Bei der Behandlung des Mammakarzinoms mit einem Aromataseinhibitor ist es wichtig, dass es sich um einen hormonrezeptor-positiven Tumor handelt.
Prämenopausal werden die Östrogene besonders in den Ovarien gebildet. Nach der Menopause findet dieses überwiegend in peripheren Geweben statt. Bei einer Blockade des Aromataseenzyms bei aktiven Ovarien kommt es über einen hypophysären Feed-back Mechanismus zur (Über-)Stimulation und eventuell zur Zystenbildung der Ovarien sowie einer nicht so vollständigen Östrogensuppression, wie sie nach der Menopause erreicht werden kann (ca. 80 %). Aus diesem Grund ist die Substanz nur bei postmenopausalen Frauen mit Mammakarzinom indiziert.
Das Mammakarzinom ist mit ca. 70.000 Neuerkrankungen pro Jahr der häufigste maligne Tumor der Frau. Auf struktureller Ebene überwiegt das duktal-invasive Karzinom. Der Tumor geht also von den Milchgängen aus. Der häufigste populationsbezogene Risikofaktor ist das fortgeschrittene Alter, aber die Ursachen sind vielfältig. So gibt es bestimmte Mutationen des BRCA1- und 2 Gens, aber auch hormonelle Einflüsse können eine Ursache sein.
Da bei Entdeckung durch die Frau oft schon fortgeschrittenere Stadien vorliegen, ist beim Mammakarzinom die Früherkennung sehr wichtig. Daher sollten Frauen regelmäßig Tastuntersuchungen der Brust durchführen, oder durchführen lassen. Umgehend einen Arzt aufsuchen sollten Frauen, welche Knoten in der Brust ertasten, die Einziehungen in der Haut oder der Brustwarze haben, sowie Frauen, welche Veränderungen an der Haut feststellen. Eine genetische Untersuchung soll Frauen angeboten werden, die ein hohes familiäres Risiko aufweisen. Aktuell haben Frauen in Deutschland von 50 bis 75 Jahren alle zwei Jahre Anspruch auf ein Mammographie-Screening.
In den aktuellen Leitlinien zur Behandlung von Krebserkrankungen gewinnt die Aufklärung und Beratung durch den behandelnden Arzt zunehmend an Bedeutung. Die Leitlinie (S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms 2026) gibt strukturierte Vorschläge für ein empathisches Erstgespräch, das auf Patientenwunsch auch mit Begleitperson erfolgen kann. Nachdem alle diagnoserelevanten Voruntersuchungen (Tastuntersuchungen, bildgebende Verfahren, Biopsien), Klassifikation, Staging und ggf. genetische Tests abgeschlossen sind, sollte eine partizipative Therapieentscheidung angestrebt werden.
Die Basistherapie der lokoregional begrenzte Primärerkrankung besteht in der vollständigen Tumorresektion (R0). Vor allem beim invasiven Mammakarzinom sind die Resektionsränder prognostisch entscheidend. Eine brusterhaltende Therapie (BET) mit anschließender Bestrahlung ist einer Mastektomie bezogen auf die Überlebensraten nicht generell unterlegen. Bei ausgewählten Patientinnen mit sehr niedrigem Lokalrezidivrisiko kann nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung auf eine postoperative Bestrahlung verzichtet werden. Eine Mastektomie sollte bei inkompletter Entfernung, inflammatorischem Mamma-CA, Kontraindikation für Bestrahlung nach BET oder auf Patientenwunsch durchgeführt werden. Auch hier kann im Nachgang eine Brustwandbestrahlung angeboten werden. Plastisch rekonstruktive Eingriffe sollten im Nachgang angeboten werden.
Die systemische Therapie kann simultan oder zeitlich sequenziell angeboten werden. Bei hohem Mortalitätsrisiko kann bei geeigneten Patientinnen eine dosisdichte Therapie eingesetzt werden.
Die Auswahl der medikamentösen Therapie richtet sich insbesondere nach Tumorstadium und Rezidivrisiko sowie nach den biologischen Eigenschaften des Tumors. Von besonderer Bedeutung sind dabei der Hormonrezeptorstatus (HR), der HER2-Status und gegebenenfalls weitere molekulargenetische Veränderungen. Entsprechend können eine endokrine Therapie, Chemotherapie, HER2-gerichtete Therapie, Immuntherapie oder weitere zielgerichtete Arzneimittel zum Einsatz kommen. Je nach Tumorbiologie und Erkrankungsstadium können diese Therapien neoadjuvant oder adjuvant sowie als Kombination verschiedener Therapieformen eingesetzt werden. Die konkrete Wirkstoffauswahl, Kombination und Therapiedauer richtet sich nach der individuellen Erkrankungssituation und sollte entsprechend der jeweils aktuellen S3-Leitlinie Mammakarzinom erfolgen.
Zu Beginn der Therapie sollte eine Knochendichtemessung durchgeführt werden. Wenn im Laufe der Therapie eine Indikation für eine knochenprotektive Therapie besteht, können Denosumab oder Bisphosphonate eingesetzt werden. Vor Einleitung der Therapie sollte ein Zahnarzt aufgesucht werden.
Bei einem Rezidiv oder einer Metastasierung sollte, wenn möglich, erneut eine histologische Untersuchung einschließlich der für die Therapieentscheidung relevanten Biomarker erfolgen, da sich die Tumoreigenschaften gegenüber der Primärerkrankung verändert haben können. Die Auswahl der systemischen Therapie richtet sich insbesondere nach Hormonrezeptor- und HER2-Status, weiteren therapierelevanten molekularen Veränderungen, Lokalisation und Ausmaß der Metastasierung, vorhandenen Symptomen, Allgemeinzustand sowie Art und Wirksamkeit vorausgegangener Therapien.
Abhängig von diesen Faktoren stehen unter anderem endokrine Therapien, Chemotherapien, HER2-gerichtete Therapien, Immuncheckpoint-Inhibitoren und weitere zielgerichtete Arzneimittel sowie Antikörper-Wirkstoff-Konjugate (ADC) zur Verfügung. Aufgrund der Vielzahl der Therapieoptionen und der sich rasch weiterentwickelnden medikamentösen Behandlung richtet sich die konkrete Auswahl und Reihenfolge der Wirkstoffe nach der jeweils aktuellen S3-Leitlinie Mammakarzinom.
Metastasen treten vor allem im Gehirn, der Leber, der Lunge, der Knochen oder als Haut- und als Weichteilmetastasen auf. Je nach gegebenen Möglichkeiten können diese resiziert und/oder bestrahlt werden. Im metastasierten Zustand sollten während der Chemotherapie regelmäßige Toxizitätsuntersuchungen und alle 6-12 Wochen eine Beurteilung des Effekts der Therapie erfolgen. Eine Unterbrechung der Therapie sollte bei klinisch relevanter Progression oder inakzeptablen Toxizität erfolgen. Eine Monochemotherapie erfolgt, wenn kein hoher Remissionsdruck vorliegt. Eine Kombination mit Bevacizumab kann erwogen werden.
Während und nach der Behandlung sollte bei den Patientinnen ein standardisiertes psychoonkologisches Screening erfolgen, um herauszufinden, ob Bedarf an psychoonkologischer Betreuung besteht. Dies soll in regelmäßigen Abständen wiederholt werden. Bei der Auswahl der geeigneten Behandlung bietet die S3 Leitlinie Psychoonkologie Unterstützung.
Eine Supportivtherapie entsprechend der Empfehlungen der S3 Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen Patientinnen sollte ebenfalls erwogen werden.
Die Nachsorge sollte in regelmäßigen Abständen durchgeführt werden. Empfehlungen für die notwendigen Untersuchungen und Abstände je nach Risiko können der Leitlinie Mammakarzinom entnommen werden. Rehabilitationsmaßnahmen, Bewegungsprogramme und Physiotherapie sollten angeboten werden.
Die Maßnahmen der Palliativtherapie sollten sich an den individuellen Therapie- und Lebenszielen der Patientinnen orientieren.
Patientinnen im gebärfähigen Alter sollten über die Möglichkeit des Fertilitätserhalts und ggf. der Kryokonservierung von Eizellen informiert werden. Eine Schwangerschaft nach Beendigung der Therapie hat auch beim hormonrezeptor-positiven Mamma-CA keinen Überlebensnachteil. Die endokrine Therapie kann ggf. nach der Entbindung und ggf. Stillzeit wieder aufgenommen werden. Die Behandlung eines Mamma-CAs während der Schwangerschaft sollte sich so nah wie möglich an der üblichen Therapie orientieren. Endokrine Therapien, Checkpoint-Inhibitoren und anti-HER2-Therapien sollten aber während der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden.
Während der Therapie von älteren Patientinnen sollte ein geriatrisches Assessment durchgeführt werden, um zu ermitteln, inwiefern die Patientinnen aufgrund von Belastungen durch Vollnarkose und Chemotherapie in Kombination mit bestehenden Vorerkrankungen von einer Behandlung profitieren können. Das Alter allein ist kein Ausschlusskriterium für die Einleitung einer Therapie.
Während der gesamten Therapie sollten die Patientinnen über einen möglichen Schaden durch selbsteingeleitete komplementäre oder alternative Behandlungen aufgeklärt werden.
Es gibt digitale Gesundheitsanwendungen, die als hilfreich beurteilt werden. Diese sollten den Patientinnen angeboten und verordnet werden.
