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          < Triamcinolonacetonid >

Triamcinolonacetonid

Schmerz und Entzündung

  

Wirkmechanismus

Glucocorticoid: Bindung an intrazelluläre Rezeptoren, die im Zellkern die Genexpression verändern; darüber z. B. vermehrte Biosynthese antiinflammatorischer Proteine

Anwendung

Hauterkrankungen

Bei z. B. isolierten Psoriasisherden, Lichen ruber planus (flache Knötchenfelchte), Lichen simplex chronicus (ekzematöse Hautveränderung), kreisrunder Haarausfall, Lupus erythematodes chronicus discoides (Autoimmunkrankheit der Haut) und Keloiden (Wulstnarben) kann eine subläsionale Unterspritzung erfolgen.

Sehnen- und Schleimbeutelentzündungen

Ursache für Sehnen- und Schleimbeutelentzündungen sind in der Regel Mikrotraumen, welche zum einen durch Dauer/Fehlbelastung oder durch Invasion von Krankheitserregern durch feine Hautläsionen auftreten können. Wie bei allen anderen Formen von Entzündungen auch, spielen viele Entzündungsmediatoren wie Prostaglandine eine tragende Rolle, sodass die Applikation von Glucocorticoiden, welche die Bildung dieser Mediatoren hemmen, in diesem Falle sinnvoll ist. Bei den hier beschriebenen Erkrankungen kann eine intrafokale Anwendung erfolgen.

Entzündliche Gelenkerkrankungen

Bei den Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises liegt kausal ein autoimmunologisches Phänomen zugrunde, welches zusätzlich einer gewissen genetischen Prädisposition bedarf. Wie bei anderen autoimmunologisch bedingten Erkrankungen auch, ist der auslösende Trigger oftmals unbekannt. Es kommt jedenfalls zu einer Aktivierung des Immunsystems, dessen Zellen in den betroffenen Gelenken oder Organen Entzündungsmediatoren (Zytokine) freisetzen und damit eine Entzündungsreaktion in Gang setzen. Dieses äußert sich in den klassischen Entzündungsanzeichen Rötung, Schwellung, Hitze, Schmerz und Funktionsbeeinträchtigung, wobei Prostaglandine und andere Gewebshormone eine tragende Rolle spielen. Bei Nichttherapie dieses Geschehens erfolgt langfristig eine Zerstörung der entsprechenden Gewebsstrukturen, was bei Erkrankungen von Gelenken eine Versteifung des entsprechenden Gelenks zur Folge hat.

Systemisch applizierte Glucocorticoide bewirken eine Eindämmung dieses Entzündungsprozesses, sind allerdings nur eine symptomatische und keine kausale Therapie. Sie bewirken zum einen eine Hemmung der Prostaglandinsynthese zum anderen eine Hemmung des Immunsystems.

Darüber hinaus kann bei chronischen Arthritiden eine Therapie mit Immunmodulatoren (DMARDs) notwendig werden.

Allergische Rhinitis

Bei schweren Verlaufsformen und Versagen einer Lokaltherapie kann die intramuskuläre Applikation einer Kristallsuspension als Depotform gewählt werden.
Eine Anwendung pro Jahr ist für gewöhnlich ausreichend.

Dosierung

Bis zu 80 mg Kristallsuspension als Einmaldosis

Patientenhinweis

Während der Behandlung sollte auf eine eiweiß- und vitaminreiche Ernährung geachtet werden.
Bei einer Langzeittherapie sollten alle 3 Monate ärztliche und augenärztliche Untersuchungen erfolgen, es sollte Kalium zugeführt und Natrium vermieden werden und es sollte eine Osteoporoseprophylaxe durchgeführt werden.
Die Kristallsuspension darf nicht i.v. appliziert werden!
Rebound-Effekte möglich. Ausschleichen!

Nebenwirkungen

  Hauterscheinungen

Es kann zu Striae (streifige Rötung der Haut), Steroidakne, Hautatrophie (Ausdünnung der Haut), verzögerter Wundheilung, perioraler Dermatitis (entzündliche Hauterscheinung um den Mund mit Rötung und Knötchenbildung) und selten zu Überempfindlichkeitsreaktionen kommen.
Eine Atrophie der Haut an der Einstichstelle ist nicht auszuschließen.

  Osteoporose, Muskelschwund

Da es bei der Langzeittherapie häufig zu einer Osteoporose kommt, sollte neben der Therapie eine Osteoporoseprophylaxe betrieben werden. Sie sollte aus Calcium, Vitamin D, körperlicher Aktivität und gegebenenfalls Osteoporosemitteln bestehen.
Die Aktivität kann auch dem durch Glucocorticoide verursachten Muskelschwund entgegenwirken.

  Störungen von Kreislauf und Gefäßen

Glucocorticoide können zu Hypertonie, Erhöhung des Atherosklerose- und Thromboserisikos und Vaskulitis (Gefäßentzündung) führen.

  Wachstumsstörungen bei Kindern

Müssen Kinder mit Glucocorticoiden behandelt werden, sollte das Wachstum regelmäßig überprüft werden.
Durch eine alternierende Therapie kann die Wahrscheinlichkeit für Wachstumsstörungen gemindert werden.

  Gefäßerkrankungen

Unter der Therapie mit Glucocorticoiden kann es zu einer Hypertonie sowie zu einer Erhöhung des Artheriosklerose- und Thromboserisikos, Vaskulitis und erhöhter Kapillarfragilität kommen.

  Glaukom, Katarakt

Durch Glucocorticoide kann ein Glaukom (Erhöhung des Augeninnendrucks) oder ein Katarakt (Grauer Star) ausgelöst werden. Zudem werden bakterielle, virale und fungale Infektionen begünstigt oder ggf. verstärkt. Aus diesem Grund sollte alle drei Monate eine augenärztliche Untersuchung stattfinden.

  Psychische Störungen

Es kann u. a. zu Depressionen, Gereiztheit, Euphorie, Appetit- und Antriebssteigerung und zu einer Manifestation einer latenten Epilepsie kommen.

  Gastrointestinale Störungen

Es kann zu Magen-Darm-Ulzera, gastrointestinalen Blutungen und Pankreatitis kommen. Magenulzera können durch die kombinierte Einnahme von NSAR und Glucocorticoiden leichter ausgelöst werden.

  Elektrolyt- und Stoffwechselstörungen

Es kann zu einer vermehrten Retention von Natrium und einer vermehrten Ausscheidung von Kalium kommen (Cave: Rhythmusstörungen).
Aus diesem Grund sollte der Kaliumspiegel überwacht und entsprechend angepasst werden. Durch eine natriumarme Diät kann Ödemen vorgebeugt werden.
Durch die langfristige Einnahme von Glucocorticoiden kann es zum sog. Cushing Syndrom kommen. Es äußert sich durch eine Fettansammlung an zentralen Bereichen des Körpers (Stammfettsucht) und ein Dünnerwerden der Extremitäten durch Muskelschwund. Zusätzlich bekommt die Haut ein teigiges Aussehen und es kommt zum Vollmondgesicht.
Außerdem kommt es zu einer verminderten Glucosetoleranz, Appetitsteigerung und Gewichtszunahme. Es kann sich ein Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie sowie eine Hypertriglyceridämie entwickeln.
Wie bei allen Glucocorticoid-Nebenwirkungen ist es auch hier so, dass es besonders leicht zu den beschriebenen Effekten kommt, wenn die Einnahme nicht der zirkadianen Rhythmik angepasst wird.

  Hormonelle Störungen

Durch die Zufuhr von Glucocorticoiden wird die Nebennierenrindenfunktion unterdrückt und es kann zu einer Atrophie der Nebennierenrinde kommen. Deshalb muss eine Langzeit-Glucocorticoid-Therapie immer ausschleichend beendet werden, damit die Nebennierenrinde ihre Tätigkeit wieder aufnehmen kann (nicht immer möglich).
Durch Glucocorticoide kommt es auch zu einer Störung der Sexualhormonsekretion. Dadurch kann es zu Amenorrhoe (Ausbleiben der Menstruation), Hirsutismus (vermehrte "männliche" Behaarung bei Frauen) und Impotenz kommen.

Kontraindikationen

Akute Virusinfektionen

Da Glucocorticoide die Immunantwort unterdrücken, dürfen sie bei Virusinfektionen wie Herpes simplex-Infektioen, Herpes zoster-Infektionen, Poliomyelitis und Varizellen-Infektionen nicht eingesetzt werden.

Schutzimpfungen

8 Wochen vor und 2 Wochen nach einer Impfung mit Lebendimpfstoffen dürfen keine oralen Glucocorticoide angewendet werden. Bei einer Impfung mit Totimpfstoffen ist dieses schon möglich, es muss nur damit gerechnet werden, dass die Immunantwort auf den Impfstoff schwächer ausfällt.

Chronisch-aktive Hepatitis

Eine HBsAG (Oberflächen-Antigen des Herpes-B-Virus)-positive chronisch-aktive Hepatitis gilt für orale Glucocorticoide als absolute Kontraindikation.

Osteoporose

Da Glucocorticoide selbst eine Osteoporose verursachen können, sollten sie bei bestehender Osteoporose nur bei entsprechendem Nutzen-Risiko-Verhältnis eingesetzt werden.

Magen-Darm-Ulzera

Durch Glucocorticoide können Magen-Darm-Ulzera verschlimmert werden. Für die Anwendung sollte deshalb eine gründliche Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.

Infektionen

Glucocorticoide wirken immunsuppressiv, wodurch sich der Organismus gegen Infektionen (z. B. durch Bakterien, Pilzen, Parasiten usw.) schlechter wehren kann. Für die Anwendung sollte deshalb eine gründliche Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.
Erfolgt eine Anwendung trotz Infektion, so muss parallel eine spezifische antiinfektive Therapie erfolgen. Besondere Vorsicht ist bei Tuberkulose in der Anamnese geboten, da es durch die Suppression des Immunsystems zu einer Reaktivierung kommen könnte. Hier müssen parallel Tuberkulostatika gegeben werden.
Glucocorticoide können auch die Anzeichen einer Infektion verdecken und so die Feststellung einer bestehenden oder sich entwickelnden Infektion erschweren.

Psychiatrische Anamnese

Da Glucocorticoide selber psychische Veränderungen verusachen können, sollte eine Anwendung in diesem Fall nur nach gründlicher Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.

Herzinsuffizienz

Glucocorticoide können zu einer Verschlechterung einer bestehenden Herzinsuffizienz führen. Für die Anwendung sollte deshalb eine gründliche Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.

Wachstumsalter

Die lokale Anwendung sollte nicht bei Kindern unter 12 Jahren erfolgen und die intramuskuläre Anwendung (systemische Wirkung) sollte nicht bei Kindern unter 16 Jahren erfolgen.
Da die Gefahr einer Wachstumshemmung besteht, erfordert die Anwendung im Wachstumsalter eine strenge Indikationsstellung.

Schwangerschaft und Stillzeit

In den ersten fünf Monaten der Schwangerschaft ist die Anwendung absolut kontraindiziert, da eine teratogene Wirkung nicht auszuschließen ist.
In der übrigen Zeit sollte die Substanz nur nach strenger Indikationsstellung appliziert werden, da keine ausreichenden Daten zur Anwendung beim Menschen vorliegen.
Für den Menschen liegen keine Hinweise auf ein teratogenes Risiko vor, doch sind interuterine Wachstumsstörungen nicht auszuschließen. Erfolgt eine Dauerbehandlung am Ende der Schwangerschaft, so ist mit einer Nebennierenrindenatrophie des Neugeborenen zu rechnen, weshalb bei diesem eine ausschleichende Substitutionstherapie erfolgen muss.  
Glucocorticoide gehen in die Muttermilch über. Obwohl dadurch keine schädigenden Effekte bei Säuglingen festgestellt wurden, sollte bei der Anwendung höherer Dosen abgestillt werden.

Wechselwirkungen

  Nichtsteroidale Antiphlogistika

Die Wahrscheinlichkeit für gastrointestinale Ulzerationen und Blutungen wird erhöht.

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  Antihypertensiva z. B. Betablocker

Glucocorticoide können einen bestehenden Bluthochdruck verstärken.

Antihypertensiva z. B. Betablocker anzeigen

  Diuretika

Durch Diuretika kommt es zu einer vermehrten Kaliumausscheidung (Ausnahme: kaliumsparende Diuretika).

Diuretika anzeigen

  ACE-Hemmer

Durch die Kombination von Glucocorticoiden mit ACE-Hemmern wird das Risiko der ACE-Hemmer für die Entstehung von Blutbildveränderungen erhöht.

ACE-Hemmer anzeigen

  Antikoagulantien

Die Wirkung von Cumarin-Derivaten kann sowohl verstärkt als auch abgeschwächt werden. Eine Dosisanpassung ist ggf. nötig.

Antikoagulantien anzeigen

  Herzglykoside

Glucocorticoide können einen Kaliummangel verursachen, durch den herzwirksame Glykoside stärker wirken.

Herzglykoside anzeigen

  Antidiabetika

Glucocorticoide greifen, wie es der Name schon andeutet, in den Glucosestoffwechsel ein. Sie fördern die Gluconeogenese, erhöhen den Glucoseumsatz und verschlechtern sowohl die Glucosetoleranz, als auch die Insulinempfindichkeit. Als Resultat steigt der Blutzuckerspiegel an.

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  Östrogene

Durch die gleichzeitige Einnahme von Östrogenen steigt die Halbwertzeit der Glucocorticoide, vermutlich durch eine Enzymhemmung.

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  Laxantia

Durch Laxantien kann der Kaliumverlust verstärkt werden.

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  CYP3A4-Induktoren

Die Cytochrom P450-Enzyme (kurz CYP) sind maßgeblich an der Biotransformation von Arzneimitteln beteiligt. CYP-Enzyme sind mischfunktionelle Monooxygenasen, d. h. sie führen ein Sauerstoffatom in das zu transformierende Molekül ein. Durch diese Reaktionen (z. B. Hydroxylierung, N- und S-Oxidation, N- und O-Desalkylierung, Desaminierung) werden die Moleküle hinsichtlich einer leichteren Eliminierbarkeit funktionalisiert. Die CYP-Enzyme weisen eine breite Substratspezifität auf und sind damit für die Biotransformation von vielen, auch strukturell unterschiedlichen Arzneistoffen von Bedeutung. Sowohl der Dünndarm als auch die Leber sind im Bezug auf die CYP-Enzyme die Schlüsselorgane, wobei letztere den höchsten CYP-Enzym-Gehalt aufweist. Häufig sind bestimmte CYP-Enzyme durch Arzneistoffe, aber auch durch Nahrungsbestandteile und Umweltgifte induzier- oder hemmbar. Von größter Bedeutung für die Metabolisierung von Arzneistoffen ist das Isoenzym 3A4.

Zur Gruppe der Arzneistoffe, die Cytochrom P450 Isoenzym 3A4 hemmen, gehören Ciclosporin, Tacrolimus, Isoniazid, Aprepitant, Cimetidin, Chloramphenicol, Azol-Antimykotika (Ketoconazol, Itraconazol, Clotrimazol), Antibiotika (Erythromycin, Clarithromycin, NICHT Azithromycin), Virostatika (Delaviridin, Indinavir, Ritronavir, Nelfinavir), Diltiazem, Verapamil, Nifedipin, Felodipin u. a. Auch einige Lebensmittel wie z. B. Grapefruitsaft oder Sternfrucht (Karambole) hemmen CYP3A4. Eine besonders starke Hemmung des Isoenzyms 3A4 können z. B. Azolantimykotika und Virustatika hervorrufen.

Zur Gruppe der Induktoren von Cytochrom P450 Isoenzym 3A4 gehören: Virostatika (Efavirenz, Nevirapin), Barbiturate (Phenobarbital), Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin, Johanniskrautextrakte, Oxcarbazepin, Rifabutin.

U. a. werden folgende Arzneistoffe über das Isoenzym 3A4 metabolisiert und daher als Substrate von CYP 3A4 bezeichnet: Benzodiazepine (Alprazolam, Diazepam), Calciumantagonisten (Nifedipin, Amlodipin), HMG-CoA-Reduktasehemmer (Simvastatin, Atorvastatin, Lovastatin; NICHT Fluvastatin und Pravastatin), Phosphodiesteradeinhibitoren (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil), Alfuzosin, Cabergolin, Ciclosporin, Indinavir, Montelukast.

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Strukturformel

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Wirkmechanismus

Glucocorticoide haben die höchste entzündungshemmende Wirksamkeit von allen Stoffen, die heute verfügbar sind.

Triamcinolonacetonid ist ein Glucocorticoid. Es bindet an cytosolische Rezeptoren, wodurch ein Hormon-Rezeptor-Komplex entsteht. Cytosolische Glucocorticoid-Rezeptoren finden sich in nahezu allen Geweben. Zwei aktivierte Glucocorticoid-Rezeptoren (GR) gelangen als Homodimer in den Zellkern. Die Wirkung wird im Wesentlichen über 2 Mechanismen vermittelt:
  • Bei der Transaktivierung beeinflusst der aktivierte Glucocorticoid-Rezeptor durch Bindung an sogenannte glucocorticoid-response-elements (GRE) in der Promotor-Region von Genen direkt als Transkriptionsfaktor die Expression von Genen wie z. B. des Phospholipase-A2-Hemmproteins Lipocortin und wirkt dadurch antiinflammatorisch.
  • Bei der Transrepression werden antiinflammatorische und immunsuppressive Effekte durch eine Hemmung von Zielgenen wie z. B. die Hemmung der Synthese von Interleukinen (IL1, IL-5 und IL-6), weiteren Zytokinen wie z. B. TNF-alpha, Enzymen wie z. B. Phospholipase A2 und Cyclooxygenase 2 sowie Leukotrienen aus Leukozyten erreicht. Diese Hemmung von Zielgenen wird -vereinfacht ausgedrückt- durch eine Hemmung der Transkriptionsfaktoren NFκB (gesprochen „en-ef-kappa-be“, NF = „nuclear factor“) und AP-1 (AP = „activating poteine“) erreicht. Der genaue Mechanismus ist viel komplexer und sei hier nur kurz angedeutet: Normalerweise aktivieren z. B. bei entzündlichen Prozessen von der Zelle aufgenommene Zytokine den Transkriptionsfaktor NFκB, der in den Zellkern wandert und dort dann die Genexpression verändert. Dadurch werden zelluläre Signalwege der Immunantwort, Zellproliferation und Zelltod beeinflusst.  Durch Glucocorticoide aktivierte Glucocorticoid-Rezeptoren führen im Zellkern allerdings zur Bildung von IκB, einem Inhibitor von NFκB. Bei Bindung von IκB an NFκB über die eigentliche Bindungsstelle der Zytokine kann NFκB nicht mehr in den Zellkern gelangen, die veränderte Genexpression unterbleibt.
  • Bei Injektion sehr hoher Dosen ist häufig auch ein weiterer, sofort eintretender nicht-genomischer Effekt über vermutlich membranständige Rezeptoren zu beobachten, der in Notfallsituationen ausgenutzt wird.

Durch die Bindung an den Glucocorticoidrezeptor können folgende Wirkungen ausgelöst werden:
  • Verstärkung der lipolytischen Wirkung der Catecholamine
  • Förderung der Gluconeogenese durch vermehrten Eiweißabbau; dadurch Erhöhung des Blutzuckerspiegels und damit vermehrte Glykogensynthese in der Leber.
  • Natriumretention und vermehrte Sekretion von Kalium (mineralocorticoide Wirkung) und Calcium
  • Hemmung der Cortisolbiosynthese durch einen negativen Rückkopplungs-Mechanismus
  • Proliferationshemmung von T-Lymphozyten (immunsuppressive Wirkung)
  • Hemmung der Fibroblastenvermehrung und der Kollagenbiosynthese (antiproliferativer Effekt)
  • Hemmung der spezifischen und unspezifischen Abwehr (antientzündliche Wirkung)
  • Verbesserte Mikrozirkulation im Schock durch verbesserte Wirkung der Catecholamine
  • Erhöhung der Thrombozytenzahl im Blut
  • Verminderung der Gonadotropinfreisetzung und damit Abnahme der Gonadenfunktion
  • Psychotrope, euphorisierende oder auch depressive Wirkung
  • Erhöhung der Erregbarkeit des Gehirns und Senkung der Krampfschwelle
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Patientenhinweis

Insbesondere hohe Dosen über längere Zeit können eine Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse bewirken. Beim plötzlichen Absetzen kann es zu einer sekundären Nebennieren-Insuffizienz kommen. Dieser Zustand kann über Monate nach der Beendigung der Therapie anhalten. Es soll ausgeschlichen werden.
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Dosierung

Die Dosierung ist abhängig von der Art und Schwere der Erkrankung und von dem individuellen Ansprechen des Patienten auf die Therapie.
Bei systemischer Anwendung sollte die Kristallsuspension intraglutäal, also in den Gesäßmuskel, appliziert werden. Auf diese Weise kann ein Gewebeschwund fast völlig vermieden werden.

Im Falle des Heufiebers, welches auf eine Lokaltherapie nicht anspricht, reicht in der Regel eine Einzeldosis pro Jahr aus. Sollte dieses nicht der Fall sein, so sollte eine Karenzzeit von 4 Wochen eingehalten werden.

Bei der lokalen Anwendung kann eine intraokulare, intraartikuläre (in die Gelenkhöhle), intrafokale (in einen Krankheitsherd) oder subläsionale Applikation erfolgen. Dabei richtet sich die Dosis nach der Größe des Gelenks oder des Entzündungsherdes. Bei Unterspritzungen von Hauterkrankungen dient eine Dosis von 1 mg/cm2 Hautfläche als Richtdosis.

Erfolgt eine längerfristige Therapie, so sollten zwischen den Applikationen 3-4 Wochen liegen.

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