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Vancomycin

 

Einteilung

Antibiotika / Antiinfektiva

Glycopeptide

Wirkmechanismus

Glycopeptid-Antibiotikum gegen grampositive Erreger:
Hemmung der Quervernetzung von Bakterien-Zellwänden durch Komplexbildung

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Anwendung

Endocarditis

Die Endocarditis ist eine Entzündung der Herzinnenhaut (= Endocard), die die Wand der Herzhöhlen und der davon abgehenden Arterien und Venen bedeckt. Darüber hinaus bildet die Herzinnenhaut die 4 Herzklappen (Aorten-, Pulmonal-, Mitral- und Tricuspidal-Klappe), die im Rahmen einer Endocarditis mitbeteiligt sein können. Die Endocarditis wird klinisch nach der Ursache eingeteilt:
Es gibt die abakterielle Endocarditis, die im Rahmen systemischer Erkrankungen wie z. B. der rheumatoiden Arthritis auftritt, und die im Folgenden besprochene, viel häufigere infektiöse Endocarditis, die im Wesentlichen durch Bakterien -nur selten durch Viren oder Pilze- ausgelöst wird.
Hochakut bzw. akut verlaufende bakterielle Endocarditiden werden durch Streptokokken, Staphylokokken oder Enterokokken ausgelöst. Die subakute Endocarditis (= Endocarditis lenta) wird durch α-hämolysierende Streptokokken wie z. B. Streptococcus viridans verursacht. Der Entzündung am Endocard geht eine Streuung von Bakterien durch bestimmte Eintrittspforten wie z. B. Wunden voraus. Insbesondere sind hier zahnärztliche Eingriffe, aber auch Operationen oder Endoskopien zu nennen. Daher wird im Rahmen von zahnärztlichen Behandlungen häufig eine Endocarditis-Prophylaxe mit einem Antibiotikum durchgeführt.
Patienten mit Herzklappenfehlern oder künstlichen Herzklappen haben ein erhöhtes Endocarditis-Risiko. Auch Patienten, die bereits einmal eine Endocarditis hatten, haben ein deutlich erhöhtes Risiko, erneut eine Endocarditis zu bekommen.

Als Komplikation können im Rahmen einer Endocarditis die Herzklappen zerstört werden. Die entzündlich veränderten Ablagerungen an den Herzklappen können sich lösen und zu Embolien (z. B. Lungenembolie oder Embolien an der Retina) führen. Weiterhin können die Erreger streuen und zu Abszessen in anderen Organen oder gar zur Sepsis führen. Daher muss eine Endocarditis umgehend und über einen langen Zeitraum mit Antibiotika behandelt werden.

Klinisch bedeutende und vom Patienten berichtete Symptome sind Fieber (80-90 % der Fälle) und Schüttelfrost, Nachtschweiß, Herzgeräusche und Tachykardie. Häufig kommen noch weitere Symptome hinzu, wie z. B. Anorexie und Gewichtsverlust, oder bei Nierenbeteiligung eine Hämaturie (Blut im Urin) und Proteinurie (Eiweiß im Urin). Bei Herzklappenschäden können sich Symptome einer Herzinsuffizienz entwickeln. Wie oben erwähnt kann es zu Embolien kommen.
Für die Diagnostik wurden nach Duke klinische Kriterien aufgestellt, die sich in Haupt- und Nebenkriterien aufteilen. Zu den Hauptkriterien gehören der positive Erregernachweis in Blutkulturen und der morphologische Nachweis -etwa im Rahmen eines Ultraschalls (Sonographie) des Herzens- einer Beteiligung der Herzklappen mit eventueller Klappeninsuffizienz. Beispiele für Nebenkriterien sind Fieber, Embolien, Glomerulonephritis, Rheumafaktoren (bei abakterieller Endocarditis) oder auch ein i.v.-Drogenabusus.

Die Therapie richtet sich selbstverständlich nach der Ursache. Bei abakterieller Endocarditis, z. B. im Rahmen einer rheumatoiden Erkrankung, kommen Immunsuppressiva zum Einsatz. Bei den viel häufigeren bakteriellen Endocarditiden sollte möglichst das infizierte Gewebe chirurgisch entfernt werden. Stark geschädigte Herzklappen müssen operativ durch künstliche Herzklappen ersetzt werden. Darüber hinaus müssen entsprechend der jeweils in der Blutkultur gefundenen Erreger Antibiotika eingesetzt. Gegen die grampositiven Erreger werden Penicilline oder Ceftriaxon als Cephalosporin der 3. Generation über 4 Wochen eingesetzt. Bei einer verkürzten Therapie wird mit Aminoglykosiden wie z. B. Gentamicin kombiniert. Bei Resistenzen wie z. B. MRSA ist Vancomycin oder Daptomycin, ein cyclisches Lipopeptid, eine Alternative.

Zur Prophylaxe einer Endocarditis, etwa bei zahnchirurgischen Eingriffen, wird häufig Clindamycin eingesetzt.


Osteomyelitis

Die Osteomyelitis beschreibt im wörtlichen Sinne eine Entzündung des Knochenmarks. Weil in der Regel alle Anteile des Knochens betroffen sind, wird heute mehr und mehr der Begriff Osteitis (Knochenentzündung) verwendet. Typischerweise sind die langen Röhrenknochen in den Extremitäten betroffen. Eine Einteilung der Osteomyelitis kann nach dem Verlauf oder nach der Ursache vorgenommen werden.
  • Akute Osteomyelitiden entwickeln sich früh z. B. nach einer Operation mit den klassischen Entzündungszeichen dolor (Schmerz), calor (Wärme), rubor (Rötung), tumor (Schwellung) und functio laesa (gestörte Funktion). Chronische Formen sind schwieriger zu erkennen, weil sie nicht immer alle typischen Entzündungszeichen aufweisen. Die Infektion ist dann in der Regel nur schwer zugänglich sowohl für das eigene Immunsystem als auch für von außen zugeführte Arzneistoffe.
  • Die Einteilung nach der Ursache erscheint dahingehend sinnvoller, weil sie für die zu erfolgende Therapie Auswirkungen hat: Exogene Osteomyelitiden sind sozusagen von außen zugeführt. Sie entwickeln sich posttraumatisch -etwa nach offenen Frakturen mit Kontakt zur Umwelt- oder postoperativ, wenn nicht aseptisch gearbeitet wurde. Eine endogene Osteomyelitis kommt in der Regel durch hämatogene Streuung von Bakterien zustande. Der Primärinfekt liegt dabei woanders, z. B. bei Hautwunden oder bei Entzündungen der Mandeln (Tonsillitis), Kiefernhöhlen (Sinusitis), Atemwege (Pneumonie) oder gar einer Sepsis. Eine besondere Form der hämatogenen Osteomyelitis bei Kindern ist der sog. „Brodie-Abszess“, eine druckdolente Schwellung im Bereich eines Röhrenknochens, die erst im Röntgenbild oder MRT als Osteomyelitis zu erkennen ist.  

Akute Osteomyelitiden werden meist durch Staphylococcus aureus verursacht. Bei den hämatogenen Formen können daneben auch andere Erreger wie z. B. Staphylococcus epidermis, Pseudomonas aeruginosa oder Escherichia coli in Frage kommen. Bei Immunsuppression können auch Mycobakterien oder Pilze wie Candida albicans oder Aspergillus zu einer Osteomyelitis führen.

Im Zuge der klassischen Entzündungszeichen kann es zu -besonders bei Kindern teils hohem- Fieber kommen. Die Diagnostik beinhaltet die Bestimmung von Entzündungsparametern und das Anlegen von Blutkulturen. Bildgebende Verfahren umfassen das konventionelle Röntgen, das u. U. keine ausreichende Sicherheit gibt, Sonographie und MRT. Gerade bei Verdacht auf eine hämatogene Streuung sollte auf andere Entzündungsgeschehen im Körper untersucht werden. Differentialdiagnostisch muss ein Ewing-Sarkom, ein bösartiger Tumor des Bindegewebes, ausgeschlossen werden.

Neben der Sanierung eines eventuell auslösenden Entzündungsherdes muss bei einer Osteomyelitis eine u. U. wochen- bis monatelange intravenöse Antibiotika-Therapie durchgeführt werden. Gegebenenfalls muss der Knochen auch chirurgisch saniert werden. Dabei kann auch lokal ein Antibiotikum gegeben werden. Auch heute noch kann im Rahmen einer therapierefraktären Osteomyelitis eine Amputation notwendig werden.

Pneumonie

Die Pneumonie bezeichnet eine akut oder chronisch verlaufende Entzündung der Lunge. Auslöser können Bakterien, Viren oder Pilze sein, aber auch andere Ursachen wie z. B. die Aspiration von Magensaft oder Erbrochenem („Aspirationspneumonie“); auch Parasiten (Pneumocystis jirovecii) oder Giftgase können zu einer Pneumonie führen. Im Folgenden wird nur auf die bakteriell erworbene Pneumonie eingegangen:

Klinisch werden die Pneumonien in die am häufigsten vorkommenden ambulant erworbenen Pneumonien (AEP), die nosokomial -also im Krankenhaus- erworbenen Pneumonien und in Pneumonien bei Immunsuppression eingeteilt. Pro Jahr werden in Deutschland etwa 400.000 bis 600.000 ambulant erworbene Pneumonien registriert. Etwa 30 % davon müssen im Krankenhaus behandelt werden und 20.000 Patienten pro Jahr sterben an einer Pneumonie. Zu den Risikofaktoren zählen schwere Grunderkrankungen der Lunge wie z. B. Asthma, COPD oder Mukoviszidose, allgemeine Abwehrschwäche, Lungenembolie, Herzinsuffizienz, Tabakrauchen, Bettlägerigkeit, Beatmung und Allergien. Alte Menschen und Kinder haben auch ein höheres Risiko, an einer Pneumonie zu erkranken.

Je nach Erreger unterscheidet man typische und atypische Pneumonien. Während bei atypischen Pneumonie die Symptome sehr unspezifisch sein können, ist die typische Pneumonie mit hohem Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie, Husten, erschwerter Atmung, eitrigem Auswurf und Schmerzen in der Brust assoziiert.
Die Basisdiagnostik umfasst die Auskultation (Abhören mit dem Stethoskop) zur Erkennung von Rasselgeräuschen und Pleura-Reiben bei Pleurabeteiligung (Pleuraerguss), Thorax-Röntgen und Bestimmung der Entzündungsparameter wie z. B. C-reaktives Protein (CRP) und Leukozyten. Gegebenenfalls kommen weitere Untersuchungen hinzu wie z. B. CT, Ultraschall und Erregernachweis im Sputum und/oder Blut. Differentialdiagnostisch kommen auch Lungenembolie, Bonchialkarzinom oder Lungentuberkulose in Frage.

Im Zentrum der Therapie steht eine geeignete Antibiotika-Therapie. Es wird sofort mit einer empirischen Therapie mit einem Breitspektrum-Antibiotikum begonnen. Gegebenenfalls muss nach Fertigstellung des Antibiogramms die Therapie umgestellt oder spezifiziert werden. Erreger von typischen Pneumonien sind Streptokokken (Streptococcus pneumoniae = Pneumokokken), aber auch Staphylokokken, Klebsiellen oder Proteus. Erreger von atyischen Pneumonien sind Viren und zellwandlose Mykoplasmen, Legionellen, Chlamydien oder Rickettsien. Im Krankenhaus werden zunächst Breitband-Penicilline evtl. in Kombination mit Makroliden eingesetzt. Alternativen sind Cephalosporine oder Gyrasehemmer. Gegen bakterielle atypische Pneumonien wird auch Doxycyclin angewendet. Vancomycin sollte immer erst als Reserve-Antibiotikum gegeben werden. Neben Antibiotika kommen Schleimlöser wie Acetylcystein, Analgetika zur Fiebersenkung und Antitussiva zum Einsatz. Auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist zu achten. Bettlägerige Patienten sollten so früh wie möglich mobilisiert werden. Eine Atemtherapie hilft, schlechtbelüftete Bereiche der Lunge wieder zu öffnen.

Weichteilinfektionen

Weichteilinfektionen betreffen Infektionen des Bindegewebes, des Fettgewebes und der Muskulatur. Etwas weiter gefasst umfassen Weichteilinfektionen aufgrund des ätiologischen Zusammenhangs auch Hautinfektionen. Art und Umfang dieser Infektionen zeigen ein sehr breites klinisches Spektrum. Gemeinsam sind den verschiedenen Erscheinungsformen die typischen Kardinalsymptome einer Entzündung: dolor (Schmerz), calor (Wärme), rubor (Rötung), tumor (Schwellung) und functio laesa (gestörte Funktion). Beispiele für Weichteilinfektionen sind:
  • Follikulitis (Entzündung der Haarfollikel)
  • Furunkel (eitrige Entzündung einer Haarwurzel mit Abszessbildung)
  • Karbunkel (eitrige Entzündung mehrerer Haarwurzeln mit Abszessbildung)
  • Erysipel (Wundrose, flächige Entzündung der Haut, Unterhaut, Faszie und evtl. Muskulatur)
  • Phlegmone (diffuse eitrige Entzündung im Bindegewebe)
  • Nekrotisierende Fasziitis (fulminant verlaufende Entzündung von Haut, Unterhaut und Faszie)

Das auslösende Erregerspektrum umfasst grampositive und gramnegative Bakterien. Hautverletzungen und/der eine bestehende Immunsuppression sind die wesentlichen Risikofaktoren. Für die Diagnostik sind die oben angeführten Kardinalsymptome entscheidend. Bei tiefer liegenden Infektionen wie z. B. dem Faszien-Apparat muss eventuell eine Computertomographie durchgeführt werden. Hier können Abszesshöhlen oder Lufteinschlüsse erkannt werden.
Für die Therapie sollte ein Antibiogramm erfolgen. Die Therapie sollte aber sofort empirisch begonnen werden und gegebenenfalls nach dem Ergebnis des Antibiogramms entsprechend angepasst werden. Bei umfangreichen Infektionen muss neben einer Inzision zur Erleichterung des Eiter-Abflusses eventuell eine chirurgische Sanierung des Bereiches vorgenommen werden.

Pseudomembranöse Enterocolitis

Die pseudomembranöse Enterocolitis (= pseudomembranöse Colitis = Antibiotika-assoziierte Kolitis) ist eine durch Clostridium difficile verursachte Entzündung des Dickdarms. In manchen Fällen ist auch der eigentlich bakterienarme Dünndarm mitbetroffen (Enterocolitis).
Die pseudomembranöse Enterocolitis gilt als besonders schwere Form der Clostridium-difficile-assoziierten Diarrhoe (CDAD). Clostridium difficile ist ein anaerobes grampositives Bakterium, das Teil der Darmflora sein kann, jedoch im Rahmen der physiologischen Darmflora für den Menschen harmlos ist.

Als Auslöser der CDAD und pseudomembranösen Enterocolitis gelten Antibiotika, insbesondere Breitspektrum-Antibiotika wie Lincosamide (Clindamycin!), Cephalosporine, Fluorchinolone oder Doxycyclin, die im Rahmen von akuten Infektionen eingesetzt werden. Dabei schädigen sie als Nebenwirkung die physiologische Darmflora, so dass primär gegen diese Antibiotika resistente Bakterien wie z. B. Clostridium difficile dann den Darm überwuchern können. Eine Enterocolitis kann noch bis zu vier Wochen nach dem Absetzen einer vorhergehenden Antibiotikatherapie auftreten.

Die Entzündung der Dickdarmschleimhaut wird durch die von den Clostridien abgegebenen Toxine A und B hervorgerufen. Die bei der Endoskopie sichtbaren charakteristischen und namensgebenden Pseudomembranen sind Exsudationen von Fibrin. Als Komplikation kommt es zunächst zu einer starken Dehydratation des Körpers. Lebensbedrohliche Komplikationen sind das toxische Megacolon, bei dem eine Perforation des Dickdarms mit anschließender Peritonitis (Bauchfell-Entzündung) droht, oder eine Sepsis mit Schocksymptomatik.
Die typischen Symptome sind langanhaltende Bauchkrämpfe, Durchfall und Fieber.
Die Diagnose kann sich schwierig gestalten, zumal eine schon länger zurückliegende Behandlung mit Antibiotika nicht bedacht oder vom Patienten angegeben wird. Im Labor zeigt sich häufig eine sehr deutliche Leukozytose mit Leukozytenzahlen >30.000/µl Blut. Ein Nachweis der Erreger bzw. deren Toxine aus dem Stuhl ist möglich, dauert aber mehrere Tage. Im Ultraschall kann eine Wandverdickung des Dickdarms nachgewiesen werden, bei der Endoskopie die oben angeführten pseudomembranösen Fibrinbeläge. Differentialdiagnostisch muss die einfache Antibiotika-assoziierte Diarrhoe ausgeschlossen werden. Eine Antibiotika-assoziierte Diarrhoe wird soweit möglich in Kauf genommen, d. h. eine derzeit durchgeführte Antibiotika-Therapie wird fortgeführt und der Wasserverlust gegebenenfalls ausgeglichen.
Bei der pseudomembranösen Enterocolitis muss eine derzeit durchgeführte Antibiotika-Therapie sofort abgebrochen werden. Der Flüssigkeitsverlust muss- wenn nötig auch intravenös- ersetzt werden. Zur Behandlung der Clostridien stehen verschiedene Antibiotika zur Verfügung. Standard ist zunächst die orale Gabe von Metronidazol. Bei schwereren Verläufen wird das Glycopeptid Vancomycin oral gegeben. Vancomycin wird fast nicht resorbiert. Die Wirkung ist daher lokal am (Dick-)Darm. Eine teure Alternative ist das Teicoplanin, ebenfalls ein Glycopeptid. Seit 2011 steht das nur für die Clostridium-difficile-Infektion zugelassene Fidaxomicin zur oralen Anwendung zur Verfügung.

Staphylokokken-Enterocolitis

Die Staphylokokken-Enterocolitis bezeichnet eine akute Infektion des Darms mit Staphylococcus aureus. Sie kann zum einen im Rahmen einer Lebensmittelvergiftung oder auch im Rahmen einer Therapie mit Breitspektrum-Antibiotika auftreten. Dabei wird die Entzündung durch das Enterotoxin der Staphylokokken ausgelöst.
Die Symptome einer Staphylokokken-Enterocolitis sind starke Brechdurchfälle, u. U. mit Blutbeimengungen.

Zur Therapie steht die orale Gabe des Glycopeptid-Antibiotikums Vancomycin zur Verfügung. Weiterhin muss der Elektrolyt- und Wasserhaushalt oral oder intravenös ausgeglichen werden.

Patientenhinweis

Bei einer Allergie gegen Teicoplanin darf eine Anwendung von Vancomycin nur mit äußerster Vorsicht erfolgen.
Bei einer zu schnellen Infusion und/oder bei gleichzeitiger Anwendung von Anästhetika kann es vermehrt zu anaphylaktoiden Reaktionen kommen.
Insbesondere bei bereits bestehenden Hör- und/oder Nierenschäden sollten die Blutspiegel von Vancomycin sowie die Hör- und Nierenfunktion regelmäßig kontrolliert werden.

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Dosierung

Akute Infektionen
Erwachsene und Kinder ab 12 Jahren:
4 x täglich 500 mg bzw. 2 x täglich 1000 mg i.v.

Kinder unter 12 Jahren:
4 x täglich 10 mg/kg KG i.v.

Säuglinge und Neugeborene:
Initial 15 mg/kg KG i.v.
Danach 2-3 x täglich 10 mg/kg KG i.v.  

Pseudomembranöse Enterocolitis
Erwachsene und Kinder ab 12 Jahren:
500-2000 mg peroral pro Tag verteilt auf 3-4 Einzeldosen

Kinder unter 12 Jahren:
40 mg/kg KG peroral verteilt auf 3-4 Einzeldosen (max. 2000 mg/d)

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Nebenwirkungen

  Nephrotoxizität

Vancomycin ist nephrotoxisch. Häufig kommt es zu messbaren Erhöhungen des Serumkreatinin und des Harnstoffs im Blut. Besonders gefährdet sind die Patienten bei längerer Behandlung, einer hohen Dosierung oder bei bereits bestehenden Nierenschäden. Bei gefährdeten Patienten sollten daher regelmäßig die Nierenfunktionswerte gemessen und Blutspiegelkontrollen von Vancomycin durchgeführt werden. Insbesondere gilt dieses auch bei einer kombinierten Therapie von Vancomycin und anderen nephrotoxischen Substanzen wie z. B. Gentamicin.

  Ototoxizität

Vancomycin ist ototoxisch. Gelegentlich kommt es zu einer vorübergehenden oder bleibenden Verschlechterung des Hörvermögens. Die Gefahr von Gehörschäden ist bei älteren Patienten größer und kann trotz Absetzen von Vancomycin progredient sein. Besonders gefährdet sind die Patienten bei längerer Behandlung, einer hohen Dosierung, bei vorhandenen Nierenschäden oder bei bereits bestehenden Hörschäden. Bei gefährdeten Patienten sollten daher regelmäßig Hörtests und Blutspiegelkontrollen von Vancomycin durchgeführt werden. Insbesondere gilt dieses auch bei einer kombinierten Therapie von Vancomycin und anderen ototoxischen Substanzen wie z. B. Gentamicin.

  Blutbildstörungen

Gelegentlich kommt es unter der Behandlung mit Vancomycin zu einer vorübergehenden Neutropenie. Diese entwickelt sich etwa nach einer einwöchigen Therapiedauer oder nach einer Gesamtdosis über 25 g. Weiterhin kommt es gelegentlich auch zu anderen Blutbildstörungen wie Thrombozytopenie und Eosinophile.
Sehr selten kann es im Zuge einer Neutropenie zu einer reversiblen Agranulozytose kommen. Eine Agranulozytose ist ein lebensbedrohlicher Zustand. Daher sollten insbesondere bei einer gleichzeitigen Therapie mit Arzneistoffen, die ebenfalls eine Agranulozytose auslösen können -wie z. B. Clozapin- regelmäßig Blutbildkontrollen durchgeführt werden. Gegebenenfalls muss ein Absetzen der Agranulozytose-auslösenden Arzneistoffe in Betracht gezogen werden.

Das Hämogramm (Blutbild) stellt die Menge der in einer Blutprobe vorhandenen Erythrozyten (rote Blutkörperchen), Leukozyten (weiße Blutkörperchen), Thrombozyten (Blutplättchen) und Retikulozyten (polymorphkernige Blutkörperchen) nebeneinander dar. Beim Differentialblutbild werden sowohl quantitative als auch qualitative Parameter, wie z. B. die Form, mit herangezogen. Neben pathologischen Veränderungen können Abweichungen von den Normwerten auch durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen bedingt sein. Auftreten können u. a.:
  • Leukopenie: Die Gesamtzahl aller Leukozyten (Granulozyten, Lymphozyten, Monozyten) im Blut ist auf unter 5.000/mm³ reduziert.
  • Leukozytose: Die Gesamtzahl aller Leukozyten im Blut ist über 10.000/mm³ erhöht.
  • Granulozytopenie: Verminderung der Anzahl der Leukozyten, insbesondere der neutrophilen Granulozyten.
  • Agranulozytose (perniziöse Neutropenie): Verminderung der Anzahl der Leukozyten (Leukopenie), die Granulozyten können komplett fehlen. Auch die Blutplättchen und das Knochenmark können betroffen sein. Eine Agranulozytose kann sich innerhalb von Stunden ausbilden und geht üblicherweise mit grippeähnlichen Symptomen einher, bei deren Auftreten der Patient darüber aufgeklärt sein muss, dass umgehend eine ärztliche Konsultation erfolgen sollte. Es wird symptomatisch therapiert; Breitbandantibiotika und Granulozyten-Koloniestimulierende Faktoren, wie Filgrastim, werden häufig in der Therapie verabreicht.
  • Eosinophilie: Erhöhung der Anzahl der eosinophilen Granulozyten im Blut. Bei allergischen Reaktionen wie dem Arzneimittelexanthem tritt dies zum Beispiel auf.
  • Thrombozytopenie: Verminderung der Anzahl der Thrombozyten unter 150.000/mm³. Durch den Mangel an Thrombozyten ist die Blutgerinnung gestört und es treten vermehrt Hämatome oder Blutungen auf.
  • Aplastische Anämie: Die Gesamtzahl aller Zellen im Blut ist reduziert (Panzytopenie). Ursache ist eine gestörte Stammzellreifung im Knochenmark.
Grundsätzlich stellen Blutbildveränderungen ernste bis lebensbedrohliche unerwünschte Wirkungen dar, die einer weitergehenden ärztlichen Abklärung bzw. Behandlung bedürfen.

  Infektionen und parasitäre Erkrankungen

Die offiziellen Richtlinien für die richtige Anwendung von antibakteriellen Arzneistoffen sollten beachtet werden. Wie alle Antibiotika kann auch die Gabe von Vancomycin zu einer Überwucherung mit nicht-empfindlichen Bakterien, Pilzen und Parasiten kommen. Häufig wird eine orale Candidose beobachtet, die mit einer Mukositis (= Schleimhautentzündung) einhergehen kann.

  Gastrointestinale Störungen

Häufig kommt es bei der Anwendung von Vancomycin zu Übelkeit. Auch über Scheimhautentzündungen (= Mukositis), hinter denen sich eine orale Candidose verbergen kann, wird häufig berichtet.

Obwohl Vancomycin selbst bei einer pseudomembranösen Enterocolitis eingesetzt wird, kann auch eine Behandlung mit Vancomycin zu einer pseudomembranösen Enterocolitis durch dann gegen Vancomycin-resistente Keime führen. Bei schweren, anhaltenden Durchfällen während oder nach einer Behandlung mit Vancomycin muss an eine Enterocolitis gedacht werden und eine geeignete Behandlung eingeleitet werden.

  Leberfunktionsstörungen

Selten kann es unter einer Therapie mit Vancomycin zu Leberfunktionsstörungen kommen. Diese können sich in erhöhten Leberwerten (Transaminasen) mit Hepatitis und Ikterus (= Gelbsucht) äußern.

  ZNS-Störungen

Selten kommt es unter einer Behandlung mit Vancomycin zu Kopfschmerzen, Somnolenz (= Schläfrigkeit), Parästhesien und Konvulsionen. Weiterhin sind psychiatrische Störungen wie z. B. Angst, Verwirrtheit und Halluzinationen in Einzelfällen beschrieben worden.

  Lokale Reaktionen am Verabreichungsort

An der Injektionsstelle von Vancomycin können Venenreizungen (= Phlebitis) auftreten. Auf eine ausreichende Verdünnung entsprechend der Dosierungs-Anleitung sollte geachtet werden. Der Gefahr von Venenreizungen kann auch durch einen Wechsel des Injektionsortes entgegengewirkt werden.

  Überempfindlichkeitsreaktionen

Bei der Gabe von Vancomycin sind alle Schweregrade von Überempfindlichkeitsreaktionen bis hin zum anaphylaktischen Schock möglich, was entsprechende Notfallmaßnahmen erforderlich macht.

Bei einer festgestellten Überempfindlichkeit gegen Vancomycin darf Vancomycin bei diesem Patienten nicht mehr eingesetzt werden. Auch bei einer zu schnellen Infusion von Vancomycin oder bei einer gleichzeitigen Gabe von Anästhetika kann es vermehrt zu anaphylaktischen Reaktionen wie Hypotonie, Tachykardie, Erythemen Juckreiz (= Pruritus) und Urtikaria (= Nesselsucht) kommen. Daher sollten Infusionen immer mindestens über 1 Stunde laufen und nicht mehr als 10 mg Vancomycin/min infundiert werden. Weiterhin sollten Vancomycin-Infusionen mindestens 60 Minuten vor Einleitung von Anästhetika verabreicht werden. Weiterhin sind im Zusammenhang mit Vancomycin auch Hautrötungen am Oberkörper (= „red-neck-Syndrom“ oder „red-man-Syndrom“) beschrieben. Schwerwiegende Reaktionen mit Arzneimittelfieber, Schüttelfrost und Vaskulitis kommen gelegentlich vor.

Einzelfälle von Patienten mit Stevens-Johnson-Syndrom und Lyell-Syndrom nach der Gabe von Vancomycin wurden berichtet.

Kontraindikationen

Akutes Nierenversagen

Bei akutem Nierenversagen mit Anurie darf Vancomycin nur eingesetzt werden, wenn die zu behandelnde Erkrankung vital bedrohlich ist. Vancomycin ist insbesondere bei bereits vorgeschädigten Nieren nephrotoxisch und birgt daher die Gefahr, dass das Nierenversagen bestehen bleibt.
Unter Dialyse-Bedingungen muss Vancomycin je nach derzeitiger GFR und der Art der Dialyse entsprechend dosiert werden. Da Vancomycin fast ausschließlich renal ausgeschieden wird, muss das Dosierungsintervall deutlich verlängert werden. Vancomycin-Blutspiegel-Kontrollen sind unter diesen Bedingungen unerlässlich (siehe Kommentar zur Dosierung).

Vorschädigung des Cochlea-Apparates

Vancomycin ist ototoxisch. Bei bereits vorgeschädigtem Cochlea-Apparat darf Vancomycin nur eingesetzt werden, wenn die zu behandelnde Erkrankung vital bedrohlich ist. Die Cochlea (Hörschnecke) ist der für die Schallempfindung wichtige Teil des Innenohres.
Unter diesen Umständen sind regelmäßige Hörtests und Vancomycin-Blutspiegel-Kontrollen durchzuführen. Eine niedrigere Dosis von Vancomycin sollte in Betracht gezogen werden. Die Gefahr von Hörschädigungen wird zusätzlich erhöht bei einer länger andauernden Therapie mit Vancomycin, bei gleichzeitig bestehenden Nierenfunktionsstörungen oder bei einer gleichzeitig durchgeführten Therapie mit Aminoglykosiden wie z. B. Gentamicin.

Schwangerschaft und Stillzeit

Zu den Risiken von Vancomycin bei der Anwendung in der Schwangerschaft liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor. In Tierversuchen zeigten sich keine negativen Auswirkungen hinsichtlich der Dauer der Schwangerschaft oder der Entwicklung des Embryos. Dennoch muss darauf hingewiesen werden, dass Vancomycin die Plazentaschranke überwindet. Ein potentielles Risiko bezüglich Oto- und Nephrotoxizität kann für den Embryo/Fetus daher nicht ausgeschlossen werden. Daher sollte Vancomycin bei schwangeren Frauen nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden.

Vancomycin geht in die Muttermilch über. Daher sollte Vancomycin in der Stillzeit nur dann angewendet werden, wenn andere Antibiotika kontraindiziert sind oder nicht gewirkt haben. Unter diesen Umständen sollte ein Abstillen in Erwägung gezogen werden, da Vancomycin die Darmflora des Säuglings empfindlich stört und es zu einer Besiedelung mit Sprosspilzen -wie z. B. Candida- und Diarrhoe kommen kann.  

Wechselwirkungen

  Ototoxische Arzneistoffe

Wechselwirkungen von Vancomycin und anderen Arzneistoffen können auch bei oraler Gabe von Vancomycin zur Behandlung einer Enterocolitis auftreten. Das eigentlich kaum resorbierbare Vancomycin kann bei entzündlichen Veränderungen die Darmschleimhaut passieren und zu klinisch relevanten Konzentrationen im Blut führen.

Die gleichzeitige oder nacheinander erfolgende Gabe von Vancomycin und anderen oto- und/oder nephrotoxischen Arzneistoffen wie z. B. Aminoglycoside kann die Oto- und Nephrotoxizität erhöhen. Unter diesen Bedingungen sind regelmäßige Kontrollen der Hör- und Nierenfunktion sowie Blutspiegel-Kontrollen von Vancomycin durchzuführen.
Eine gleichzeitige Gabe von Vancomycin und Aminoglykosiden kommt bei unbekannten schweren Infektionen wegen des breiten Wirkspektrums im grampositiven (Vancomycin) und gramnegativen (Aminoglykoside) Bereichs durchaus vor.

Ototoxische Arzneistoffe anzeigen

  Nephrotoxische Arzneistoffe

Wechselwirkungen von Vancomycin und anderen Arzneistoffen können auch bei oraler Gabe von Vancomycin zur Behandlung einer Enterocolitis auftreten. Das eigentlich kaum resorbierbare Vancomycin kann bei entzündlichen Veränderungen die Darmschleimhaut passieren und zu klinisch relevanten Konzentrationen im Blut führen.

Die gleichzeitige oder nacheinander erfolgende Gabe von Vancomycin und anderen oto- und/oder nephrotoxischen Arzneistoffen wie z. B. Aminoglycoside kann die Oto- und Nephrotoxizität erhöhen. Unter diesen Bedingungen sind regelmäßige Kontrollen der Hör- und Nierenfunktion sowie Blutspiegel-Kontrollen von Vancomycin durchzuführen.
Eine gleichzeitige Gabe von Vancomycin und Aminoglykosiden kommt bei unbekannten schweren Infektionen wegen des breiten Wirkspektrums im grampositiven (Vancomycin) und gramnegativen (Aminoglykoside) Bereichs durchaus vor.

Nephrotoxische Arzneistoffe anzeigen

  Knochenmark-supprimierende Arzneimittel

Wechselwirkungen von Vancomycin und anderen Arzneistoffen können auch bei oraler Gabe von Vancomycin zur Behandlung einer Enterocolitis auftreten. Das eigentlich kaum resorbierbare Vancomycin kann bei entzündlichen Veränderungen die Darmschleimhaut passieren und zu klinisch relevanten Konzentrationen im Blut führen.

Vancomycin kann gelegentlich zu einer Neutropenie und sehr selten zu einer Agranulozytose führen. Bei der gleichzeitigen Gabe von anderen Neutropenie- und/oder Agranulozytose-auslösenden Arzneistoffen wie z. B. Clozapin kann ein additiver myelosuppressiver Effekt (= Knochenmark-unterdrückend) nicht ausgeschlossen werden. Daher werden unter diesen Umständen regelmäßige Blutbildkontrollen empfohlen. Gegebenenfalls sind die in Frage kommenden Arzneimittel sofort abzusetzen.

Knochenmark-supprimierende Arzneimittel anzeigen

  Anästhetika

Wechselwirkungen von Vancomycin und anderen Arzneistoffen können auch bei oraler Gabe von Vancomycin zur Behandlung einer Enterocolitis auftreten. Das eigentlich kaum resorbierbare Vancomycin kann bei entzündlichen Veränderungen die Darmschleimhaut passieren und zu klinisch relevanten Konzentrationen im Blut führen.

Bei der gleichzeitigen Anwendung von Vancomycin und Narkosemitteln ist die Gefahr von anaphylaktischen Reaktionen wie Hypotonie, Tachykardie, Erythemen und Urtikaria (= Nesselsucht) erhöht. Es wird daher empfohlen, dass Vancomycin-Infusionen mindestens 60 Minuten vor Einleitung einer Narkose beendet sind.

  Muskelrelaxantien, z. B. Succinylcholin

Wechselwirkungen von Vancomycin und anderen Arzneistoffen können auch bei oraler Gabe von Vancomycin zur Behandlung einer Enterocolitis auftreten. Das eigentlich kaum resorbierbare Vancomycin kann bei entzündlichen Veränderungen die Darmschleimhaut passieren und zu klinisch relevanten Konzentrationen im Blut führen.

Bei der gleichzeitigen Gabe von Vancomycin und Muskelrelaxantien wie z. B. Succinylcholin kann die neuromuskuläre Blockade durch das Muskelrelaxans verstärkt und verlängert sein. Klinisch kann das zu einer längere Zeit notwendigen Beatmung infolge verlängerter Paralyse (= Lähmung) führen.

Strukturformel

Strukturformel

ratiopharm

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Wirkmechanismus

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Vancomycin ist ein Glycopeptid-Antibiotikum, das gegen grampositive Bakterien eingesetzt werden kann. Bakterien-Zellwände bestehen aus Peptidoglykanen (= Murein). Peptidoglykane sind aus Zuckerderivaten und Aminosäuren zusammengesetzte Makromoleküle. Die Zuckerderivate N-Acetylglucosamin und N-Acetylmuraminsäure werden β-1,4-glykosidisch zu linearen Strängen verknüpft. Die Quervernetzung zwischen den einzelnen Zucker-Strängen erfolgt über die jeweiligen Oligopeptid-Seitenketten und verleiht der Bakterien-Zellwand die nötige Stabilität gegen den osmotischen Druck der Zelle. Vancomycin bildet mit den Vorstufen N-Acetylmuraminsäure und N-Acetylmuramin einen Komplex über den daran gebunden D-Alanyl-D-Alanin-Rest der Peptid-Seitenkette. Dadurch wird die Transglykosilierung zwischen N-Acetylmuraminsäure und N-Acetylglucosamin gehemmt, der Einbau dieser wichtigen Bausteine für die Quervernetzung unterbleibt. Somit kann die Zellwand dem osmotischen Druck der Zelle nicht mehr standhalten und die Zelle platzt (bakterizide Wirkung).

Vancomycin wirkt üblicherweise gegen aerobe grampositive Bakterien wie z. B. Streptokokken (incl. Streptococcus viridans und pyogenes), Staphylokokken (incl. Methicillin-restistenter Staphylococcus aureus = MRSA), Corynebacterium, Enterococcus faecium, Listeria monocytogenes, Bacillus-Arten und gegen anaerobe grampositive Bakterien wie Clostridium difficile. Stets oder meist resistent sind gramnegative Bakterien wie z. B. Enterobacter oder Legionellen, ebenso resistent sind auch Mycobakterien und Bacteroides. Zwischen Vancomycin und Teicoplanin, einem neueren Glycopeptid-Antibiotikum, besteht partielle Kreuzresistenz. Bei Staphylokokken kann sich eine Resistenz gegen Vancomycin durch eine Überexpression von den oben genannten Vorstufen bilden. Auch bei Enterokokken kommt es vermehrt zu Resistenzen (Vancomycin resistente Enterokokken, = VRE) durch Austausch der endständigen D-Alanyl-D-Alanin-Funktion mit D-Alanin-D-Lactat. Die Affinität von Vancomycin zu D-Alanin-D-Lactat ist stark vermindert.

Vancomycin kann oral und intravenös verabreicht werden. Bei oraler Gabe wird die hochpolare Verbindung jedoch praktisch nicht resorbiert und wird in aktiver Form wieder ausgeschieden. Das erklärt den Einsatz bei der pseudomembranösen Enterokolitis. Dennoch kommt es gerade bei Entzündungen im Darmtrakt teilweise zu einer Resorption mit klinisch relevanten Vancomycin-Blutspiegeln. Bei i.v.-Gabe verteilt sich Vancomycin in fast allen Geweben, darunter auch Pleura, Perikard, Aszites-Flüssigkeit, Synovialflüssigkeit und Herzklappen. Es ist nur zu ca. 55 % an Plasmaproteine gebunden. Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion beträgt die Halbwertszeit 4-6 Stunden, bei Kindern 2-3 Stunden. Vancomycin wird kaum verstoffwechselt. 75-90 % der aktiven Substanz werden innerhalb von 24 Stunden renal ausgeschieden. Dabei korreliert die Ausscheidungsrate mit der GFR des Patienten. Nur etwa 5 % werden biliär ausgeschieden.

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Patientenhinweis

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Teicoplanin ist wie Vancomycin ebenfalls ein Glycopeptid-Antibiotikum. Bei einer Überempfindlichkeit gegen Teicoplanin kann es zu allergischen Kreuzreaktionen kommen. Bei einer festgestellten Überempfindlichkeit gegen Vancomycin darf Vancomycin bei diesem Patienten nicht mehr eingesetzt werden. Auch bei einer zu schnellen Infusion von Vancomycin oder bei einer gleichzeitigen Gabe von Anästhetika kann es vermehrt zu anaphylaktischen Reaktionen wie Hypotonie, Tachykardie, Erythemen und Urtikaria (= Nesselsucht) kommen. Daher sollten Infusionen immer mindestens über 1 Stunde laufen und nicht mehr als 10 mg Vancomycin/min infundiert werden. Weiterhin sollten Vancomycin-Infusionen mindestens 60 Minuten vor Einleitung von Anästhetika verabreicht werden.

Vancomycin ist wie die Gruppe der Aminoglykoside oto- und nephrotoxisch. Daher sollten bei einer längeren Behandlung mit Vancomycin und/oder bei bestehenden Hör- und Nierenschäden regelmäßig Blutspiegel-Kontrollen von Vancomycin durchgeführt sowie die Hör- und Nierenfunktion getestet werden. Die gleichen Tests werden bei der kombinierten Gabe von Vancomycin und Aminoglykosiden empfohlen. Die Gefahr von Gehörschäden ist bei älteren Patienten größer und kann trotz Absetzen von Vancomycin progredient sein.

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Dosierung

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Intravenöse Infusion
Vor Gebrauch wird das Pulver in 20 ml Wasser für Injektionszwecke gelöst. Zur Infusion wird die Lösung auf 200-400 ml mit kompatiblen Lösungen verdünnt. Vancomycin-Lösungen haben einen niedrigen pH-Wert. Das kann zu chemischer oder physikalischer Instabilität führen. Jede parenterale Lösung muss daher vor Infusion auf Ausfällungen, Trübungen und Verfärbungen hin geprüft werden. Kompatible Lösungen zur Verdünnung sind 5 %ige Glucose-Lösung, 5 %ige Glucose-Lösung mit 0,9 %ige NaCl-Lösung, Ringer-Lactat-Lösung, Ringer-Acetat-Lösung, 5 %ige Glucose-Lösung in Ringer-Lactat-Lösung oder physiologische Kochsalzlösung. Eine Mischung mit anderen Arzneistoffen, insbesondere Antibiotika, wird generell nicht empfohlen. Die Vancomycin-Konzentration in der fertigen Infusionslösung soll zwischen 2,5 bis 5 mg/ml liegen, um das Risiko anaphylaktoider Reaktionen zu vermindern. Die Infusion muss langsam erfolgen. Dabei sollten nicht mehr als 10 mg Vancomycin/min infundiert werden, wobei Einzeldosen unter 600 mg auch über mindestens 1 Stunden gegeben werden.


Die übliche Dosierung für Erwachsene und Kinder ab 12 Jahren beträgt 500 mg Vancomycin alle 6 Stunden oder 1000 mg Vancomycin alle 12 Stunden. Das entspricht einer Dosis von etwa 7,5 mg/kg KG. Vancomycin wird fast ausschließlich über die Nieren ausgeschieden. Daher sollte bei älteren Patienten sowie bei Patienten mit Niereninsuffizienz die Dosis entsprechend der glomerulären Filtrationsrate (GFR) angepasst werden. Die Folgedosis der Initialdosis (in %) entspricht dann der GFR (in ml) des jeweiligen Patienten (Beispiel: GFR = 80 ml/min ® Folgedosis = 80 % der Initialdosis).
Bei Kindern unter 12 Jahren beträgt die übliche Tagesdosis 40 mg/kg KG. Diese wird auf vier Einzeldosen zu 10 mg/kg KG verteilt. Säuglinge und Neugeborene erhalten eine Anfangsdosis von 15 mg/kg KG. Die Erhaltungsdosis liegt für Neugeborene in der ersten Lebenswoche bei 10 mg/kg KG alle 12 Stunden, bei Säuglingen bis zu einem Alter von 1 Monat bei 10 mg/kg KG alle 8 Stunden. Es wird empfohlen bei Säuglingen und Neugeborenen den Serumspiegel von Vancomycin zu überwachen.
Vancomycin wird auch unter Dialyse-Bedingungen eingesetzt. Bei Patienten ohne Nierenfunktion (= Anurie) und unter Hämodialyse wird eine Anfangsdosis von 1000 mg Vancomycin empfohlen und eine Erhaltungsdosis von 1000 mg alle 7 bis 10 Tage gegeben. Bei einer Dialyse durch Polysulfonmembranen („high flux dialysis“) verkürzt sich die Halbwertszeit von Vancomycin und eine zusätzliche Erhaltungsdosis kann notwendig werden.
Bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion ist keine Dosisanpassung von Vancomycin notwendig.
Wegen der erhöhten Gefahr einer Oto- und Nephrotoxizität ist bei gleichzeitiger Anwendung eines Aminoglykosids wie z. B. Gentamicin die Maximaldosis von Vancomycin auf 500 mg alle 8 Stunden zu begrenzen.
Die Behandlungsdauer richtet sich nach der Schwere der Infektion und deren Verlauf. Bei längerer Behandlung sollten insbesondere bei bereits bestehenden Nieren- und/oder Hörschäden und bei einer kombinierten Behandlung mit Aminoglykosiden Kontrollen der Vancomycin-Blutspiegel und der Hör- und Nierenfunktion vorgenommen werden. Dabei sollten die Blutspiegel eine Stunde nach dem Ende der Infusion zwischen 30-40 mg/l liegen. Die Talspiegel kurz vor der nächsten Infusion dürfen 5-10 mg/l nicht unterschreiten, um eine ausreichende Wirksamkeit über den gesamten Zeitraum sicherzustellen. Bei einer gleichzeitigen Anwendung von Arzneistoffen, die zu einer Neutropenie oder Agranulozytose führen können, muss regelmäßig das Blutbild kontrolliert werden.


Orale Gabe
Der Inhalt einer Durchstechflasche wird in 60 ml Wasser aufgelöst. Wenn notwendig, kann ein Geschmackskorrigens hinzugegeben werden. Der Patient trinkt die Lösung in Teilmengen. Eine Gabe über eine Magensonde ist möglich.

Erwachsene mit einer Enterocolitis erhalten eine perorale Dosis zwischen 500 bis 2000 mg Vancomycin pro Tag, verteilt auf 3 bis 4 Einzeldosen. Bei Kindern wird nach Körpergewicht dosiert. Sie erhalten 40 mg/kg KG und Tag peroral, verteilt auf 3 bis 4 Einzeldosen. Dabei darf die Maximaldosis von 2000 mg/Tag nicht überschritten werden. Die Behandlungsdauer bei einer Enterocolitis erstreckt sich über 7 bis 10 Tage.




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