätzlichen Arzneimitteln, die sie Nierensteinbildung fördern.

  Gewichtsverlust, Gastrointestinale Störungen

Unter der Therapie kommt es sehr häufig zu Appetitlosikeit mit einhergehendem Gewichtsverlust, Diarrhö und Übelkeit mit Erbrechen. Häufig kommt es weiterhin zu Gastroenteriden, Refluxösophagitis, Dyspepsie und Obstipation.

  Bradykardie, Palpitation, Ödeme

  Erkrankungen der Harnwege und Geschlechtsorgane

Unter der Therapie kommt es häufig zu Amenorrhoe und Dysmenorrhoe, Vaginitis und Impotenz. Weiterhin kommt es häufig zu Harninkontinenz, Miktionsstörungen, Hämaturie, Dysurie und Pollakisurie. Gelegentlich kommt es zu Ejakulationsstörungen.

  Störungen des Blutbildes

Häufig treten als Nebenwirkung Anämie, Thrombozytopenie und Leukopenie auf. Selten kommt es zu Neutropenie.

Das Hämogramm (Blutbild) stellt die Menge der in einer Blutprobe vorhandenen Erythrozyten (rote Blutkörperchen), Leukozyten (weiße Blutkörperchen), Thrombozyten (Blutplättchen) und Retikulozyten (polymorphkernige Blutkörperchen) nebeneinander dar. Beim Differentialblutbild werden sowohl quantitative als auch qualitative Parameter, wie z. B. die Form, mit herangezogen. Neben pathologischen Veränderungen können Abweichungen von den Normwerten auch durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen bedingt sein. Auftreten können u. a.:
  • Leukopenie: Die Gesamtzahl aller Leukozyten (Granulozyten, Lymphozyten, Monozyten) im Blut ist auf unter 5.000/mm³ reduziert.
  • Leukozytose: Die Gesamtzahl aller Leukozyten im Blut ist über 10.000/mm³ erhöht.
  • Granulozytopenie: Verminderung der Anzahl der Leukozyten, insbesondere der neutrophilen Granulozyten.
  • Agranulozytose (perniziöse Neutropenie): Verminderung der Anzahl der Leukozyten (Leukopenie), die Granulozyten können komplett fehlen. Auch die Blutplättchen und das Knochenmark können betroffen sein. Eine Agranulozytose kann sich innerhalb von Stunden ausbilden und geht üblicherweise mit grippeähnlichen Symptomen einher, bei deren Auftreten der Patient darüber aufgeklärt sein muss, dass umgehend eine ärztliche Konsultation erfolgen sollte. Es wird symptomatisch therapiert; Breitbandantibiotika und Granulozyten-Koloniestimulierende Faktoren, wie Filgrastim, werden häufig in der Therapie verabreicht.
  • Eosinophilie: Erhöhung der Anzahl der eosinophilen Granulozyten im Blut. Bei allergischen Reaktionen wie dem Arzneimittelexanthem tritt dies zum Beispiel auf.
  • Thrombozytopenie: Verminderung der Anzahl der Thrombozyten unter 150.000/mm³. Durch den Mangel an Thrombozyten ist die Blutgerinnung gestört und es treten vermehrt Hämatome oder Blutungen auf.
  • Aplastische Anämie: Die Gesamtzahl aller Zellen im Blut ist reduziert (Panzytopenie). Ursache ist eine gestörte Stammzellreifung im Knochenmark.
Grundsätzlich stellen Blutbildveränderungen ernste bis lebensbedrohliche unerwünschte Wirkungen dar, die einer weitergehenden ärztlichen Abklärung bzw. Behandlung bedürfen.

  Erkrankungen der Atemwege

Unter der Therapie kommt es sehr häufig zu Infektionen der oberen Atemwege (Rachen, Nase, Bronchien). Weiterhin kommt es häufig zu grippeähnlichen Symptomen, Husten und Nasenbluten.

Kontraindikationen

Kinder und Jugendliche

Für eine Anwendung in der Migräneprophylaxe liegen hier noch keine ausreichenden Daten vor.

Schwangerschaft und Stillzeit

Die Substanz ist in der Schwangerschaft kontraindiziert. Frauen im gebärfähigen Alter sollten eine sichere Verhütungsmethode wählen. Siehe hierzu auch Wechselwirkungen mit hormonellen Kontrazeptiva.

Die Substanz geht in die Muttermilch über, Nebenwirkungen für den Säugling sind nicht ausgeschlossen. Falls eine Behandlung zwingend erforderlich ist, muss abgestillt werden.

Wechselwirkungen

  Arzneimittel, die zu einer Nephrolithiasis prädisponieren

Zu den Arzneimitteln, die das Auftreten von Nierensteinen begünstigen können, gehören z. B. Triamteren, Vitamin C (> 2 g/Tag), Acetazolamid und Zonisamid.

  Hormonelle Kontrazeptiva

Es kann zu einer verminderten kontrazeptiven Wirksamkeit kommen. Daher sollte Patientinnen empfohlen werden, zusätzlich andere Verhütungsmethoden zu nutzen (z. B. Kondome).
Außerdem sollten Patientinnen ihrem Arzt Veränderungen des Menstruationszyklus mitteilen.

Hormonelle Kontrazeptiva  anzeigen

  Digoxin

Der Digoxinspiegel sollte bei Beginn und Beendigung der Therapie mit Topiramat kontrolliert werden.

Digoxin anzeigen

  Carbamazepin

Zu Carbamazepin wechseln

  Phenytoin

Der Anstieg der Phenytoinkonzentration kommt wahrscheinlich durch eine CYP2C19-Hemmung zustande.
Falls es zu Anzeichen einer Überdosierung kommt, sollte der Phenytoinspiegel überwacht werden.

Zu Phenytoin wechseln

  Lithium

Der Lithiumspiegel sollte überwacht werden.

Zu Lithium wechseln

  Hydrochlorothiazid

Hydrochlorothiazid anzeigen

  Metformin

Der Blutzuckerspiegel sollte besonders gut überwacht werden.

Metformin anzeigen

  Glibenclamid, Pioglitazon

Der Blutzuckerspiegel sollte besonders gut überwacht werden.

  Zentral dämpfende Substanzen

Bei Kombination mit Arzneimitteln, die dämpfend auf das ZNS wirken (z. B. Benzodiazepine, Barbiturate und Alkohol) wird die ZNS-Dämpfung verstärkt.

Zentral dämpfende Substanzen anzeigen

Strukturformel

Strukturformel

ratiopharm

SimpleSoft
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Wirkmechanismus

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Pharmakologisch betrachtet handelt es sich bei Topiramat um ein sogenanntes Dirty Drug, da es sich gleich an mehreren Zielstrukturen im ZNS vergreift. So führt es zum einen zu einer Hemmung spannungsabhängiger Natriumkanäle, was die Depolarisation postsynaptischer Neurone erschwert. Darüber hinaus wird dieser Effekt dadurch verstärkt, dass Topiramat zu einer Hemmung der glutamatergen (exzitatorischen) Transmission durch Hemmung von AMPA-gesteuerten Kationenkanälen führt (=Blockade der verstärkend wirkenden Glycin-Bindungsstelle).
Vervollständigt wird der inhibierende Effekt von Topiramat durch die Interaktion mit GABAergen Neuronen. So wirkt die Substanz scheinbar als allosterischer Aktivator des GABAA-Rezeptors, welches zu einem verstärkten Einstrom von Chloridionen in das Zellinnere führt und damit das betroffene Neuron hyperpolarisiert und damit weniger erregbar macht.
Interessanterweise wirkt Topiramat dabei nicht über die Bindestelle, die das Target der Benzodiazepine oder Barbiturate ist. Der Effekt von Topiramat ist nämlich nicht durch Flumazenil antagonisierbar.

Letzendlich beeinflusst Topiramat auch die Carboanhydratase der Neuronen. Dieser Effekt ist aber  nur gering ausgeprägt und von daher vermutlich nicht für die antikonvulsive Wirkung verantwortlich.

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Patientenhinweis

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Durch eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr kann das Risiko einer Nephrolothiasis reduziert werden.

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Dosierung

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Es sollte einschleichend beginnend mit 25 mg abends dosiert werden. Jede Woche kann die Dosis um 25 mg gesteigert werden.
Beim Behandlungsende sollte die Dosis schrittweise reduziert werden.
Die Einnahme kann unabhängig von den Mahlzeiten erfolgen.

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