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Valsartan + Hydrochlorothiazid

    

Einteilung

Herz-Kreislaufmittel

Angiotensinrezeptorantagonisten

Wirkmechanismus

Valsartan: Blutdrucksenkend durch Blockade der AT1-Rezeptoren und damit Blockade der Angiotensin-II-Wirkung
Hydrochlorothiazid: Thiaziddiuretikum; Hemmung des Na+/Cl--Cotransports im distalen Tubulus

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Anwendung

Essentielle Hypertonie

ACE-Hemmer werden sowohl in der Nationalen Versorgungsleitlinie KHK als auch in der Leitlinie zur arteriellen Hypertonie empfohlen. Patienten mit KHK und eingeschränkter systolischer links-ventrikulärer Funktion sollen aufgrund der belegten Senkung der Morbidität und Sterblichkeit mit einem ACE-Hemmer behandelt werden, wenn dieser vertragen wird. Auch bei Hypertonie, die mit Niereninsuffizienz einhergeht, sind ACE-Hemmer zu bevorzugen. Kombinationen sind vor allem mit Thiazid-Diuretika und Calciumkanalblockern empfohlen.

Hypertonie
Die arterielle Hypertonie ist ein Krankheitsbild, bei dem der Blutdruck chronisch erhöht ist. 30 bis 45 % der europäischen Bevölkerung sind davon betroffen, vor allem ältere Menschen.
Man kann bei der Hypertonie zwischen primärer oder essentieller und sekundärer Hypertonie unterscheiden. Für die essentielle Hypertonie lassen sich keine exakten pathomechanistischen Erklärungen finden, auch wenn metabolische Veränderungen am Gefäßendothel diskutiert werden. Die sekundäre Hypertonie ist dahingehend gut zu greifen, da die Hypertonie Folge einer primären Grunderkrankung ist und den Hypertonus bedingt. Ursachen können:
  • Nierenerkrankungen (z. B. Nierenarterienstenose)
  • endokrine Erkrankungen (z. B. Hyperaldosteronismus oder Hypercortisolismus)
  • oder auch psychiatrische Grunderkrankungen (z. B. Angststörungen) sein.
Die Hypertonie ist meist kein alleinstehendes Krankheitsbild, sondern steht in Beziehung zu weiteren kardiovaskulären Ereignissen wie Koronarer Herzkrankheit (KHK), Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und Niereninsuffizienz. Um diese (Folge-) Erkrankungen zu behandeln und ihnen vorzubeugen, werden Antihypertonika auch eingesetzt.

Klassifikation
Die Klassifizierung, ab wann von arterieller Hypertonie gesprochen wird und diese behandlungsbedürftig ist, hängt vom individuellen kardiovaskulären Risiko des Patienten ab. In der folgenden Tabelle ist eine Klassifikation der Deutschen Hochdruckliga für die arterielle Hypertonie angegeben, bei der die Grenzen aber als flexible Richtwerte angesehen werden sollen.

Kategorie                                Systolisch                Diastolisch
Optimal                                < 120 mm Hg                < 80 mm Hg
Normal                                        120-129 mm Hg        80-84 mm Hg
Hoch Normal                                130-139 mm Hg        85-89 mm Hg
Grad 1 Hypertonie (leicht)                140-159 mm Hg        90-99 mm Hg
Grad 2 Hypertonie (mittelschwer)        160-179 mm Hg        100-109 mm Hg
Grad 3 Hypertonie (schwer)                > 180 mm Hg                > 110 mm Hg
Isolierte systolische Hypertonie        > 140 mm Hg                < 90 mm Hg

Die Therapiebedürftigkeit eines Patienten richtet sich nicht ausschließlich nach den reinen Blutdruckwerten, sondern vielmehr nach dem kardiovaskulären Gesamtrisiko, in welches Begleiterkrankungen oder weitere Risikofaktoren, bzw. Lebensgewohnheiten einfließen. Risikofaktoren sind z. B. männliches Geschlecht, Alter, Rauchen, Hyperlipidämie, Adipositas oder Diabetes mellitus.
Interessant und beim Vergleich von Blutdruckmesswerten stets zu berücksichtigen ist, wie die Messung erfolgt ist. Bei Messung in der Praxis sind die Werte meist höher als bei häuslicher Messung oder Messung ohne anwesendes medizinisches Personal (sogenannter „Weißkittel-Hochdruck“). Die Werte können sich hier um bis zu 5 bis 20 mm Hg unterscheiden.


Zielwerte
Laut deutscher Leitlinie zur Hypertonie (2014) wird ein systolischer Blutdruck von unter 140 mm Hg angestrebt, bei älteren Personen je nach Allgemeinzustand und Leistungsfähigkeit auch 140 bis 150 mm Hg. Der diastolische Wert sollte unter 90 mm Hg liegen, bei Diabetikern bei 80 bis 85 mm Hg. Die Nationale Versorgungsleitlinie KHK (2016) empfiehlt bei allen KHK-Patienten eine Blutdrucktherapie, wenn der Blutdruck über 140/90 mm Hg liegt.
Grund für all diese Maßnahmen ist, dass die arterielle Hypertonie ein wichtiger Risikofaktor u. a. für die Entstehung der koronaren Herzkrankheit, der chronischen Herzinsuffizienz und des chronischen Nierenversagens ist.

In der SPRINT-Studie (2015) stellte sich ein (mit intensivierter Therapie erreichter) systolischer Blutdruck von unter 120 mm Hg als vorteilhaft heraus, die Messungen erfolgten allerdings ohne medizinisches Personal, daher sind die Werte nicht ohne weiteres zu übernehmen. Auch im Hinblick auf Langzeitfolgen der intensivierten Therapie mit mehreren Antihypertonika (Nierenschäden, kognitive Probleme) und für besondere Patientengruppen (z. B. Diabetiker) sind noch Fragen offen.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen
Bei einem Patienten mit einem leichten Hypertonus ohne weitere Risikofaktoren wird zunächst versucht werden, mittels "Lifestyle-Interventionen", also einer Beeinflussung der Lebensgewohnheiten, eine Senkung des Blutdrucks zu erreichen. Hierbei haben sich als sehr effektive Maßnahmen Gewichtsreduktion, regelmäßiger Ausdauersport sowie die Reduktion der Kochsalz- und Alkoholzufuhr erwiesen. Aber auch das Aufgeben des Rauchens und die Umstellung der Ernährung scheinen einen positiven Effekt auf einen bestehenden Hypertonus zu haben. Erst wenn diese Maßnahmen keinen adäquaten Effekt zeigen oder wenn weitere Risikofaktoren vorliegen, ist eine medikamentöse Therapie indiziert.

Medikamentöse Therapie
In der Therapie werden neben der Änderung des Lebensstils die folgenden Arzneimittel als Mittel der ersten Wahl eingesetzt: Diuretika, Betablocker, ACE-Hemmer, Calciumkanalblocker und Angiotensinrezeptorantagonisten. Für alle genannten Arzneimittelgruppen der ersten Wahl wurde der Nachweis erbracht, dass sie die Sterblichkeit senken. Ob diese Arzneimittelgruppen als gleichwertig anzusehen sind, ist in der Diskussion. In der deutschen Leitlinie zur Hypertonie wird aufgeschlüsselt, unter welchen Bedingungen welches Antihypertensivum empfohlen wird. Die KHK-Leitlinie empfiehlt Betablocker, ACE-Hemmer, Calciumkanalblocker und Angiotensinrezeptorantagonisten zur Blutdrucksenkung.
In der US-amerikanischen Leitlinie zur Hypertonie werden Thiazid-Diuretika, ACE-Hemmer, Calciumkanalblocker und Angiotensinrezeptorantagonisten gleichwertig aufgeführt, andere Studien sehen hier die Thiazid-Diuretika im Vorteil, die Angiotensinrezeptorantagonisten dagegen überbewertet.
Bei der Auswahl des am besten geeigneten Antihypertonikums sollten unter anderem auch die unterschiedlichen Nebenwirkungsspektren der verschiedenen Arzneimittel und der unterschiedliche Einfluss auf vorhandene Begleiterkrankungen beachtet werden. Wenn eine Monotherapie nicht ausreicht, werden die verschiedenen Arzneimittelgruppen miteinander kombiniert. Hierbei muss neben den eben genannten Punkten auch auf die Effizienz und die Verträglichkeit einer Kombination geachtet werden.
Bevorzugte Kombinationen sind (laut Leitlinie Hypertonie):
  • Thiazid-Diuretikum und Angiotensinrezeptorantagonist
  • Thiazid-Diuretikum und Calciumkanalblocker
  • Thiazid-Diuretikum und ACE-Hemmer

Eine sinnvolle Kombination ist:
  • Thiazid-Diuretikum und Betablocker

Nicht empfohlen wird:
  • ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorantagonist

Alle anderen Kombinationen sind möglich, aber weniger gut untersucht.
Trotz der guten therapeutischen Möglichkeiten wird bei einem großen Teil der Hypertoniker durch inadäquate Dosierung oder Dosierintervalle der Blutdruck unzureichend eingestellt. Daneben gibt es viele Hypertonie-Erkrankte, bei denen der Therapiebedarf sogar unerkannt bleibt. Dies zeigt, dass die pharmazeutische Betreuung bei Patienten mit Bluthochdruck besonders wichtig ist.

Nebenwirkungen/Compliance
Entscheidend ist in diesem Indikationsfeld die Verbesserung der Therapietreue, der so genannten Compliance. Diese ist hier besonders gefährdet, da Hypertoniker einen geringen Leidensdruck haben. Sie fühlen sich gesund, und gerade durch die wirksame Therapie mit z. B. Betablockern nimmt ihr subjektives Leistungsvermögen ab. Die Therapieeinsicht muss also verbessert werden, da die Folgeerkrankungen, wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Nierenversagen, für den Patienten existenziell bedrohlich ausfallen können. Gerade das Wissen um diese Folgeerkrankungen kann aber zu einer Verdrängung durch den Patienten führen, die mit einer Nichteinnahme der Medikamente einhergeht. Das bedeutet natürlich nicht, dass dem Patienten die Folgeerkrankungen verschwiegen werden sollten.
Neben der Nichteinsicht der Therapienotwendigkeit ist die Angst vor oder das tatsächliche Auftreten von Nebenwirkungen eine wichtige Ursache für die Non-Compliance. Daher sollte ein Patient bei der Erstverordnung eines Blutdruckmittels über die häufigsten Nebenwirkungen und über die Tatsache, dass diese meist nur zu Beginn der Therapie auftreten, informiert sein. Darüber hinaus sollten Schilderungen von Nebenwirkungen auf jeden Fall ernst genommen werden, da es sonst zu einem unkontrollierten Absetzen des Arzneimittels durch den Patienten kommen kann. Auch hier sollte der Patient dahingehend informiert werden, dass ein abruptes Absetzen bei bestimmten Antihypertensiva wie Betablocker, Antisympathotonika (Clonidin und Verwandte) oder Calciumkanalblocker durch entsprechende Reboundeffekte zum Teil lebensbedrohlich sein kann. Vielmehr sollte bei Unverträglichkeiten, sofern nicht lebensbedrohlich, immer ausschleichend abgesetzt werden. Ferner sollten die Ziele einer sinnvollen pharmazeutischen Betreuung darin bestehen, die Einnahme der Medikamente zu überwachen, mit dem Patienten gemeinsam Therapieziele aufzustellen, und ihn zu befähigen, seinen Therapieerfolg selbst durch Blutdruckmessungen zu kontrollieren.

Eine weitere Problemstellung ergibt sich durch den Patienten selbst. Bei vielen Hypertonikern handelt es sich um ältere Personen, welche häufig an weiteren Erkrankungen leiden. Auch diese werden zum Teil medikamentös therapiert, so dass die Einnahme von 8 oder mehr Präparaten pro Tag keine Seltenheit ist. Eine solche Polypharmakotherapie birgt aber massive Gefahren in sich, denn die unterschiedlichen Wirkstoffe können auf verschiedenste Art und Weise miteinander interagieren.
Daher stellt das Erkennen von Nebenwirkungen und Wechselwirkungen, zusammen mit der ärztlichen Auswahl eines gut verträglichen Therapieregimes, einen weiteren wichtigen Teil der pharmazeutischen Betreuung dar.

Patientenhinweis

Der Patient sollte ausreichend trinken, um einem Flüssigkeitsmangel vorzubeugen.
Wird während der Therapie eine Schwangerschaft festgestellt, ist die Therapie unverzüglich zu beenden. Wenn notwendig muss ein Antihypertensivum mit gesicherter Nichttoxizität für Schwangere wie Metoprolol angewendet werden.

Dosierung

1 x täglich 80-320 mg Valsartan und 12,5-25 mg Hydrochlorothiazid peroral

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Nebenwirkungen

  Schwindel, Müdigkeit

Schwindel und Müdigkeit können dadurch entstehen, dass das Gehirn wegen des gesenkten Blutdrucks weniger stark durchblutet wird.
Der Antihypertonika-assoziierte Kopfschmerz wird durch eine Dilatation der meningealen Blutgefäße verursacht.

  Husten

Trockener Husten wird unter der Therapie mit AT1-Rezeptorantagonisten seltener beobachtet als unter ACE-Hemmer-Therapie, da ACE-Hemmer den Bradykininabbau unterbinden. Bradykinin ruft den für ACE-Hemmer typischen trockenen Husten hervor.

  Angioödem, Pruritus

Unter einer Agranulozytose versteht man ein lebensbedrohliches Krankheitsbild aus der Hämatologie, welches mit einem selektiven Verlust der neutrophilen Granulozyten einher geht.
Die Folge dieser Erkrankung ist eine geschwächte bis aufgehobene Immunabwehr, sodass Patienten eine lebensbedrohliche Infektion bzw. Sepsis entwickeln. Erste Erkrankungssymptome sind Fieber, Halsschmerzen, Schüttelfrost und Schwäche. Diese unspezifischen Symptome ähneln denen einer Grippe. In einem solchen Falle müssen die Patienten umgehend stationär eingewiesen, isoliert und antibiotisch therapiet werden. Zusätzlich steht eine Therapie mit Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktoren wie Filgrastim zur Verfügung.
Natürlich muss das auslösende Medikament abgesetzt werden. Die entsprechenden Medikamente können entweder eine akut allergisch bedingte Zerstörung der Granulozyten, oder eine langsam entwickelnde Agranulozytose durch Schädigung des Knochenmarkes auslösen.

Zu den Agranulozytose-auslösenden Arzneistoffen gehören Metamizol, Thiamazol, Clozapin, Allopurinol, Zytostatika, Immunsuppressiva sowie eine Vielzahl an Neuroleptika und andere. In der Kombination mit ACE-Hemmern ist das Risiko für Störungen der Blutbildung wie Leukopenie erhöht.

  Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes, v.a. Hypokaliämie

Wegen der verstärkten Diurese können Hyponatriämie, Hypokaliämie, Hyperkaliämie, Hypomagnesiämie, Hypochlorämie sowie Hypercalcämie auftreten. Hydrochlorothiazid verursacht Hypokaliämie. Durch die Kombination mit dem Sartan, das die Kaliumausscheidung verringert, kann es aber auch zur Hyperkaliämie kommen.
Hypokaliämie wie auch Hyperkaliämie können Müdigkeit, Muskelschwäche, Obstipation und Herzrhythmusstörungen hervorrufen.
Durch den Natrium- und Flüssigkeitsverlust kann es zu Durchblutungsstörungen kommen, die sich in Schwindel, Kopfschmerzen, Hypotonie und orthostatischen Regulationsstörungen äußern. Im Extremfall kann der Flüssigkeitsverlust zum Nierenversagen führen.

  Infektionen

Häufig wurden Virusinfektionen, gelegentlich Infektionen der oberen Atemwege sowie Sinusitis und Pharyngitis beobachtet.

  Gastrointestinale Störungen

Das Auftreten von gastrointestinalen Beschwerden kann durch eine Hyperkaliämie bedingt sein. Diese kann sowohl zu Diarrhöen, aber auch Obstipation sowie zu Übelkeit und Erbrechen führen. Wenn auch wesentlich seltener als bei ACE Hemmern, kann es zum Angioödem kommen, welches sich auch gastrointestinal manifestieren kann.

  Rücken- und Muskelschmerzen

Das Auftreten von gastrointestinalen Beschwerden kann durch eine Hyperkaliämie bedingt sein. Diese kann sowohl zu Diarrhöen, aber auch Obstipation sowie zu Übelkeit und Erbrechen führen. Wenn auch wesentlich seltener als bei ACE Hemmern, kann es zum Angioödem kommen, welches sich auch gastrointestinal manifestieren kann.

  Störungen des Blutbildes

Sehr selten tritt als Nebenwirkung Anämie oder Thrombozytopenie auf.

Das Hämogramm (Blutbild) stellt die Menge der in einer Blutprobe vorhandenen Erythrozyten (rote Blutkörperchen), Leukozyten (weiße Blutkörperchen), Thrombozyten (Blutplättchen) und Retikulozyten (polymorphkernige Blutkörperchen) nebeneinander dar. Beim Differentialblutbild werden sowohl quantitative als auch qualitative Parameter, wie z. B. die Form, mit herangezogen. Neben pathologischen Veränderungen können Abweichungen von den Normwerten auch durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen bedingt sein. Auftreten können u. a.:
  • Leukopenie: Die Gesamtzahl aller Leukozyten (Granulozyten, Lymphozyten, Monozyten) im Blut ist auf unter 5.000/mm³ reduziert.
  • Leukozytose: Die Gesamtzahl aller Leukozyten im Blut ist über 10.000/mm³ erhöht.
  • Granulozytopenie: Verminderung der Anzahl der Leukozyten, insbesondere der neutrophilen Granulozyten.
  • Agranulozytose (perniziöse Neutropenie): Verminderung der Anzahl der Leukozyten (Leukopenie), die Granulozyten können komplett fehlen. Auch die Blutplättchen und das Knochenmark können betroffen sein. Eine Agranulozytose kann sich innerhalb von Stunden ausbilden und geht üblicherweise mit grippeähnlichen Symptomen einher, bei deren Auftreten der Patient darüber aufgeklärt sein muss, dass umgehend eine ärztliche Konsultation erfolgen sollte. Es wird symptomatisch therapiert; Breitbandantibiotika und Granulozyten-Koloniestimulierende Faktoren, wie Filgrastim, werden häufig in der Therapie verabreicht.
  • Eosinophilie: Erhöhung der Anzahl der eosinophilen Granulozyten im Blut. Bei allergischen Reaktionen wie dem Arzneimittelexanthem tritt dies zum Beispiel auf.
  • Thrombozytopenie: Verminderung der Anzahl der Thrombozyten unter 150.000/mm³. Durch den Mangel an Thrombozyten ist die Blutgerinnung gestört und es treten vermehrt Hämatome oder Blutungen auf.
  • Aplastische Anämie: Die Gesamtzahl aller Zellen im Blut ist reduziert (Panzytopenie). Ursache ist eine gestörte Stammzellreifung im Knochenmark.
Grundsätzlich stellen Blutbildveränderungen ernste bis lebensbedrohliche unerwünschte Wirkungen dar, die einer weitergehenden ärztlichen Abklärung bzw. Behandlung bedürfen.

  Metabolische Störungen

Manchmal tritt unter dem Präparat eine Hyperglykämie mit Glukosurie, sowie eine Hyperlipidämie auf.
Thiazide verschlechtern die Glucosetoleranz und können daher bei gesunden Menschen und bei Menschen mit Diabetes mellitus die Glucosekonzentration in Blut und Harn ansteigen lassen. Ein manifester Diabetes mellitus kann verschlechtert werden, so dass der Insulinbedarf steigt, ein latenter Diabetes mellitus kann in Erscheinung treten. Man vermutet, dass Thiazide die Insulin-Inkretion der B-Zellen des Pankreas hemmen. Diese Nebenwirkung ist reversibel.
Thiazide können einen Anstieg der Serumkonzentrationen von Triglyceriden, LDL- und VLDL-Lipoproteinen bewirken. Diese Nebenwirkung tritt meist zu Beginn einer Therapie auf und bildet sich dann zurück.

  Anstieg harnpflichtiger Substanzen im Blut (bes. Harnstoff)

Bei herzinsuffizienten Patienten kommt es durch Valsartan sehr häufig zu einem Harnstoffanstieg im Blut auf über das Doppelte.
Hydrochlorothiazid führt häufig zu einem Anstieg von Kreatinin und auch von Harnstoff im Blut.

Kontraindikationen

Beidseitige Nierenarterienstenose

Als Nebenwirkung von Sartanen wurden Nierenfunktionsstörungen beobachtet, vor allem bei Risikopatienten wie Patienten mit Nierenarterienstenose. Sie können bis zum Nierenversagen führen und beruhen auf der Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems.

Primärer Hyperaldosteronismus

Ist der hohe Blutdruck auf eine verminderte Wasser- und Natriumausscheidung durch primären Hyperaldosteronismus zurückzuführen, haben Sartane keine bessernde Wirkung. Primärer Hyperaldosteronismus entsteht durch autonome Aldosteronproduktion durch z. B. einen Nebennierenrindentumor.
Bei sekundärem Hyperaldosteronismus, verursacht durch Überstimulation der Aldosteronproduktion z. B. durch Angiotensin, sind Sartane dagegen gut wirksam.

Herzklappenstenose

Die Anwendung sollte mit großer Vorsicht erfolgen, ist aber möglich.

Cholestase

Die Mehrzahl der AT1-Rezeptorantagonisten wird zu einem großen Teil über die Galle ausgeschieden.

Bestimmte Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes

Bei Hyponatriämie, Hypokaliämie, Hypercalcämie sowie Hypovolämie sind Thiazide kontraindiziert, da sie eine zusätzliche Ausscheidung von Natrium, Kalium und Wasser verursachen, jedoch die Ausscheidung von Calcium verringern.

Schwere Leberfunktionsstörung

Die Leber stellt das wichtigste Organ für die Biotransformation von Arzneistoffen dar. Häufig wird durch die Verstoffwechselung von Arzneistoffen deren Ausscheidung erst ermöglicht: Arzneistoffe mit Molekulargewicht über 500 können über Leber und Galle ausgeschieden werden, wohingegen man leichtere Arzneistoffe häufiger im Urin findet.

Ist die Funktion der Leber eingeschränkt, kann dies für die Arzneimitteltherapie insofern von Bedeutung sein, als dass Arzneistoffe länger im Organismus verbleiben, da die vor der Ausscheidung notwendige Biotransformation mehr Zeit beansprucht. In vielen Fällen wird daher eine Herabsetzung der Dosis oder des Dosierintervalles sowie eine Überwachung der Wirkstoffspiegel angezeigt sein, ggf. ist die Gabe des betreffenden Arzneistoffes sogar kontraindiziert. Möglich ist jedoch auch der Fall, dass ein unwirksames Prodrug durch die Leber nur verzögert oder gar nicht in die aktive Wirkform überführt werden kann.

Schwere Nierenfunktionsstörung

Die Niere stellt das wichtigste Organ für die Ausscheidung von Arzneistoffen und deren Stoffwechselprodukten dar. Ist die Funktionsfähigkeit der Niere herabgesetzt, verbleiben Arzneistoffe und ggf. auch wirksame oder toxische Stoffwechselprodukte länger im Organismus.

Für die Arzneimitteltherapie bedeutet dies, dass bei Substanzen, die zu einem wesentlichen Teil über die Nieren aus dem Organismus entfernt werden, die Dosis des Arzneistoffes herabzusetzen und/oder die Wirkstoffspiegel genau zu überwachen sind. Gerade dann, wenn toxische Metabolite nicht mehr ausreichend über die Niere entfernt werden können, kann auch eine absolute Kontraindikation gegeben sein. Als geeignetes Maß für die Funktionstüchtigkeit der Niere hat sich die sogenannte Kreatinin-Clearance durchgesetzt.

Ob eine Dosisanpassung wegen einer Einschränkung der Nierenfunktion vorgenommen werden sollte, kann anhand folgender Faustregel abgeschätzt werden: Die Kreatinin-Clearance liegt unter 50 ml/min und der normalerweise über eine funktionstüchtige Niere ausgeschiedene Anteil der resorbierten Dosis liegt über 50-70 % (tabellierter Wert, sogenanntes Q-Null-Konzept). Verbindliche Hinweise zu dem jeweiligen Arzneistoff gibt die Fachinformation!

Kinder

Die Sicherheit der Wirkstoffe wurde bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren nicht untersucht.

Schwangerschaft und Stillzeit

Von Angiotensinrezeptorenantagonisten ist bekannt, dass sie beim Menschen fetotoxisch wirken können, wenn sie im 2. oder 3. Trimenon eingenommen werden. Substanzen, die direkt auf das Renin-Angiotensin-Aldosteronsystem wirken, können Nierenversagen beim Feten und beim Neugeborenen verursachen. Wird während der Therapie eine Schwangerschaft festgestellt, ist die Therapie so schnell wie möglich zu beenden.

Hydrochlorothiazid ist in der Schwangerschaft kontraindiziert, da keine ausreichenden Daten zur Anwendung beim Menschen vorliegen.
Bei einer Anwendung von Thiaziden während der Schwangerschaft besteht die Gefahr einer Thrombozytopenie beim Neugeborenen.

Von Angiotensinrezeptorenantagonisten ist nicht bekannt, ob sie in die Muttermilch übergehen.

Hydrochlorothiazid geht in die Muttermilch über. Je nach Dosis, Art der Anwendung und Dauer der Medikation kann es zu ernsthaften Schädigungen des Säuglings kommen. Durch die Substanz kann es zu einer Verminderung der Milchbildung kommen.

Wechselwirkungen

  Antihypertensiva

Bei der Kombination Blutdruck-senkender Pharmaka kommt es in der Regel zu synergistischen Effekten, welche therapeutisch genutzt werden können.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Betablockern und Calciumantagonisten vom Nifedipin-Typ kann die Blutdrucksenkung jedoch besonders stark ausfallen und sogar eine Herzinsuffizienz auslösen.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Betablockern und Calciumantagonisten vom Verapamil- oder Diltiazem-Typ kann es zu Hypotension, Bradykadie oder anderen Herzrhythmusstörungen kommen. Die gleichzeitige intravenöse Gabe dieser Calciumantagonisten ist daher i. d. R. kontraindiziert.

Antihypertensiva anzeigen

  Kaliumretinierende Arzneimittel z. B. Spironolacton

ACE Hemmer, Renin-Antagonisten und AT1-Antagonisten haben durch ihren Eingriff in das Renin-Angiotensin-Aldosteron System einen antialdosteronergen Effekt und damit eine Kalium-retinierende Wirkung. Durch die Kombination mit anderen antialdosteronergen Wirkstoffen kann es zu einer unter Umständen lebensbedrohlichen Erhöhung des Serum-Kaliumspiegels kommen.

Eine Hyperkaliämie kann zu Herzrhythmusstörungen und weiteren Nebenwirkungen, wie Muskelschwäche, Müdigkeit, Diarrhöen, aber auch Obstipation und Bradykardie führen.
Typisch sind auch neurologische Erscheinungen wie Gefühlsstörungen (Parästhesien), wie Kribbeln der Extremitäten und pelziges Gefühl auf der Zunge.
Durch die Kombination mit Hydrochlorothiazid ist dieses Risiko etwas geringer, weil Hydrochlorothiazid die Kaliumausscheidung verstärkt.

Kaliumretinierende Arzneimittel z. B. Spironolacton  anzeigen

  Arzneimittel, die zu Kaliumverlust führen

In der Kombination kaliumausschwemmender Arzneimittel mit Hydrochlorothiazid ist die Gefahr einer Hypokaliämie besonders groß. Diese äußert sich in Übelkeit, EKG-Veränderungen, Herzrhythmusstörungen und Erschlaffen der Skelettmuskulatur. Kaliumausschwemmende Arzneimittel sind z. B. Laxantien, die die Kaliumresorption im Darm hemmen. Durch die Kombination mit dem Sartan ist dieses Risiko etwas geringer, weil das Sartan die Kaliumausscheidung vermindert.

  Herzglykoside

Thiazide erhöhen die Kaliumausscheidung und können so zu einer Hypokaliämie führen. Der Herzmuskel wird bei sinkendem Kaliumgehalt des Blutes empfindlicher gegenüber herzwirksamen Glykosiden, daher werden deren Wirkungen und Nebenwirkungen verstärkt.
Da Sartane wiederum eine Hyperkaliämie verursachen können, muss es bei der Behandlung nicht unbedingt zur Hypokaliämie und damit zur genannten Wechselwirkung kommen.

Herzglykoside anzeigen

  Arzneimittel, die durch Serumkalium beeinflusst werden z. B. Antiarrhythmika

Neben der genannten Wechselwirkung mit Herzglykosiden treten eine Reihe weiterer Beeinflussungen anderer Arzneimittel auf, wenn der Serumkaliumspiegel verändert wird.
Besonders sind hier Arzneimittel zu nennen, die das QT-Intervall verlängern und Torsade de pointes auslösen können, weil das Risiko hierfür durch Hypokaliämie erhöht wird. Hierzu gehören Klasse-IA- und -III-Antiarrhythmika wie Amiodaron und eine Reihe von Antipsychotika wie Haloperidol und Sulpirid.

Arzneimittel, die durch Serumkalium beeinflusst werden z. B. Antiarrhythmika  anzeigen

  NSAID

NSAID können die antihypertensive Wirkung vermindern. In der Kombination mit Sartanen kann die Nierenfunktion von Patienten mit vorgeschädigter Niere weiter verschlechtert werden. NSAID hemmen die Prostaglandinsynthese und haben einen antidiuretischen Effekt, da Prostaglandine die renale Natriumionen-Ausscheidung verstärken.

NSAID  anzeigen

  Lithium

Hydrochlorothiazid kann zu einem Anstieg des Lithium-Spiegels führen. Da Lithium eine schmale therapeutische Breite hat, ist der Serumspiegel zu überwachen.
Lithium kann zu einer Polyurie führen.

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  Alkohol

Strukturformel

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Wirkmechanismus

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Valsartan:
Angiotensin II ist eine der am stärksten blutdrucksteigernden Substanzen im Körper. Über das Renin-Angiotensin-Aldosteronsystem wird im Körper der Kreislauf, das Blutvolumen und der Blutdruck geregelt. Angiotensin wird gebildet infolge der Freisetzung von Renin in der Niere. Renin wird bei verminderter Perfusion der Niere, Hypovolämie und Natriummangel abgegeben und spaltet im Blut Angiotensinogen zu Angiotensin I. Dieses wird durch das Angiotensin Converting Enzyme, kurz ACE, zu Angiotensin II, der wirksamen Form umgewandelt. Angiotensin II wiederum bewirkt in der Nebennierenrinde die Freisetzung von Aldosteron, das die Natrium- und Wassersekretion senkt und die Kaliumsekretion steigert.
Angiotensin II wirkt zum einen direkt durch Sympathikusaktivierung, zum anderen indirekt durch Freisetzung von Catecholaminen und Noradrenalin sehr stark blutdrucksteigernd. Die Vasokonstriktion kommt durch einen vermehrten Einstrom von Calcium in die glatten Muskelzellen zustande. Auch die Natrium- und Wasserretention durch Aldosteron wird durch einen höheren Angiotensin-II-Spiegel verstärkt. Zudem bewirkt es eine Wachstumsförderung, was zu Hypertrophie des Herzens führen kann.
Das Angiotensin Converting Enzyme ist jedoch nicht der einzige Weg, über den Angiotensin I in Angiotensin II umgewandelt werden kann. Weitere Enzymsysteme (wie z. B. die Chymase) sind ebenfalls für die Umwandlung verantwortlich. Unter der Therapie mit ACE-Hemmern kann es daher zum so genannten Angiotensin-Escape-Phänomen kommen, d. h. dass trotz Hemmung des Angiotensin-Converting-Enzyme wirksame Mengen von Angiotensin II gebildet werden. Dieses Phänomen wird durch AT1-Rezeptorenblocker und Renininhibitoren umgangen.
Die genannten Wirkungen beziehen sich auf die Wirkung am AT1-Rezeptor. Daneben gibt es den AT2-Rezeptor, dessen Stimulierung vasodilatierende und wachstumshemmende Effekte hervorruft.

Im Gegensatz zu ACE-Hemmern wie Captopril hemmen AT1-Rezeptorenblocker nur die Wirkungen des Angiotensin II am AT1-Rezeptor. Durch diesen Einsatz im späteren Abschnitt der Reaktionskette werden stärkere Effekte erzielt, die zudem gezielter wirken. Durch Blockade der AT1-Rezeptoren steht mehr Angiotensin II zur Reaktion mit AT2-Rezeptoren zur Verfügung, so dass deren vasodilatierender und proliferationshemmender Effekt stärker ausgeprägt ist.
Weiterhin steht unter Therapie mit AT1-Rezeptorenblockern und Renininhibitoren das Angiotensin Converting Enzyme noch zur Umwandlung von Bradykinin zu dessen Abbauprodukten bereit. Bradykinin akkumuliert daher weniger, was dazu führt, dass auch der unter Therapie mit ACE-Hemmern beschriebene Reizhusten seltener beobachtet wird.

Hydrochlorothiazid:
Der im Glomerulus der Niere gebildete Primärharn wird im weiteren Verlauf in der Niere in Endharn umgewandelt. Dabei werden in den verschiedenen Regionen verschiedene Stoffe wie Wasser und Salze resorbiert bzw. sezerniert.
Im proximalen Tubulus werden dem Primärharn zunächst Wasser, Glucose, Aminosäuren und Elektrolyte entzogen. Der wichtigste Vorgang ist die aktive Resorption von Natrium-Ionen, die einen Wasser- und Chlorid-Einstrom bewirkt.
In der Henle-Schleife wird ebenfalls vorwiegend Natrium resorbiert, das sich im Interstitium aufkonzentriert. Da der Harn im Gegenstromprinzip geleitet wird, baut sich zwischen dem natriumreichen Interstitium und dem natriumärmeren Harn ein Konzentrationsgefälle auf, dem Wasser folgt. In der Henle-Schleife findet man an der luminalen (zum Harn hin gerichteten) Seite der Zellen den Na+/K+/2 Cl--Kotransporter.
Im distalen Tubulus findet man verschiedene Transportsysteme, zunächst wiederum den Na+/K+/2 Cl--Kotransporter, in einem späteren Abschnitt einen Na+/Cl--Kotransporter, der Natrium und Chlorid in die Tubuluszellen befördert.
In den Sammelrohren findet eine weitere mengenmäßige Verminderung des Harns statt, abhängig vom hohen Natriumgehalt des Interstitiums, der in der Henle-Schleife aufgebaut wird. Hier findet nur eine passive Wasserresorption statt.
Insgesamt wird das Volumen des Harns von ca. 150-200 l Primärharn/Tag auf 1,5-2 l Endharn/Tag verringert.

Thiazide (wie Hydrochlorothiazid und Xipamid) hemmen den Na+/Cl--Kotransporter im distalen Tubulus. Dadurch bewirken sie ähnliche Effekte wie eine natriumarme Diät, durch vermehrte Ausscheidung von Natrium, Chlorid und Wasser. Zudem steigt die Ausscheidung von Magnesium und Kalium. Im Gegensatz zu allen anderen Diuretika senken Thiazide die Ausscheidung von Calcium und Phosphat!
Da Thiazide eine Weiterentwicklung der Carboanhydrasehemmer darstellen, haben auch sie eine schwache derartige Wirkung. Sie senken die glomeruläre Filtrationsrate, und damit limitieren sie ihre diuretische Wirkung.

Die Kombination hat einen nachgewiesenen additiven Effekt auf die Blutdrucksenkung gegenüber den Einzelsubstanzen. Hydrochlorothiazid steigert durch den diuretischen Effekt über das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System die Angiotensin-II-Spiegel, während das Sartan die Wirkungen von Angiotensin II blockiert.

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Patientenhinweis

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Dosierung

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Fixe Kombinationen aus 80 mg Valsartan und 12,5 mg Hydrochlorothiazid, 160 mg Valsartan und 12,5 oder 25 mg Hydrochlorothiazid bzw. 320 mg Valsartan und 12,5 oder 25 mg Hydrochlorothiazid sind auf dem Markt. Bei Bedarf kann die Dosis durch zusätzliche Gabe der Einzelsubstanzen individuell angepasst werden. Der maximale Effekt tritt nach etwa 2-4 Wochen ein.

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