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Venlafaxin

      

Einteilung

Antidepressiva

Selektive Serotonin-Noradrenalin-W.-H.

Wirkmechanismus

Antidepressivum:
Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer

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Anwendung

Depressive Erkrankungen

Venlafaxin ist neben der Therapie der Depression auch zur Rezidivprophylaxe zugelassen.

Krankheitsbild
Die Depression zählt zu den affektiven psychischen Störungen, die mit Gefühls-, Stimmungs- und Antriebsstörungen einhergehen. Charakteristisch für die Depression ist eine starke Beeinträchtigung der gesamten Lebensführung. Alltägliche Aufgaben zu bewältigen gelingt den Betroffenen kaum oder gar nicht mehr, womit ein hoher Leidensdruck einhergeht. Das Suizidrisiko ist gegenüber der Allgemeinbevölkerung 30fach erhöht. Depressive Störungen zählen laut WHO zu den wichtigsten Volkskrankheiten.
Die aktuelle Leitlinie (November 2015) der DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde) gibt für die Diagnostik Hauptsymptome und Zusatzsymptome an.

Hauptsymptome:        
  • Gedrückte, depressive Stimmung
  • Interessenverlust, Freudlosigkeit
  • Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit

Zusatzsymptome:        
  • Verminderte Konzentration
  • Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
  • Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit
  • Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
  • Suizidgedanken/-handlungen
  • Schlafstörungen
  • Verminderter Appetit

Die Symptome können von den Patienten individuell sehr unterschiedlich wahrgenommen und auch beschrieben werden. Außerdem können körperliche Symptome wie Oberbauchbeschwerden, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel, Herzschmerzen und weitere auftreten; nicht selten stehen diese, aber auch andere Symptome, gar im Vordergrund, was die Diagnosestellung erschwert.
Je nach Anzahl der auftretenden Symptome findet eine Einteilung in leichte, mittelgradige und schwere Depression statt, wobei mindestens zwei Haupt- und zwei Zusatzsymptome über mindestens zwei Wochen bestehen müssen (leichte Depression). Eine weitere Einteilung richtet sich nach der Dauer und dem Verlauf der depressiven Episoden. Unterschieden wird hier in vollständige oder nur teilweise Remission, rezidivierende Depression und chronifizierte Depression.
Die Dysthymie als weiterer Fall einer depressiven Stimmungsstörung ist eine lang anhaltende, chronische Störung, deren Episoden aber einzeln nicht so schwer sind, um als depressive Störung eingestuft zu werden. Durch die Chronifizierung besteht aber auch hier eine Einschränkung der Lebensqualität.

Häufigkeit, Verlauf und Ursache der Depression
Die Schätzungen über Krankheitswahrscheinlichkeit variieren sehr stark. Im Mittel ist von einer Lebenszeitprävalenz von etwa 15 - 20 % auszugehen. Das Lebenszeitrisiko, an einer Depression zu erkranken, ist bei Frauen doppelt so hoch wie bei Männern. Zudem erkranken sie früher, die depressiven Episoden dauern länger, und die Rezidivrate ist ebenfalls größer als bei Männern.
Die depressive Erkrankung kann grundsätzlich in jedem Lebensalter zum ersten Mal auftreten, 50 % aller Patienten in Deutschland erkranken bereits vor ihrem 31. Lebensjahr erstmalig an einer Depression.
Im Allgemeinen verläuft die Erkrankung in Episoden. Bei 75 % der Patienten kommt es zu Rezidiven, wobei die Episoden aber deutlich voneinander abgetrennt und die Patienten zwischen den Episoden gesund und aktiv sind.
Dramatisch sind die Folgen im Zusammenspiel mit anderen Krankheiten: Eine Depression verdoppelt die Mortalität einer gleichzeitig vorhandenen koronaren Herzkrankheit. Das Risiko, an Diabetes zu erkranken, steigt bei älteren Patienten durch eine Depression um 65 %. Auch mit anderen psychischen Erkrankungen besteht eine hohe Komorbidität, insbesondere mit Angst- und Panikstörungen und Suchterkrankungen. Durch diese Kombination psychischer Erkrankungen steigt auch das Risiko für Chronifizierung und Suizid.
Die Entstehung von Depressionen ist multifaktoriell. So haben genetische Faktoren, psychosoziale Belastungen und auch Persönlichkeitsfaktoren Einfluss auf die Entstehung der Erkrankung. Risikofaktoren sind z. B. depressive Störungen oder Suizid(versuch) in der Vor- oder Familiengeschichte, komorbide Erkrankungen, Sucht, aktuell belastende Lebensereignisse oder fehlende soziale Unterstützung. In der Summe führen diese biologischen und psychosozialen Faktoren zu Störungen im Neurotransmitter-System und dadurch zum Auftreten der Symptome.

Therapie
Beim erstmaligen Auftreten einer leichten depressiven Episode kann für 14 Tage zunächst „nur“ eine aktiv-abwartende Begleitung (watchful waiting) durch den Arzt vorgenommen werden, es sei denn, der Patient besteht auf einer komplexeren Behandlung. Auf jeden Fall sollte aber ein Aufklärungsgespräch stattfinden, in dem die Therapieoptionen dargelegt werden. Außerdem sollte gleich zu Beginn dem Patienten vermittelt werden, dass es sich um ein Krankheitsbild handelt, das ihm das Gefühl vermittelt, sich in einem unveränderlichen Zustand zu befinden, dies aber nicht so ist.
Kommt es danach zu keiner Verbesserung der Symptomatik, sollte mit dem aufgeklärten Patienten eine Entscheidung über eine spezifische Therapie getroffen werden. Diese spezifische Therapie kann durch Antidepressiva, psychotherapeutische Behandlung oder die Kombination aus beidem erfolgen. Bei leichten und mittelschweren depressiven Episoden wird medikamentös oder psychotherapeutisch behandelt, wobei beide Therapieformen dem Patienten als gleichwertig anzubieten sind und die Wahl sich nach klinischen Faktoren und dem Patienten richtet. Schwere depressive Episoden sollen mit der Kombinationstherapie behandelt werden.

Ziele der Therapie sollten sein:
  • Symptome der depressiven Episode zu vermindern und eine vollständige Remission zu erreichen
  • Mortalität und Suizidgefahr zu verringern
  • Leistungsfähigkeit und Bewältigung des Alltags wiederherzustellen
  • Rückfallrisiko zu vermindern
  • Seelisches Gleichgewicht wiederherzustellen

Die GKV übernimmt im Bereich der psychotherapeutischen Behandlung Kosten für Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte Therapie und analytische Therapie. Am besten belegt ist die Wirksamkeit der psychotherapeutischen Verfahren für leichte und mittelschwere Depressionen.
Die Wirksamkeit von Antidepressiva wird zurzeit unterschiedlich diskutiert. So kommt es in der Fachpresse zum Einen bevorzugt zur Veröffentlichung positiv ausfallender Studien, zum Anderen sind positiv beurteilte Studien nur auf Responder-Raten eingegangen (also ob der Patient anspricht oder nicht), harte klinische Endpunkte wie Remission oder Besserung des Depressionsgrades werden allerdings vermisst oder sind gegenüber Placebo-Gruppen nicht signifikant besser.
Bei leichten Depressionen ist ein Vorteil von Antidepressiva gegenüber Placebo nicht nachgewiesen, so dass diese auch nicht mehr Mittel der ersten Wahl beim ersten Auftreten einer leichten Depression sind. In einigen Fällen kann ein Einsatz hier trotzdem sinnvoll sein, z. B. wenn es der Wunsch des Patienten ist, die Arzneistoffe in der Krankengeschichte des Patienten schon erfolgreich eingesetzt wurden, oder wenn andere Verfahren zu keinem Erfolg führen.
Bei mittelschweren und schweren Depressionen wurde eine erhöhte Wirksamkeit gegenüber Placebo nachgewiesen. Auffällig ist hier, dass die aktuelle Leitlinie der DGPPN keine Unterscheidung in der Wirksamkeit der einzelnen Wirkstoffe trifft. Studien und Metaanalysen zeigten keine klinisch bedeutsamen Unterschiede in der Wirksamkeit.
Bei Therapie mit Antidepressiva folgt auf eine möglichst kurze Aufdosierungsphase eine weitere Behandlung mit der Standarddosis. Nach 4 bis 6 Wochen sollte mit dem Patienten gemeinsam beurteilt werden, ob die Therapie erfolgreich ist.
Bei erfolgreicher Akuttherapie sollten Antidepressiva noch 4 bis 9 Monate in gleicher Dosierung weiter genommen werden, da sich hierdurch das Risiko eines Rückfalls deutlich vermindern lässt (Erhaltungstherapie). Wenn ein erhöhtes Risiko für das Wiederauftreten der Depression besteht, kann im Sinne einer Rezidivprophylaxe die Therapie in gleicher Dosierung über mindestens zwei Jahre weitergeführt werden. Entsprechende Zeiträume gelten für die psychotherapeutische Behandlung.

Vorgehen bei Nichtansprechen
Wenn es nach drei Wochen einer medikamentösen Therapie zu keiner Besserung kommt, liegt die Wahrscheinlichkeit des Ansprechens des Patienten auf die Therapie schon unter 10 %. Daher sollte in diesem Fall die Therapietreue des Patienten überprüft und eine Serumspiegelkontrolle durchgeführt werden. Mögliche Maßnahmen sind dann:
  • Dosiserhöhung (soweit dies möglich ist)
  • Ein Versuch mit einem anderen Antidepressivum, am besten aus einer anderen Wirkstoffgruppe (Wechsel/Switching)
  • Die zusätzliche Gabe von Lithium oder anderen, nicht antidepressiv wirkenden Substanzen (z. B. Antipsychotika), um eine Wirkverstärkung zu erzielen (Augmentationstherapie)
  • Die zusätzliche Gabe eines weiteren Antidepressivums bzw. zusätzliche Psychotherapie (Kombinationstherapie)


Generalisierte Angststörung

Das Angstsyndrom, auch als generalisierte Angststörung bezeichnet, beschreibt die vegetativen Symptome von Ängsten. Die Angst ist hierbei nicht an bestimmte Situationen gebunden, sondern herrscht fortwährend an und äußert sich durch körperliche Reaktionen wie Herzrasen, Schwindel, Zittern, Konzentrations- und Schlafstörungen, sowie Muskelverspannungen.

Soziale Angststörung

Soziale Angststörungen fallen unter den Formenkreis der Phobien. Die Angst vor der kristischen Beurteilung durch andere führt zu sozialer Isulation.

Panikstörungen

Panikstörungen, auch episodische, paroxysmale (anfallsartige) Angst genannt, äußern sich durch nicht vorhersehbare, da nicht an auslösende Umstände gebundene, Angstattacken. Als Symptome treten vor allem Schwindel, Brustschmerzen, Erstickungs- und Entfremdungsgefühle auf.

Patientenhinweis

Verkehrstüchtigkeit, Reaktions- und Urteilsfähigkeit können unter Umständen eingeschränkt sein, Vorsicht im Umgang mit Alkohol!
Bei Auftreten von grippeähnlichen Symptomen den Arzt aufsuchen (mögliche Agranulozytose)!
Zu Beginn der Therapie einer Major Depression können verstärkt Suizidgedanken auftreten. Patienten und ihr Umfeld sollten darüber informiert sein und entsprechende Beobachtungen dem Arzt mitteilen!
Die stimmungsaufhellende Wirkung tritt meist erst nach 2-4 Wochen ein.
Absetzsyndrom möglich. Ausschleichen!

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Dosierung

Depression:
Einmal täglich 75-375 mg peroral

Soziale und generalisierte Angststörung:
Einmal täglich 75-225 mg peroral

Panikstörung:
Einmal täglich 37,5-225 mg peroral

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Nebenwirkungen

  Anticholinerge Nebenwirkungen

Acetylcholin, das aus Cholin synthetisiert wird, ist der wichtigste aktivierende Neurotransmitter des Parasympathikus. Es erregt m- und n-Cholinozeptoren. Bei Aktivierung des Parasympathikus werden vor allem trophotrope Reaktionen hervorgerufen, d. h. Vorgänge zur Wiederherstellung des Organismus. So sinkt z. B. die Herzfrequenz und im Verdauungstrakt sowie im Bronchialsystem wird vermehrt Sekret abgegeben. Außerdem wird die Pupille verengt und das Auge nahakkomodiert. Das erste Anzeichen einer anticholinergen Nebenwirkung ist die Mundtrockenheit.
An verschiedenen Organen ergeben sich verschiedene cholinerge und anticholinerge Wirkungen:

ZNS
  • Cholinerge Wirkung (über M1): Kognitive Fähigkeiten wie Lernen und Aufmerksamkeit
  • Anticolinerge Wirkung: Hemmung der Kognitiven Fähigkeiten
  • Anticholinerge Symptome: Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, Verwirrung


Auge
  • Cholinerge Wirkung (über M1): Miosis (über Aktivierung des Musculus sphincter pupillae), Nahakkomodation (über Aktivierung des Musculus ciliaris), Sekretionssteigerung
  • Anticholinerge Wirkung: Mydriasis (durch Hemmung des Musculus ciliaris), Fernakkomodation (über Hemmung des Musculus spincter pupillae), Sekretionsverminderung
  • Anticholinerge Symptome: Mydriasis, Akkomodationsstörungen, erhöhte Lichtempfindlichkeit, trockene Augen, erhöhter Augeninnendruck

Herz
  • Cholinerge Wirkung (über M2): Herzfrequenz sinkt, Überleitungsgeschwindigkeit sinkt, Kontraktilität sinkt
  • Anticholinerge Wirkung: Herzfrequenz steigt
  • Anticholinerge Symptome: Tachykardie, Orthostatische Dysregulation, Herzrhythmusstörungen

Bronchialsystem
  • Cholinerge Wirkung (über M3): Sekretionssteigerung, Muskelkontraktion
  • Anticholinerge Wirkung: Sekretionsverminderung, Erschlaffen der Muskulatur
  • Anticholinerge Symptome: Verstopfte Nase, trockene Schleimhäute

Verdauungstrakt
  • Cholinerge Wirkung (über M3): Sekretionssteigerung, Kontraktion der glatten Muskulatur, Erschlaffen der Sphinkteren
  • Anticholinerge Wirkung: Sekretionsverminderung, Erschlaffen der glatten Muskulatur, Kontraktion der Sphinkteren
  • Anticholinerge Symptome: Mundtrockenheit, Durst, Obstipation

Urogenitaltrakt
  • Cholinerge Wirkung (über M3): Sekretionssteigerung, Kontraktion der glatten Muskulatur, Erschlaffen der Sphinkteren
  • Anticholinerge Wirkung: Sekretionsverminderung, Erschlaffen der glatten Muskulatur, Kontraktion der Sphinkteren
  • Anticholinerge Wirkung: Harnverhalt, Miktionsstörungen

Haut
  • Cholinerge Wirkung (über Sympathikus): Sekretionssteigerung der Schweißdrüsen
  • Anticholinerge Wirkung: Sekretionshemmung der Schweißdrüsen
  • Anticholinerge Symptome: Trockene Haut (= Kein Schwitzen!)


  Herz-Kreislauferkrankungen

Manchmal kommt es unter Venlafaxin zu Blutdruckanstieg als auch -abfall, sowie zu tachykarden Herzrhythmusstörungen. Ebenfalls kommt es manchmal zu orthostatischer Dysregulation und Synkopen. Ebenso wurde bei Patienten unter Venlafaxin über Verlängerung des QT-Intervalls berichtet. Die Häufigkeit ist nicht bekannt.

  Psychische Störungen

Häufig kann es zu Nervosität und ungewöhnlichen Träumen kommen.
Gelegentlich werden u. a. Teilnahmslosigkeit, Halluzinationen und Erregtheitszustände beobachtet.

  Schlafstörungen

Dazu zählen Somnolenz, Schlaflosigkeit, verändertes Träumen, Nervosität.

  Erschöpfung, Schwindel, Kopfschmerzen, Schwäche, Tinnitus

Es treten sehr häufig Erschöpfung, Schwindel, Kopfschmerzen und Schwäche auf. Häufig kommt es zu einem Tinnitus.

  Störungen des Blutbildes

Selten tritt als Nebenwirkung Thrombozytopenie auf, sehr selten außerdem Anämie, Neutropenie, Panzytopenie und Agranulozytose.

Das Hämogramm (Blutbild) stellt die Menge der in einer Blutprobe vorhandenen Erythrozyten (rote Blutkörperchen), Leukozyten (weiße Blutkörperchen), Thrombozyten (Blutplättchen) und Retikulozyten (polymorphkernige Blutkörperchen) nebeneinander dar. Beim Differentialblutbild werden sowohl quantitative als auch qualitative Parameter, wie z. B. die Form, mit herangezogen. Neben pathologischen Veränderungen können Abweichungen von den Normwerten auch durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen bedingt sein. Auftreten können u. a.:
  • Leukopenie: Die Gesamtzahl aller Leukozyten (Granulozyten, Lymphozyten, Monozyten) im Blut ist auf unter 5.000/mm³ reduziert.
  • Leukozytose: Die Gesamtzahl aller Leukozyten im Blut ist über 10.000/mm³ erhöht.
  • Granulozytopenie: Verminderung der Anzahl der Leukozyten, insbesondere der neutrophilen Granulozyten.
  • Agranulozytose (perniziöse Neutropenie): Verminderung der Anzahl der Leukozyten (Leukopenie), die Granulozyten können komplett fehlen. Auch die Blutplättchen und das Knochenmark können betroffen sein. Eine Agranulozytose kann sich innerhalb von Stunden ausbilden und geht üblicherweise mit grippeähnlichen Symptomen einher, bei deren Auftreten der Patient darüber aufgeklärt sein muss, dass umgehend eine ärztliche Konsultation erfolgen sollte. Es wird symptomatisch therapiert; Breitbandantibiotika und Granulozyten-Koloniestimulierende Faktoren, wie Filgrastim, werden häufig in der Therapie verabreicht.
  • Eosinophilie: Erhöhung der Anzahl der eosinophilen Granulozyten im Blut. Bei allergischen Reaktionen wie dem Arzneimittelexanthem tritt dies zum Beispiel auf.
  • Thrombozytopenie: Verminderung der Anzahl der Thrombozyten unter 150.000/mm³. Durch den Mangel an Thrombozyten ist die Blutgerinnung gestört und es treten vermehrt Hämatome oder Blutungen auf.
  • Aplastische Anämie: Die Gesamtzahl aller Zellen im Blut ist reduziert (Panzytopenie). Ursache ist eine gestörte Stammzellreifung im Knochenmark.
Grundsätzlich stellen Blutbildveränderungen ernste bis lebensbedrohliche unerwünschte Wirkungen dar, die einer weitergehenden ärztlichen Abklärung bzw. Behandlung bedürfen.

  Krampfanfälle

Bei Patienten mit instabiler Epilepsie sollte das Arzneimittel nicht angewendet werden. Patienten mit kontrollierter Epilepsie sollten sorgfältig überwacht werden. Treten Krämpfe erstmalig oder häufiger auf, sollte das Arzneimittel abgesetzt werden.

  Übelkeit, Appetitminderung

  Anstieg des Cholesterinspiegels

  Ejakulationsstörungen, Libidoverlust

Der Grund, warum Antidepressiva zu einer Störung der sexuellen Funktion führen, ist nicht geklärt. Ein diskutierter Grund ist die vermehrte Ausschüttung von Prolaktin. Dieser Erklärungsansatz beruht auf Beobachtungen von sexuellen Funktionsstörungen beim Einsatz von Neuroleptika, welche Dopaminantagonisten sind. Dopamin ist der physiologische Gegenspieler des Prolaktins. Zudem ist bekannt, dass eine Hyperprolaktinämie (vermehrtes Prolaktin im Blut), bei Frauen mit Hypophysentumoren zu einer Unfruchtbarkeit und sexuellen Funktionsstörungen führt. Allerdings haben Antidepressiva einen eher geringen Effekt auf Dopaminrezeptoren, sodass andere Erklärungsansätze von Nöten sind.

Kontraindikationen

Gleichzeitige Behandlung mit MAO-Hemmstoffen

Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer) hemmen das Enzym, welches die Monoamine wie Serotonin, Noradrenalin und Dopamin im synaptischen Spalt abbaut. Bei gleichzeitiger Gabe verbleiben diese Botenstoffe im synaptischen Spalt, weil sie weder abgebaut noch wiederaufgenommen werden, und können damit eine Übererregung (Serotoninsyndrom) auslösen. Dabei kommt es zu einer Übererregung der Neurone, die sich in Hyperthermie, Rigidität, Myoklonus, Verwirrtheit, Reizbarkeit, Schwitzen oder Schüttelfrost, Fieber, Delirium bis hin zum Koma äußert.

Bei Moclobemid soll diese Wechselwirkung weniger ausgeprägt sein als bei Tranylcypromin. Eine gleichzeitige Gabe ist aber trotzdem kontraindiziert.
Unter strenger Kontrolle darf das Reserve-Antibiotikum Linezolid, welches ebenfalls die MAO hemmt, verabreicht werden.

Glaukom (sorgfältige Überwachung)

Venlafaxin kann eine Mydriasis bewirken und damit den Abfluss des Kammerwassers behindern.

Epilepsie

Antidepressiva können die Krampfbereitschaft erhöhen, daher müssen Patienten mit einer eingestellten Epilepsie engmaschig überwacht werden, außerdem sollte eine Anpassung der Dosierung der antiepileptischen Therapie erwogen werden. Patienten mit instabiler Epilepsie sollten nicht mit diesen Substanzen behandelt werden.

Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren

Arzneimittel aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer und aus der Gruppe der selektiven Serotonin/Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer werden bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren mit einem erhöhten Risiko für Suizid, Suizidversuche und aggressives Verhalten in Zusammenhang gebracht. Daher sollten diese Substanzen hier nur nach strenger Indikationsstellung und unter engmaschiger Überwachung der Patienten eingesetzt werden. Dies gilt auch für die tetracyclischen Antidepressiva Mirtazapin und Mianserin.

Schwangerschaft und Stillzeit

Die Substanz sollte nur nach strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft appliziert werden, da keine ausreichenden Daten zur Anwendung beim Menschen vorliegen.
Tierversuche erbrachten weder embryotoxische noch teratogene Wirkungen.

Die Substanz geht in die Muttermilch über. Eine Schädigung des Säuglings wurde bisher nicht beobachtet.

Wechselwirkungen

  MAO-Hemmstoffe

Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer) hemmen das Enzym, welches die Monoamine wie Serotonin, Noradrenalin und Dopamin im synaptischen Spalt abbaut. Bei gleichzeitiger Gabe verbleiben diese Botenstoffe im synaptischen Spalt, weil sie weder abgebaut noch wiederaufgenommen werden, und können damit eine Übererregung (Serotoninsyndrom) auslösen. Dabei kommt es zu einer Übererregung der Neurone, die sich in Hyperthermie, Rigidität, Myoklonus, Verwirrtheit, Reizbarkeit, Schwitzen oder Schüttelfrost, Fieber, Delirium bis hin zum Koma äußert.

Bei Moclobemid soll diese Wechselwirkung weniger ausgeprägt sein als bei Tranylcypromin. Eine gleichzeitige Gabe ist aber trotzdem kontraindiziert.
Unter strenger Kontrolle darf das Reserve-Antibiotikum Linezolid, welches ebenfalls die MAO hemmt, verabreicht werden.

  Serotoninerge Arzneimittel

Ein Serotoninsyndrom kann auftreten, wenn Arzneistoffe kombiniert bzw. überdosiert werden, die die Konzentration von Serotonin im synaptischen Spalt erhöhen. Durch diese erhöhte Konzentration kommt es zu einer Übererregung der Neurone, die sich in Hyperthermie, Rigidität, Myoklonus, Verwirrtheit, Reizbarkeit, Schwitzen oder Schüttelfrost, Fieber, Delirium bis hin zum Koma äußert.

Typische serotoninerge Arzneistoffe sind:
  • Antidepressiva,
  • Triptane,
  • Verschiedene Opioide und
  • Metoclopramid.

Die Mechanismen, die zu einer Erhöhung der Serotoninkonzentration führen, sind je nach Wirkstoffklasse verschieden und in den Wirkmechanismen beschrieben.

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  Orale Antikoagulantien

Bei gleichzeitiger Gabe kann sich die Thromboplastinzeit verlängern. Patienten mit dieser Kombination sollten sorgfältig überwacht werden.

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  Arzneimittel, die das QT-Intervall verlängern

Das Phänomen des verlängerten QT-Intervalls kann angeboren sein (kongenitales Long QT Syndrom) aber auch erworben sein. Eine häufige Ursache sind Arzneimittel, welche sich an Kaliumkanälen vergreifen und damit zu Repolarisationsstörungen führen. Viele Arzneimittel sind wegen dieser Nebenwirkung bereits außer Handel gegangen. Hierzu gehören Clobutinol (früher Hustenstiller Silomat), Droperidol (Neuroleptikum) oder auch Terfenadin (Antihistaminikum). Zu den klassischen Arzneimitteln, welche einer Verlängerung des QT-Intervalls führen können, gehören:
  • Antiarrhythmika wie Sotalol, Amiodaron oder Flecainid
  • H1-Antihistaminika wie Diphenhydramin, Doxylamin oder Ebastin
  • die damit strukturell verwandten tricyclischen Antidepressiva wie Amitriptylin, Doxepin, Clomipramin aber auch andere Antidepressiva wie Citalopram
  • eine Vielzahl der Neuroleptika wie Benperidol, Haloperidol, Clozapin etc.
  • alle Antibiotika aus den Klassen der Gyrasehemmer und Makrolide (wie Moxifloxacin oder Clarithromycin)
  • Methadon.
Um das Risiko schwerer bis tödlicher Herzrhythmusstörungen zu vermeiden, sind viele dieser Arzneimitteln bei Patienten mit bekanntem Long QT-Syndrom kontraindiziert. Außerdem sollten diese Arzneimittel nicht miteinander kombiniert werden. Ist eine Anwendung nicht zu vermeiden, sollte sie nur unter besonderer Vorsicht durchgeführt werden.

Das QT-Intervall ist ein bestimmter Abschnitt des EKGs welcher die Zeit von Beginn der Q-Zacke bis zum Ende der T-Welle umfasst. Dieser Abschnitt beschreibt die Erregungsaus- und rückbildung in den Ventrikeln. Da diese Zeit abhängig von der Herzfrequenz ist, wird zur Beurteilung der QT-Zeit eine Frequenznormierung vorgenommen, für die es mehrere Formeln gibt. Von einem verlängerten QTc-Intervall (frequenzkorrigiert) spricht man ab 440 ms. Die Gefahr eines verlängerten QT-Intervalls besteht in der Möglichkeit spontan einfallender Nachdepolarisationen in der Repolarisationsphase, welches schwerwiegende ventrikuläre Extrasystolen bis hin zu sogenannten Tosade de Pointes und Kammerflimmern auslösen kann. Ab einer QTc-Zeit von 500 ms besteht eine erhöhte Gefahr, eine solche Rhythmusstörung zu erfahren.

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  Haloperidol

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Strukturformel

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ratiopharm

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Wirkmechanismus

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Wie tricyclische Antidepressiva (Amitriptylin) hemmt Venlafaxin die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin aus dem synaptischen Spalt. Diese Erhöhung der Neurotransmitteraktivität im ZNS bewirkt die antidepressive Wirkung. Venlafaxin hat keine Affinität zu Histamin-, Cholin- oder Adrenalin-Rezeptoren.

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Patientenhinweis

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Venlafaxin hat zwar keine ausgeprägte Wirkung auf das Reaktionsvermögen und die Verkehrstüchtigkeit, dennoch sollten die Patienten zu Beginn der Therapie nicht Auto fahren, bis sie sicher sind, dass das Arzneimittel ihre Reaktionsfähigkeit nicht beeinträchtigt.

Venlafaxin verstärkt die Wirkung von Alkohol nicht, jedoch sollte trotzdem auf Alkoholkonsum verzichtet werden.

Die Substanz gehört zur Klasse der SNRIs. Der Begriff SSRI-Absetzsyndrom wird im Allgemeinen aber auch für diese Klasse verwendet. Die Beeinflussung von Serotonin scheint hauptverantwortlich für die Absetzproblematik zu sein. Nach abrupter Beendigung der Behandlung kann es zu Absetzsymptomen kommen wie z. B. Schwindel, Schlafstörungen, Empfindungsstörungen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Diarrhoe. Das Absetzsyndrom wird gelegentlich auch als Entzugssyndrom bezeichnet, obwohl es sich in der Regel nicht um eine Abhängigkeit handelt. Schwierig ist oft die Absetzsymptomatik von einem möglichen Wiedereinsetzen des zuvor behandelten Zustands (z. B. Depression) zu unterscheiden. Mit Absetzsymptomen muss schon nach einmonatiger Behandlung gerechnet werden. Das Ausschleichen sollte sich über einen Zeitraum von ca. 2 Wochen (teilweise wird zu 4 Wochen geraten) bewegen. Insgesamt scheinen Substanzen mit kurzer Halbwertszeit größere Probleme während der Absetzphase zu bereiten (vgl. Benzodiazepine). Gelingt der Absetzversuch nicht, so kann zunächst auf ein langwirksames Präparat umgestellt werden, welches anschließend abgesetzt wird.

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Dosierung

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Die Initialdosis bei Patienten mit Depressionen und Angststörungen beträgt 75 mg und kann bei klinischer Notwendigkeit alle 2 Wochen (bei schweren Depressionen alle 5 Tage) gesteigert werden bis zum Erreichen der Maximaldosis. Patienten mit Panikstörungen erhalten in der ersten Behandlungswoche 37,5 mg, gefolgt von 75 mg ab der zweiten Woche. Die darüber hinausgehende Dosissteigerung erfolgt ebenfalls im zweiwöchigen Rhythmus. Die Retardpräparate werden einmal täglich zu einer Mahlzeit mit genügend Flüssigkeit unzerkaut eingenommen.

Patienten mit leichter bis mäßiger Leberinsuffizienz und Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz oder Dialysepflicht erhalten 50 % der normalen Dosis. Patienten mit stark eingeschränkter Leberfunktion erhalten weniger als 50 % der normalen Dosis.

Generell gilt, dass bei Beendigung der Therapie ausschleichend dosiert werden sollte, da es sonst zum Auftreten von Absetzsymptomen wie Schwindelgefühl, Empfindungsstörungen, Schlafstörungen, Erregtheit oder Angst, Übelkeit und/oder Erbrechen, Zittern und Kopfschmerzen kommen kann.

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