Rifampicin ist ein bakterizid wirkendes Antibiotikum, das heute noch vorwiegend gegen extra- und intrazelluläre Stämme von Mycobacterium tuberculosis, aber auch gegen Mycobacterium leprae und zur Prophylaxe einer durch gramnegative Meningokokken bedingten Meningitis eingesetzt wird. Besonders gut wirkt es im neutralen bis alkalischen Milieu bei proliferierenden extrazellulären Keimen, etwas weniger gut im sauren Milieu bei proliferierenden intrazellulären Keimen. Gegen ruhende Mycobakterien wirkt kein Tuberkulostatikum. Jedoch wirkt Rifampicin von allen Tuberkulostatika am besten während der kurzen metabolisch aktiven Phasen von ansonsten weitgehend ruhenden Keimen.

Mycobakterien sind aerobe, unbewegliche, langsam wachsende, extra-und intrazellulär vorkommende, stäbchenförmige Bakterien. Sie haben eine sehr dicke Lipidschicht aus verzweigtkettigen Fettsäuren, den Mykolsäuren. Diese erschwert einerseits den Zugang für Antibiotika, andererseits sind sie dadurch in der Gramfärbung schlecht anfärbbar. Durch RNA-Analysen konnten sie zwar den grampositiven Bakterien zugeordnet werden, dennoch hat sich bei Mycobakterien aufgrund der Anfärbbarkeit in sauren Lösungen (Zhiehl-Neelson-Färbung) der Begriff der „säurefesten Stäbchen“ durchgesetzt.

Rifampicin hemmt die DNA-abhängige RNA-Polymerase. Damit unterbleibt die Transkription der DNA in mRNA und die Proteinbiosynthese am Ribosom kann nicht stattfinden. Resistenzen gegen Mycobacterium tuberculosis sind mit Mutationen im rpoB-Gen assoziiert, welches für die β-Untereinheit der DNA-abhängigen RNA-Polymerase codiert. Eine Mutation führt bereits zu hochresistenten Keimen mit Kreuzresistenz zu den anderen Ansamycinen Rifabutin und Rifapentin. Wegen dieser sehr leichten Resistenzentwicklung darf Rifampicin in der Tuberkulose-Behandlung nur in Kombination mit anderen Tuberkulostatika angewendet werden. Die Prävalenz dieser erworbenen Resistenz bei Mucobacterium tuberculosis, dem häufigsten Erreger der Lungentuberkulose, liegt in Deutschland nach Meldedaten des Robert-Koch-Institutes (RKI) bei etwa 2 %, so dass hierzulande üblicherweise eine Empfindlichkeit gegen Rifampicin vorgefunden wird.

Rifampicin gehört zur Gruppe der Ansamycine und ist gegenüber der natürlichen Ausgangsverbindung Rifamycin SV oral verfügbar. Die orale Bioverfügbarkeit sinkt nach nahezu vollständiger Resorption von anfangs 93 % auf etwa 68 % nach drei Wochen, was auf die Induktion eines first-pass-Effektes zurückgeht. Die maximalen Serumkonzentrationen können individuell stark schwanken und durch zahlreiche Wechselwirkungen mit anderen Arzneistoffen beeinflusst werden. Rifampicin ist gut lipidlöslich und zeigt eine gute Zell- und Gewebepenetration in Muskeln, Knochen, Liquor cerebrospinalis und Pleura-Flüssigkeit. Messbare Konzentrationen findet man auch im Sputum, Speichel, Schweiß und Tränenflüssigkeit, wodurch es bei diesen Körperflüssigkeiten zu Verfärbungen kommen kann. Der Arzneistoff überwindet die Plazentaschranke und geht auch in die Milch über. Die Metabolisierung findet in der Leber statt. Der Hauptmetabolit ist 25-Desacetyl-Rifampicin, dessen biologische Wirksamkeit nicht untersucht ist. Durch Induktion von Cytochrom-P450-Enzymen verstärkt sich die Metabolisierungsrate in der Leber unter einer längeren Therapie. Dadurch verschiebt sich das Gleichgewicht zwischen renaler und hepatobiliärer Ausscheidung noch weiter zugunsten der hepatobiliären Ausscheidung, die zwischen 70-80 % liegt. Die renale Clearance erreicht etwa ein Achtel der glomerulären Filtrationsrate (GFR). Die initiale Halbwertszeit von Rifampicin beträgt zwischen 3 und 16 Stunden und nimmt aufgrund der oben beschriebenen Enzyminduktion in den ersten Behandlungswochen ab.

Bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen nimmt die Halbwertszeit von Rifampicin zu, bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen ist dessen Elimination hingegen nicht beeinträchtigt. Durch Hämo- oder Peritoneal-Dialyse wird keine wesentliche Minderung der Plasmakonzentration erreicht.

Resistenzen gegen Mycobacterium tuberculosis sind mit Mutationen im rpoB-Gen assoziiert, welches für die β-Untereinheit der DNA-abhängigen RNA-Polymerase codiert. Eine einzelne Mutation (= Einstufen-Resistenz) führt bereits zu hochresistenten Keinem mit Kreuzresistenz zu den anderen Ansamycinen Rifabutin und Rifapentin. Wegen dieser sehr leichten Resistenzentwicklung darf Rifampicin in der Tuberkulose-Behandlung nur in Kombination mit anderen Tuberkulostatika angewendet werden.

Rifampicin ist ein starker Induktor von CYP-Enzymen. Jedoch beeinflussen u. U. auch die anderen gegebenen Arzneistoffe die Plasmaspiegel von Rifampicin. Besonders hingewiesen sei auf die gleichzeitige Gabe von häufig in der Selbstmedikation verabreichtem Paracetamol. Hier können bereits therapeutische Dosierungen lebertoxisch sein.

Zur Kontrazeption sind orale Kontrazeptiva mit einer Estrogen/Gestagen-Kombination wegen der Wechselwirkung mit Rifampicin nicht geeignet und es muss auf andere nicht-hormonelle Verhütungsmethoden ausgewichen werden.

Bei einer mehr als einjährigen Therapie mit Rifampicin muss eine Supplementierung mit Vitamin D in Betracht gezogen werden, da dessen Plasmaspiegel herabgesetzt sind. Auch bei der gleichzeitigen HIV-Therapie -viele Tuberkulose-Patienten haben auch eine HIV-Infektion- müssen wegen der CYP-Induktion von Rifampicin Dosisanpassungen nach oben durchgeführt werden, um Resistenzen gegen die HIV-Arzneistoffe zu vermeiden. Insbesondere trifft dieses auf die Proteasehemmer wie z. B. Atazanavir zu. Auch Integrasehemmer wie z. B. Rategravir und Chemokinrezeptor-5-Antagonisten wie Maraviroc müssen in den Dosierungen angepasst werden. Auf die Nicht-nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) Nevirapin und Etravirin sollte wegen fehlender klinischer Daten verzichtet werden. Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren sind in der Regel unproblematisch.

Ebenfalls wegen der starken CYP-Induktion durch Rifampicin sind orale Kontrazeptiva nicht sicher in ihrer Wirksamkeit. Unter einer Therapie mit Rifampicin soll keine Schwangerschaft begonnen werden und es wird daher empfohlen, auf nicht-hormonelle Verhütungsmethoden umzusteigen.

Unter Rifampicin kann es zu Überempfindlichkeitsreaktionen kommen. Besonders hoch ist die Gefahr eines sog. Flu-Syndroms nach einer Therapieunterbrechung (engl. flu = Grippe) oder bei Durchführung der in Deutschland nicht empfohlenen intermittierenden Therapie mit Rifampicin nach etwa 3 bis 6 Monaten. Neben grippeähnlichen Symptomen wie Kopfschmerzen, Schwäche, Fieber, Schüttelfrost, Muskel- und Gelenkschmerzen, die etwa 1 bis 2 Stunden nach der Einnahme beginnen und etwa 8 Stunden andauern, kann es auch zum Schock und Nierenversagen kommen. Daher ist der Patient auch deshalb -neben der schnellen Resistenzentwicklung- unbedingt über die Wichtigkeit der regelmäßigen Tabletten-Einnahme und über die Symptome eines möglichen Flu-Syndroms aufzuklären.

Die Therapie mit Rifampicin muss wegen möglicher gravierender Nebenwirkungen durch regelmäßige Laborkontrollen der Leber- und Nierenfunktionsparameter sowie des Blutbildes überwacht werden. Bei 5 bis 20 % der behandelten Patienten kommt es wegen der Hepatotoxizität zu Erhöhungen der Transaminasen. Bei Transaminasen unter 100 U/l kann die Therapie fortgesetzt werden. Meist kommt es auch unter Fortsetzung der Therapie wieder zu einer Normalisierung der Transaminasen. Bei Werten über 100 U/l (= 2-fach der Norm) und/oder einem 2-fachen Bilirubin-Anstieg muss bei entsprechender klinischer Symptomatik die Therapie sofort abgebrochen werden, weil es zu tödlich verlaufenden Leberdystrophien kommen kann.  Hinsichtlich der Hepatotoxizität sind besonders Patienten mit vorbestehenden Lebererkrankungen und/oder mit Alkoholabusus gefährdet.

Vor Beginn einer Therapie sollten die Patienten darauf hingewiesen werden, dass Rifampicin zu bräunlich-roten Verfärbungen von Körperflüssigkeiten, wie Tränen, Speichel, Urin und Stuhl führen kann. Weiche Kontaktlinsen können ebenso die Verfärbung der Tränenflüssigkeit annehmen.

Rifampicin wird bei der Therapie einer Tuberkulose nur in Kombination mit anderen Tuberkulostatika eingesetzt. Im Rahmen der allgemeinen Standardbehandlung der Tuberkulose wird Rifampicin in einer 8-wöchigen Initialphase mit weiteren gegen den jeweiligen Erreger wirksamen Tuberkulostatika kombiniert. In der sich daran anschließenden Kontinuitätsphase werden Isoniazid und Rifampicin für weitere 4 Monate eingesetzt. Bei anderen Therapieschemata kann sich die Dauer der Behandlung verändern.

Rifampicin sollte morgens auf nüchternen Magen etwa eine halbe Stunde vor der Mahlzeit zusammen mit den anderen Tuberkulostatika eingenommen werden. Bei ausgeprägter Magenunverträglichkeit kann der Arzneistoff auch zusammen mit einer leichten Mahlzeit gegeben werden, ohne dass die Resorption dadurch wesentlich beeinflusst wird. Erwachsene und Jugendlichen von 12 bis 18 Jahren und einem Körpergewicht > 50 kg erhalten 1 x täglich 600 mg Rifampicin. Bei einem Körpergewicht unter 50 kg sollte nach Körpergewicht mit einer Dosierung von 10 (8-12) mg/kg KG dosiert werden. Die Dosis sollte jedoch mindestens 450 mg pro Tag betragen. Säuglinge >3 Monate und Kinder bis zu 12 Jahren werden auch nach Körpergewicht therapiert. Die Dosis beträgt 15 (10-20) mg/kg KG und sollte 600 mg pro Tag nicht überschreiten. Neben der festen oralen Darreichungsform steht hierfür auch ein Sirup zur Verfügung. Für Säuglinge unter 3 Monaten kann wegen der unzureichenden Datenlage keine Dosisempfehlung gegeben werden.

Bei überstandenen hepatischen Vorerkrankungen und bei Alkoholabusus kann Rifampicin in normaler Dosierung gegeben werden. Alternativ kann auch eine einschleichende Dosierung über 3-7 Tage in Betracht gezogen werden. Die Leberfunktionsparameter wie z. B. Transaminasen (ALT, AST) und Bilirubin müssen in den ersten Monaten wöchentlich oder sogar mehrfach wöchentlich kontrolliert werden, da ein erhöhtes Risiko für Leberschädigungen besteht. Bei Lebertransaminasen über dem 3-fachen der Norm sollte eine Therapie mit nur einem bis zwei hepatotoxischen Tuberkulostatika in Betracht gezogen werden. Bei schweren Leberfunktionsstörungen ist Rifampicin kontraindiziert. Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion bedürfen keiner Dosisanpassung von Rifampicin, sofern die Leberfunktion normal ist. Das gilt auch für Dialyse-Patienten, da Rifampicin kaum dialysierbar ist. Bei Vorliegen von kombinierten Leber- und Nierenfunktionsstörungen kann Rifampicin unter engmaschiger Kontrolle der Leber- und Nierenfunktionsparameter angewendet werden.

Nach einer Therapieunterbrechung z. B. wegen einer leichten Überempfindlichkeitsreaktion darf die erneute Therapie nur einschleichend erfolgen, da schwere allergische Sofortreaktionen mit grippeähnlichen Symptomen (= Flu-Syndrom) sowie Komplikationen bis hin zum Nierenversagen und Schock auftreten können. Erwachsene erhalten nach Therapieunterbrechung am ersten Tag 75 mg, wobei die Dosis sukzessive über 3-7 Tage wieder auf 450 bis 600 mg Rifampicin gesteigert wird.

Es wird empfohlen, Arzneistoffe zur Therapie der Tuberkulose täglich einzunehmen, um eine maximale Therapiesicherheit zu gewährleisten. Bei Zweifel an einer regelmäßigen Einnahme wird zu einer überwachten Einnahme der Arzneistoffe geraten (= directly observed treatment = DOT). Eine intermittierende Gabe der Arzneistoffe ist zwar möglich, wird aber in Deutschland nicht empfohlen und sollte daher nur durchgeführt werden, wenn eine tägliche Gabe aus zwingenden Gründen nicht möglich ist. Bei einer intermittierenden Therapie werden 3 x wöchentlich 10 mg (8-12 mg) Rifampicin/kg KG gegeben. Die maximale Tagesdosis von 600 mg Rifampicin darf nicht überschritten werden.

Zur Prophylaxe einer Meningokokken-Meningitis ist eine Monotherapie mit Rifampicin möglich. Dabei nehmen Erwachsene, Jugendliche bis 18 Jahre und Kinder ab 6 Jahren bei einem Körpergewicht über 60 kg für 2 Tage 2 x täglich 600 mg Rifampicin. Säuglinge älter als 3 Monate sowie Kinder ab 6 Jahren und Jugendliche bis 18 Jahre bei einem Körpergewicht unter 60 kg werden nach Körpergewicht dosiert. Die Dosis beträgt dann 2 x täglich 10 mg/kg KG.